1、前言ICU 的患者病情重，病情复杂，病情变化快，往往同时接受很多监测与治疗。对于一名刚刚进入 ICU 的低年资轮转住院医师，或对进入一个工作环境、理念、习惯均与之前的 ICU 差别很大的进修医师而言，如何按照 ICU 的基本工作程序和临床思路尽快进入临床工作状态，并对常用的监测技术、药物、生命支持手段有一个全面、快速的掌握，是这些医师必须所面临的现实问题。时间过得很快，当他们熟悉了这一切或刚刚有些感觉时，又该离开这个 ICU 去别的地方轮转或打道回府了！2004 年我成为北京朝阳医院 RICU 的主治医师时，除了负责日常临床工作外，还要负责相关培训与教学工作。但当我每半年就要同时管理几十名流动
2、性很强的医生时，我感觉很累，每天要花大量的时间去告诉他们如何开化验单、如何贴化验单死亡病例应该如何处置，当谈及一些具体的诊治思路与技术手段时，更要日复一日地讲而每个月都有一批新人来报到!这种情况到 2008 年 4 月在搬进新病房楼的 RICU 时问题就更突出了，因为床位由以前的 6 张增加到 16张，除了医生更多之外，还增加了一大批进修的呼吸治疗师。现在看来，这里面其实涉及到很多管理问题：从入 ICU 换衣服开始，到接诊病人，写病历，开医嘱，请会诊把病人转出 ICU，其间涉及太多的细节，光靠说是远远不够的。于是，我组织本院的几位医师与呼吸治疗师（RT）一起撰写了“北京朝阳医院 RICU 医师
3、工作手册” ，这是一本仅仅 64 页，以 64 开印刷的小册子。事实证明，这一举措大大地提高了临床效率与教学和管理水平。这本被大家戏称为 RICU“宝典 ”的小册子最初印刷了 500 本，之后又不知被复印了多少册！当然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多问题，但由于种种原因，未再修订。2013 年 4 月，我调至卫计委中日友好医院重症医学科工作。这是一个 48 张床的大型综合 ICU，尽管医院从管理的角度分为东西两区，但在教学与科研上，仍实施一体化管理、协作。与之前我工作的 ICU 相比，这里的病人更多，病种更杂，医护人员也更多，如何实现临床与教学的规范化管理，显得更为复杂，也更重要。为此，我
4、们组织全科所有的高年资医生，按照“老宝典” 的思路，撰写了这本 “中日友好医院 ICU 医生工作手册”。与“老宝典 ”相比， “新宝典”有了很大的变化：增加了很多新的内容，尤其是评分系统，有关循环与 AKI 的诊治常规，程序化镇静，院感防控，医疗安全不良事件，DNR 与临终关怀等；对之前部分陈旧的内容进行了更新；对部分错误的地方进行了修正；内容更加详实；篇幅增加了 3 倍。在撰写过程中，全科齐动员：李刚（中日 ICU 发展史），吴丽娟（营养支持治疗操作规程,院感防控），尹培刚（程序化镇静方案，DNR 与临终关怀），黄絮（ ICU 工作程序与 ICU 常见疾病诊治常规的呼吸部分，CPR，ICU
5、常用泵入药物，膀胱压测定，医疗安全不良事件），易丽（ ICU 评分系统），段军（急性肺动脉血栓栓塞症，急性左心衰，心律失常, PiCCO 股动脉置管技术,肺动脉导管置管技术 ,心脏超声等），王书鹏（呼吸治疗部分章节），李敏（呼吸治疗部分章节），宋韩明（ICU 工作程序部分章节，持续肾脏替代治疗），顾思超（ICU 医嘱、检查及病历系统，重度颅脑损伤诊治常规），冯莹莹（免疫力低下病人怀疑肺部感染诱发呼吸衰竭初始诊治常规，Sepsis and Septic Shock 早期液体复苏及 BUNDLE，失血性休克诊疗常规，中心静脉置管技术等），李涛（ICU 常用抗感染药物，急性重症胰腺炎诊治常规）。由于
6、专业水平有限，书中一定有很多错误、遗漏之处，盼请各位同行批评指正。我们希望每年能在新春来临之际，根据大家的反馈意见与学科进展，对“宝典” 进行更新，作为新春礼物送给各位同行，为大家新年的工作带来一点新的气象。如是，便是对我们最大的鼓励与褒奖。詹庆元2014 年 1 月 4 日第一章 中日 ICU 发展史1984 年我院建院开放时，在病房主楼（A 栋）4 层西侧（A4 西）专门设立了 ICU 病区。当时该病区设有ICU 床位 12 张，其中开放式床位 4 张，8 张为单间，另外有 5 张单间 CCU 床位，病区总计 17 张床位。1990年之前该病区的床位使用及分布并未按原计划全归 ICU 和
7、CCU。1990 年起在规划中的 12 张床中开辟了 7 张床属 ICU，另外 5 张床供肾内科透析病人用，余 5 张床归 CCU。当时 ICU 有了 1 名医师尹培刚，担任 ICU 的日间医疗工作，并由手麻科主任贾乃光兼任主任，与转入 ICU 病人的专科医师共管；病区的护士配备也不够，许峰技师此期间调入 ICU，护士长是王兰茹。年收治病人几十人次，是一种开放式管理模式，为我院 ICU 的初始状态。自 1992 年起有了较大的变化，ICU 床位也扩至 12 张，另外 5 张仍属 CCU。ICU 医生陆续有了吴丽娟、周顺利、赵擎宇、李刚、徐宏玲、朱谦、吴昆、黄勇等，王一冰为副主任主持工作，仍有贾
8、乃光兼任主任；护士也有所增加，王兰茹仍任护士长。已基本改为封闭式管理模式。年收治病人增至 200-300 人次。1995 年起，闫丽娥担任 ICU 护士长。1996 年，ICU 主任由原心外科主任医师李广仁担任，手麻科不再兼管，1999 年陈德生医生调入 ICU。年收治病人达 300-400 人次。2001 年，尹培刚出任副主任主持工作，医护人员也有了新的变化，年收治病人仍在 300-400 人次，学科规范化有了进一步的发展。2001 年下半年尹副主任出国学习半年，期间李刚副主任医师代理科内工作。该同志 2002 年调任急诊科副主任兼管急诊 ICU（EICU）及观察病房。这期间又有呼吸治疗师专
9、业毕业生张哲及内科毕业生宫晓谦加入 ICU 医师团队。以上 10 年期间，我院 ICU 从小到大，已具一定规模，为以后的发展奠定了较好的基础，救治了不少危重病人，特别是经历了长城 6 饭店塌方事件伤员救治，台湾蒋孝慈先生及日本索尼公司总裁等 VIP 重症病人的成功救治，扩大了我院 ICU 的影响。2003 年 4 月 SARS 肆虐我国，当时 ICU 的尹培刚副主任、张哲医生及外康病区的 4 名护士不顾个人安危，勇于奉献，在工作中不幸感染 SARS 病毒，来我院就诊的 SARS 病人也越来越多，形势严峻。国家高度重视，我院也积极行动起来，组建了突发公共卫生事件应急队伍，开辟了急诊观察病房（24
10、 张床）为收治 SARS 患者的病区，并任命李刚为该病区主任，带领数名医生和原病区护士开展了抗击 SARS 工作。随着 SARS 病人的增多及重症病例的出现和增加，李刚主任又转任专门收治重症 SARS 病人的 EICU 工作（与当时手麻科副主任李成辉定期轮换负责），后又随国务院非典防控督察组去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定为专门收治重症 SARS 病人的定点医院之一（另一家医院为北京市宣武医院），李刚再次接任了 EICU 的SARS 病区工作。之后的 5 月 8 日我院对医院进行了大幅改建，在主楼开辟了 7 个 SARS 病区。在医院领导及时任副院长许树强直接指挥下，李刚
11、主任与急诊 SARS 病区团队及主楼病区的同事们一起，把急诊的 SARS 病人全部安全转移到了主楼相关病区，之后又和第一任重症 SARS 病区（即当时的 A4 西 ICU 病区）的心外科主任刘鹏、手麻科副主任李成辉交替负责那里的工作。在抗击 SARS 工作的最后阶段，又与呼吸科林江涛主任共同负责了主楼 1 层东侧（ A1 东）病区的 1 位重症 SARS 病人，直至我院抗 SARS 工作结束。历时 4 月余，5次在重症 SARS 病区工作，6 次隔离休整。SARS 后就又投入到我院首先恢复的急诊科工作中去，直至 11 月被调入 ICU 任主任。2004 年我院圆满结束了抗击重症 SARS 定点
12、医院的工作，受到了国家及北京市政府的高度评价。医院经过大规模改造面貌一新。ICU 病房也经过重新装修，恢复了正常医疗工作，但床位数减至 10 张，医生减员明显，护士也因支援别科工作致 ICU 人员明显不足。医院领导高度重视 ICU 的复诊工作，由时任医务处长的林鹏同志及护理部领导调集了部分其他科的医护人员支援 ICU 的工作，使其得以正常运转。ICU 也积极行动了起来，在之后的医院新领导班子的大力支持下克服人员的不足，整章建制，使 ICU 的工作更加规范化，医疗质量和水平也有了新的提高。在科主任带领下，由吴丽娟与周顺利医生定期轮流负责病房的日常医疗工作，此后的 2004 年及 2005 年又陆
13、续招进了易丽、黄絮、段军医生等年轻骨干力量。此时护士长为左选琴，副护士长为申艳玲，带领几位护理组长负责护理工作。科主任还向医院提出了旨在多收病人的 ICU“零收入”政策及多学科联合查房的建议，得到了医院的认可，并曾在一段时间内得到了实施。年收治病人逐渐增至 500-600 人次，成功救治了一些VIP 病人，工作得到了院内及业内同行的肯定。2006 年及 2007 年又招进了毕业新生王书鹏、李敏，护理队伍也进一步扩大，工作更加规范化。尹培刚副主任又重返工作岗位，协助主任工作。此期间医院步入快速发展阶段，门急诊及住院病人大幅增加，医教研工作快速进步，还给科室下达了目标责任书，并开始接受上级部门的各
14、种评审。ICU 紧跟医院快速发展的步伐，进一步完善和健全了各项规章制度、诊疗常规，并成立了核心小组、科委会及质控、院感防控、医疗护理安全等若干小组，工作分工进一步细化，使 ICU 的工作有了长足的进步，收治病人经常饱和，因床位有限，经常有些重症病人收不进 ICU 的情况发生，我们就派出科住院总甚至上级医师乃至主任去帮助各专科处理那里的病人。教学更加规范化，科研项目及论文数量逐年增多。特别值得一提的是 2008 年，ICU 在当年的抗震救灾及北京奥运医疗保障工作中表现突出。先后派出了两批次医护人员去地震灾区支援那里的医疗工作，还成功救治了一位重症残奥运动员病人。在后来的 2009 年的甲流防控工
15、作中，成功救治了数名重症甲流患者。以上工作均受到了医院或卫生部的表彰。2009 年卫生部委托中国医院管理协会及重症医学会在北京地区开展了重症医学科准入评审，我院 ICU 在医院的大力支持下，顺利通过答辩，并成为了首批为数不多的准入的重症医学科之一，更加受到了医院的重视与支持。之前科主任李刚已兼任中国病生理学会重症医学分会全国委员、北京重症医学会委员、北医重症医学系副主任委员，中华综合临床医学杂志编委，还兼任了当年成立的中国医师协会重症医师分会首批全国委员，及随后 2010 年成立的北京重症医学质控中心的首批委员，及 2011 年新出版的中华麻醉大查房杂志编委。随着医院把诊治疑难危急重症疾病作为
16、我院的办院方向之一的确立，和医院的快速发展及综合实力的不断提升，也是争创国家级优质医疗机构的要求，院领导十分重视我院重症医学科的发展，不断扩展重症医学科床位，在 2012 年使 ICU 床位扩展到了 18 张（现 A4 东病区，另有 RICU8 张，KICU4 张，共计 30 张），今年又开辟了 30 张（A4 西）。并将重症医学科分布为东病区及西病区两个部分，共计 48 张床，东病区主要收治内科病人（MICU ），西病区主要收治外科病人（SICU），迎来了我院重症医学科发展的崭新阶段。人力资源方面2010 年及 2011 年招收进了宋韩明、李涛、顾思超 3 位毕业生及医师。医院体谅和支持重症
17、医学科的工作，为科主任配置了 1 名科秘书潘君，同时还有正在及开始在各科轮转的两批共 11 名毕业生；护士队伍也有了大幅增加。今年 4 月又有北京朝阳医院 RICU 的詹庆元主任医师、博士生导师调来我科，他还兼任中国病理生理学会重症医学分会常委、副秘书长，北京重症医学会委员。我科现共有医师 24 名、护士 110 名，按重症医学科建设指南的人力资源配置，还在计划招收医护人员；设备也有了新的增加，一些关键诊疗设备也在申报购入。现重症医学科主任李刚，副主任詹庆元、尹培刚、吴丽娟。西病区主任李刚、副主任尹培刚，主治医师陈德生、段军，住院医师王书鹏、宋韩明、李涛、吴小静；东病区副主任詹庆元（主持工作）
18、、吴丽娟，主治医师黄絮、易丽，住院医师顾思超、冯莹莹。西病区副护士长王建（主持工作），东病区护士长申艳玲（自 2009 年升为原ICU 护士长）；西病区护理骨干有黄虹、张晓丽、翟立、王静、刘宝、保晶、胡潇等；东病区护理骨干有杨静、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、郑金花、左文青等。重症医学科自去年扩床以来收治病人 760 余人次，预计今年将超过 1000 人次，医疗护理质量不断提升，医疗护理安全也得到了保障，科室建设更加规范，制度齐全，诊疗护理常规正在原有的基础上修改完善，使其更具先进性及可操作性。学科建设有了新的更大的进步，现已获得 2 项国家级继教项目，还正在申报 2 项省部级继教项目。科
19、研方面论文数逐年增多，现已获得 1 项省部级科研课题，2 项省部级课题及 2 项国家级课题也正在申报中。我院的重症医学科历经 20 多年发展至今天的规模和影响，是在医院的正确领导支持下，在各职能处室及兄弟专科的信任帮助下取得的，也是历届 ICU 人辛勤工作、不懈努力的结果。现在的重症医学科大团队团结、工作努力、学习科研氛围浓厚，正在以饱满的热情迎接医院等级评审及在不久的将来争创卫生部重点专科。第二章 ICU 工作程序ICU 布局及床位分布中日友好医院 ICU 为综合 ICU。目前分为东西病区，东病区床位 18 张，以收治内科危重症病人为主，西病区开放 30 张，以收治外科危重症病人为主。总床位
20、 48 张。进入 ICU 时的注意事项1. 为保持 ICU 清洁，预防院内感染，进入监护室前须在更衣处穿上统一拖鞋。2. 进入病房应戴口罩，口罩应每日更换。每检查一个病人前、后均应正规洗手，以避免交叉感染。3. 对于需要隔离的病人，除需戴口罩外，还需穿隔离衣后方可进入病房。4. 应使用各病床独立配备的听诊器，不得使用自己的听诊器。5. 为避免手机辐射干扰医疗仪器正常工作，请您切勿于监护室内接打手机。6. 注意保持查房室和休息室的整洁。在 ICU 轮转或进修的人员，可与护士长联系，领取衣柜钥匙。休息室内物品摆放整齐，鞋子请放在衣柜内；离开 ICU 时应及时清理自己的物品，并归还衣柜钥匙。检查患者
21、的注意事项检查患者前请穿好白大衣，ICU 专用鞋，戴好口罩，洗手/手消毒。注意保护患者隐私，检查完毕再次手消毒/ 洗手。ICU 的人员编制及组织管理1. ICU 日常工作由主任医师/副主任医师，主治医师和住院医师三级负责。2. 主任医师：负责主任医师查房，查房时间为东病区每周一周五上午，西病区为周一上午主任查房，周二、周四上午主任医师查房，3. 主治医师：东区主治医师每天参加查房，西区主治医师周三、周五上午查房。在主任医师指导下具体负责ICU 的日常临床、科研和教学工作,负责 24 小时住院医师的教学与管理，同时负责与护士长协调护理工作。4. 住院总医师：负责其他科室的会诊工作及病人的分配。两
22、名住院总隔日值 24 小时班。5. 住院医师：在主治医师指导下负责具体病人的日常诊疗工作。6. 值班：东西病区每天各有一名住院/进修医师值夜班，院总 1 名，二线 12 名。夜班前一天为白班。白班及夜班值班医师禁止无故离开病区。白班职责： 白班医师除负责自己的病人外也负责病区上下班医师的病人； 收治新病人； 参加查房，认真记录上级医师查房意见； 书写病程记录，病情变化随时记录； 与夜班医生详细交班，并在白班查房时与夜班医生配合汇报病情。夜班职责： 参加白夜班交接，查看病人； 书写病程记录，病情变化随时记录； 熟悉患者病情变化，次日查房时汇报病情。接收及转出病人的程序 (一)ICU 的收治标准1
23、. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU 的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复者；2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU 严密的监护和随时有效的治疗可能减少死亡风险者；3. 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过 ICU 的严密监护和治疗可能恢复到原来状态者；4. 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆疾病和不能从 ICU 的监护治疗中获得益处者，一般不属于 ICU 的收治范围。接收及转出病人的程序新收病人程序1. 与转出科室医师交接班后，完成询问病史、查体、阅片、做心电图等，在上级医师指导下，录入电脑医嘱，尽快将医嘱单交给主管护士执行。注意：病人
24、接入病房后，在问诊、查体过程中，让患者家属暂离开病房，以免影响医疗工作的正常进行，向家属询问病情时也应让家属离开病房。2. 了解病情后，向患者家属交待病情，签署病危/重通知单、各项知情同意书、自费协议书等；如果患者具有民事行为能力，需签署委托书，由被委托人签署“病危通知” 及各种知情同意书；如果患者不具有民事行为能力，由其直系亲属代签，并需注明与患者关系。3. 完成病历书写。收治新病人或转入病人需完成项目列表：（1） 8 小时内完成：首次病程记录/转入记录（2） 24 小时内完成：入院记录/转入记录（3） 如有抢救，则抢救后 6 小时内完成抢救记录（4） 签署授权委托书（清醒病人签署）（5）
25、病危 /病重通知书（6） 根据需要签署以下知情同意书： 自费药品知情同意书 气管插管及机械通气知情同意书 气管切开知情同意书 纤维支气管镜检查及治疗知情同意书 深静脉穿刺知情同意书 PICCO 知情同意书 Swan-Ganz 导管知情同意书 CRRT 知情同意书 胸腔穿刺或闭式引流知情同意书 腹腔穿刺知情同意书 骨髓穿刺/ 活检知情同意书 腰椎穿刺知情同意书 胃镜/肠镜检查/治疗知情同意书 高值耗材（单价超过 500 元的一次性医疗器械，如容量监测导管、抗感染中心静脉导管等）三联单 主管医师认为需要签署的其他知情同意书接收及转出病人的程序ICU 的转出标准1. 原发病得到控制，脱离机械通气及血
26、管活性药物（或使用小剂量血管活性药物，如多巴胺小于5g/kg/min），生命体征平稳，呼吸循环状况恢复至正常水平或此次发病前水平，不需要加强监护者；2. 家属放弃治疗或自动出院者。接收及转出病人的程序转出病人程序1. 上级医师查房指示患者可转普通病房后，有首诊科室的患者由住院总医师联系首诊科室，无首诊科室者由上级医师查房决定转入科室并联系，联系失败者由医务处帮助协调。2. 确定转入科室及转科时间后，与患者家属联系，向家属谈转普通病房事宜，包括目前病情、转出相关情况等。3. 通知主管护士、主班护士拟转科一事，以便护士做好相应准备工作。4. 整理病历资料，完成以下项目： 转出记录 填写 APACH
27、E 评分 仔细清点和整理病历资料 当班医生须随同病人转至病房，并与病房主管医生当面交接班 患者自带的病历资料及影像资料交还患者接收及转出病人的程序死亡病人处理程序1. 死前明确是否进行积极抢救，放弃者须签署放弃治疗知情同意书。2. 死后即刻完成如下内容：（1） 行床旁心电图，明确死亡时间，要求心电图时间、病程记录/抢救记录时间、死亡医嘱时间、特护记录时间、体温单时间和首页的出院时间一致。（2） 协助护士进行尸体处理，拔除各种导管，保持尸体相对美观整洁。（3） 补录抢救及死亡医嘱，要求各种药物和治疗的时间与实际时间一致。（4） 与患者家属签尸检同意书，家属同意或不同意均需签字，拒绝签字者需在病程
28、中特殊说明并备案，必要时留取录音或录像证据。（5） 视情况简单慰问家属，填写尸体牌（2 份）和尸体处置单（1 份），通知太平间，整理完毕后跟随尸体车到病房门口，向死者及家属鞠躬 15，目送尸体进入电梯。3. 死后 1 周内完成如下内容：（1） 死前抢救者，死亡 6 小时内完成抢救记录。（2） 死亡 24 小时内完成死亡记录和诊断证明书，住院 24 小时内死亡者，入院 24 小时内完成入院死亡记录。（3） 与家属约时间，让家属带患者的身份证和户口本到病房，填写死亡证明五联单，不得漏项错项，签字并盖章，确认不欠费后带领家属到住院处盖章，将后三联交给家属。（4） 死亡 1 周内进行死亡讨论，主管医师
29、书写死亡讨论记录。（5） 死亡 1 周内完成全部病历，送交病案室；如患者于月底死亡，则病历须在当月送交病案室，供其完成月度数据统计，若此时距离患者死亡尚不足 1 周，还未进行死亡讨论，可于病案室登记完成后借回，继续完成病历书写。上级医师查房及交接班程序上级医师查房程序1. 每日 8am 由 ICU 主任医师或主治医师进行晨查房。2. 为避免交叉感染，晨查房时只允许交接班大夫及上级医师进入床旁，其他人员请于病房外等候。3. 交班大夫在晨查房前应整理好患者病历资料（包括影像资料等），查房时向上级医师汇报前一日患者病情总结，从主诉、症状、体征、24 小时仪器监测情况、重要实验室检查、目前主要治疗及治
30、疗反应等方面汇报病情的动态变化，并提出对下一步诊疗的建议。若为新收入病人，则需要汇报病例。4. 主管医师当天完成查房记录，签字并请查房医师签字确认。上级医师查房及交接班程序交接班程序 1. 早交班：夜班一线于 8am 之前完成交班记录并签字，夜班二线确认并签字；8am 交班，二线医师简要汇报夜班新收病人的情况及原有病人的病情变化。2. 晚交班：白班一线于 8am 之前完成交班记录并签字，白班二线确认并签字；4pm 交班，各主管医师向夜班一、二线医师交代所有病人详细介绍患者目前病情的主要特点、仪器监测情况、出入量、主要治疗、上级医师查房意见等，接班医生除复习患者病历、护理记录单、影像学资料外，还
31、须对患者进行仔细的问诊和体格检查，特别注意接班后仔细检查核对医嘱，必要时进行增减修改。抢救注意事项 1. 患者需要行气管插管时应及时与麻醉科联系，插管全程必须有二线在场。2. 患者进行抢救时病房中只留下上级医师及相关医护人员进行抢救，其他人员无事不得入内，以免干扰抢救。3. 抢救结束后 6 小时以内补记抢救记录，抢救记录需说明病情、抢救的主要经过和措施，抢救的结果、主要参与人员和家属的意愿，其中叙述抢救过程时，需要精确到分钟。4. 及时补录抢救医嘱，注意时间与实际使用时间一致。5. 及时与家属沟通、交代病情，完成各种签字；保持现场庄严肃穆，严禁嬉笑打闹或谈论与抢救无关的话题。其他注意事项 1.
32、 家属须穿鞋套和探视服进入病房，原则上不得进入其他病人房间和治疗室，探视之外的时间应在等候区等候。2. 标本由专人送出病房，放在专门的容器内运输。3. 注意节约各种医疗用品，避免浪费，不可将医疗用纸作它用。4. 勿用病房工作电话接打私人电话。5. 当班医生准时到岗，严禁脱岗、漏班，值班时原则上不允许离岗去听课。6. 配合护士进行各种治疗及护理工作。7. 严格区分医用垃圾和生活垃圾。医用垃圾（包括废弃的治疗用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黄色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋，用后将盖子盖好。8. 休息室空间有限，注意及时清理。每日晨交班前将夜班用过的被单、被套收拾整齐。第三章 ICU 医嘱、检
33、查及病历系统与医嘱有关的注意事项1. 医嘱系统主要指本院 HIS 工作系统，主要为开立长期医嘱及临时医嘱，包括临床用药、输血医嘱、各种化验、检查，原则上所有临床工作应体现在 HIS 系统中。2. 对于转入及新入病人，当班医师应及时通知上级医师或值班医师，在相关医师指导下开立医嘱。3. 除抢救及紧急处理外，护士不执行口头医嘱，抢救时的口头医嘱由医生口述、护士复述确认后方可执行，抢救后须将口头医嘱及时补录入电脑医嘱上，并保证补录医嘱时间与用药时间相附。4. 北京市基本医疗保险病人，应注意各类药品适应症，若为超出适应症用药，请务必将医保内用药选项去除，同时与家属签订自费药品知情同意书。5. 长期医嘱
34、：包括药物、治疗、病情、膳食、护理常规、描述医嘱（不收费部分）:5.1 长期用药：包括所有长期口服药物、静脉输注药物，包括：具体药物剂量、输注方式（点滴、泵入等）、用药频度，中药及胰岛素应为嘱托长嘱。附：QD：9am Q12h：9am9pm Q8h：9am5pm1am Q6h: 9am3pm9pm3am5.2 若目前开立长期医嘱时间在用药频度之后，应临时开立一次。如：每日一次用药若开立时间大于9am，应临时开立一次，保证今日用药，否则默认明日开始用药。5.3 治疗：常用的包括输液泵、营养泵、微量泵、测血糖、呼吸机、监测、引流，除引流频度为 QD 外，其他治疗频度均为 1 小时 x24 小时持续
35、。6. 临时医嘱：包括所有的临时用药及治疗、补录医嘱、各种辅助检查，以及出院、转科、输血医嘱等。7. 输血医嘱：包括开立输血申请单、取血单及输血相关用药，输血前应与输血科联系（5488）。8. 转科医嘱应在接到主班护士通知后开立，同时停止全部长期医嘱，并打印停止时间。9. 死亡病人录入临床死亡时间必须与宣布临床死亡时间一致，所用抢救药品应按实际抢救时间录入，同类药品若非同时使用，不得一次录入。ICU 检查项目（血气、指尖血糖）1. 目前本科室可自行检查项目为血气+ 乳酸+离子及指尖血糖。2. 指尖血糖监测频度可根据患者病情调整，常用频度为 4-6 小时一次，调整胰岛素后应常规 1-2 小时后复
36、查。化验、预约检查及会诊注意事项1. 每日常规送检时间为上午 8 时至下午 16 时，其余时间均送急诊化验室。2. 相关病原学培养标本应尽量下午 16 时前留取及送检。3. 本院 T-SPOT 为周一、周三送检。4. 床旁胸片、B 超检查，均应向相关科室提交申请单，若需急查应与相关科室电话沟通。5. 需外出行 CT 等检查的病人，应提前与检查科室预约时间，并提前告知家属，签订转运风险知情同意书，征得家属同意后，应准备必要抢救药品及转运设备（转运呼吸机、钢瓶、氧气袋、指尖血氧饱和度检测仪、吸痰管、抢救药品等），由主管医师及护士共同陪同下前往检查。具体流程见下图6. 部分病人需请专科协助诊治，应尽
37、可能完善专科检查，并于病例系统中提交会诊申请。应严格掌握会诊指征，若紧急会诊应立即电话联系相关科室，告知会诊医师目前情况（普通会诊：48 小时以内，紧急会诊：30 分钟以内）；会诊完成后应将会诊意见向上级医师汇报，并参考会诊意见完善检查或调整治疗。送外院化验流程（PCP、GM、病毒、毒物等）ICU 病历书写具体要求1. 除非特殊说明，所有病人至少每天记一次病程，病情重大变化或治疗重要更改需随时记录。2. 杜绝误写或不认真情况，如“经口气管插管” 写成“井口气管插管”；昏迷病人写“ 查体合作，腹部无压痛”等。3. 急诊病人和外科急诊术后入 ICU，要求手术外科相关医师书写大病历及首程。入院诊断要
38、全，主要诊断要明确。首程病例特点部分严禁复制大病历。鉴别诊断 2-4 个，应紧紧围绕患者的主要问题进行鉴别。4. 有创操作（包括气管插管、中心静脉置管、PICCO 股动脉置管、气管切开术、胸穿、腹穿等）必须签署知情同意书，上级医生签名。病人或家属签名并签署时间（如为家属签名，则清醒病人需首先签署授权书，签名家属与被授权家属应为同一人）。操作后及时单独记录相关操作病程，包括操作时间、名称、过程、病人反应、术后注意事项及是否向患者说明。尤其注意病程中写明“操作者：某某住院医师/主治医生”并操作医师签名。5. 输血前查术前检查，输血知情同意书，签名要求同“4”。输血记录完整，最后注明输血护士某某。6. 转入、转出、上级医生查房记录勿全部复制粘贴！转入/入院、转出记录诊疗计划/转出注意事项要明确，有针对性。尽量不要书写“完善相关检查、抗炎补液、请示上级医师”等。7. 转入当天需要书写上级医师查房记录。新入（入院或转入）病人家属需签署病重/病危通知书并粘贴于病历中。8. 查房记录书写顺序：病人前一天的病情变化以系统为线索，按神经系统、呼吸、循环、消化、代谢、感染相关的顺序汇报并书写病程，查房意见体现 ICU 特色，如神经系统：昏迷病人应有 GCS 评分；呼吸系统：呼吸机的设置变化，VAP 的防治；循环系统：前负荷、心肌收缩力、后负荷评价，组织灌注的指标分
