1、经皮旋转扩张气管切开术在脑系科危重症的应用王铭 1 张金玲 1 刘钢 1（1.天津市环湖医院耳鼻咽喉头颈外科，天津 300060）摘要 目的：探讨经皮旋转扩张气管切开术在脑系科危重症患者抢救中的临床应用效果。方法：回顾我院 537 例行经皮旋转扩张气管切开术的脑系科危重患者，对其手术时间、术中出血量、术后并发症及伤口愈合等情况进行分析。结果：537 例患者中成功完成 483 例，均在 10 分钟内完成，术后出现伤口出血 11 例、皮下气肿 7 例、伤口均愈合良好。结论：经皮旋转扩张气管切开术在脑系科危重患者具有良好的应用效果，具有操作简单、创伤小、易于愈合、临床并发症少等特点。关键词：经皮旋转
2、扩张气管切开术；脑系科危重症Clinical application of percutaneous dilational tracheostomy(PDT) to critical patients in neurology department WANG Ming1 ZHANG Jin-ling1 LIU Gang1 1. department of ear-nose-throat, Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300060, ChinaAbstract Objective: To explore the clinical application val
3、ue of percutaneous dilational tracheostomy(PDT) in critical patients of neurology department. Methods: 537 patients of neurology department were underwent PDT. The characteristic of their cases, for example, operation time, bleeding volume, occurrence of complications and wound healing were analyzed
4、. Results: 483 patients were successfully underwent PDT during 10 minutes. 10 cases had wound bleeding with a small quantity, 7 cases had subcutaneous emphysema, wound healing of all cases were fine. Conclusion: PDT has advantages such as simple operation, small wound, facility to healing, lower occ
5、urrence rate of complications，and has good application value in critical patients of neurology department.气管切开术是耳鼻喉科建立人工气道的常用手术方式之一。我院为脑系科专科医院，重型颅脑损伤、脑血管意外患者多伴有呼吸功能障碍，有时甚至成为致死原因。为改善通气功能，预防和控制肺部感染，经常需耳鼻喉科医师行床旁气管切开术 。临床中需要接受气管切开的患者，往往并发症多，病情复杂，呼吸情况差，其承受常规气管切开术的风险较高。传统的气管切开术，损伤大，出血多，对病人体位要求高，手术时间较长,术中长
6、时间缺氧，患者耐受性差,并发症多(大出血、气胸、气道狭窄、心跳呼吸骤停等),手术危险性相对较高。为此Sheldon1等 1950年提出经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)，经过 50多年的改进和发展，这种气管切开技术，具有操作简便、时间短、出血少、患者耐受性好等优点,国内外已广泛应用。2001 年，德国 Rusch公司推出了一种新的 PDT技术，即经皮旋转扩张气管切开术（PercuTwist） 。我科从 2008年 5月以来至今已实施了 537例经皮旋转扩张气管切开术，并进行了改良。该手术创伤小、并发症少、操作简单，值得临床推广
7、应用。1 资料与方法1.1 一般资料537例有气管切开适应证的脑系科危重患者全部采用经皮旋转扩张气管切开术（PercuTwist） ，男 297例, 女 240例, 年龄 1478 岁, 平均 46.8岁。脑外伤 244例，脑出血 210例，脑膜瘤 27例，脑干梗死合并肺感染 37例，脑炎 14例，肺癌脑转移 3例，其中合并佝偻病 2例，多发性硬化症 2例，二次或多次气管切开手术史者 7例，14-18 岁少年儿童 16例，颈椎损伤或歪斜畸形 9例1.2 材料手术器械采用山东百多安医疗器械公司生产的 PercuTwist气管切开组套。该组套主要包括旋转扩张器，穿刺套管针，J 形导丝，引导器，11
8、 号尖刀，和内径 7 mm或 8 mm的气管套管1.3手术方法：1. 患者取仰卧位肩背部垫一薄枕，将患者头向后仰使气管向前突出。充分暴露穿刺点。常规消毒铺巾后，2利多卡因 24ml皮肤及皮下组织局部浸润麻醉。如有气管插管时，吸尽口咽部分泌物后将气囊放气，将气管插管拔出至距门齿 15-17 cm 。2. 持穿刺针沿颈前中线于气管第 1、2 或 3、4 环间垂直穿刺进入气管前壁，此时有明显落空感，用空针回抽可见气体。固定住套管并拔出穿刺针，将J形导丝经套管导人气管腔内，去除套管。3. 经穿刺点做颈前 1cm左右的皮肤横切口。将旋转扩张器放人生理盐水中，然后将导丝插入其前端。在导丝的引导下，顺时针旋
9、转，逐步扩张颈前组织和气管前壁。当扩张器最宽处进入气管腔后，再旋进时阻力减少，此时将旋转扩张器逆时针旋出。4. 将插入器在生理盐水中浸泡，先插入气管套管中，再沿导丝将气管套管导入气管腔内，固定住套管并拔出插入器和导丝。吸痰后接呼吸机，拔除气管插管。2 结果537例患者中，成功完成 483例，均在 10分钟内完成，气管套管顺利插入气管内，吸痰顺利，气道通畅，吸氧后血氧饱和度提高，而其他 54例失败病例均是在我们接触使用这种新术式初期，尚未能熟练掌握其技巧或盲目扩大其适应症所出现的，后及时改为传统术式来完成。这其中，因严重肥胖或甲状腺肥大导致穿刺困难 14例，因气管过度硬化，软化，歪斜，瘢痕等原因
10、导致气管套管插入困难 28例，因高血压、皮下血管畸形、凝血障碍或误伤甲状腺导致术中大量出血需扩大开放伤口止血 12例。483 例成功病例中，术后 1-3天出现皮下气肿7例，未予特殊处理，均在 2-5d内自行吸收，伤口出血 11例，出血量均50ml，用速即纱 1片+凡士林油纱 1-2条填塞即可止血。随访 380例 3-9个月均无不良反应，更换气管套管顺利，144 例最终成功拔管，伤口 2-7d内愈合良好，瘢痕明显小于传统手术。3.讨论3.1适应证和禁忌证 53.1.1适应证 各种原因的喉源性呼吸困难(如喉头水肿、喉部炎症、声门及声门下异物)需极短时间内恢复气道，而又不适宜气管插管；呼吸道内分泌物
11、、血液或呕吐物影响呼吸可能引起窒息者；颅脑损伤后，出现神经源性肺水肿者；颅脑损伤后昏迷时间长，短时间内不能清醒，吞咽、咳嗽反射减弱或消失，或合并肺部感染者；有中枢性呼吸困难，需呼吸机辅助呼吸者 颈椎损伤，不能垫肩和头后仰； 开放式气管切开后 48 h内意外脱管，需快速经原切口置导丝后置管；患传染性较强的病原菌感染、呼吸道传染病的气管切开；有美观要求。3.2.2禁忌证 有颈部解剖异常或不清楚，如颈前区肿瘤、颈前软组织较厚、气管偏斜、严重肥胖伴颈短及颈部严重皮下气肿等情况，气管位置不能确定； 既往有气管切开史； 手术区域局部皮肤感染； 儿童由于气管细软，易损伤气管及周围组织； 无条件或无能力实施经
12、口气管插管、纤维支气管镜监视、环甲膜切开及床边开放式气管切开术。另外，对气管偏斜、颈短、老年气管软骨钙化者应慎用，气管软化、骨化以及甲状腺峡部较大，不稳定的颈椎骨折、难以纠正的凝血障碍等，都是该手术的相对禁忌证。3.2 优点与不足3.2.1 优点PercuTwist手术对体位要求相对较低，时间较短，拔管后遗留瘢痕较小 2。从出血、皮下气肿、气胸(纵隔气肿)、感染等常见并发症发生率来看，PercuTwist较传统气管切开手术有不可比拟的优点。术中仅需切开皮肤，通过螺旋扩张器旋转扩张气管前的软组织和气管前壁，无需逐层切开分离暴露组织，均为钝性分离，对周围组织基本没有损伤，组织破坏较少，故出血极少。
13、在螺旋旋转扩张的同时既持续压迫创面周围组织，又对皮肤至气管前壁间各层组织相互挤压，产生独有的压迫止血作用，因此出血少，即使有少量出血，也都能在置人螺旋扩张器后止住，而且取出张器后仍然无出血 3。PercuTwist技术的旋转扩张器具有亲水性润滑涂层，浸水活化后可以减少与组织的磨擦，也是损伤较小的原因之一。螺旋扩张过程对创口各层组织相互挤压无分离，扩张器直径与气切套管吻合良好，气切套管置入后与瘘道组织贴附紧密，死腔减少，因此皮下气肿、气胸(纵隔气肿)极少发生，而且因为痰液不能侵袭到组织间，切口感染发生率低，更不易发生局部蜂窝组织炎。3.2.2不足：此种手术切口小为其优势 4，但因为不是在直视下进
14、行，微创术野限制导致的操作有盲区，一定程度上要依赖术者的手感，其操作有一定的盲目性，可能造成严重的并发症。术后一旦伤口出血，则止血困难，同时皮下气肿难以排出，而对于因严重呼吸衰竭不能耐受偏长时间的纤维支气管镜气道内操作，或气管狭窄纤维支气管镜无法通过的患者，无法在支气管镜辅助下进行手术。手术医师应具有传统气管切开手术经验，熟练掌握颈部局部解剖，避免损伤重要组织，在严密监护下进行，只要注意手法及技巧，无支气管镜辅助进行手术也是相对安全的。手术中气管穿刺定位和气管扩张是手术的关键步骤。定位准确才能穿刺时手感明确，保证穿刺方向安全正确，造瘘充分，放置套管快速，顺畅。但遇到肥胖的或甲状腺肥大的患者可能
15、穿刺困难。放置套管最为关键，但因为套管头端与气管瘘口口径形状，不一定完全一致，加上气管前壁过软或硬化，可能需要多次尝试才能插入。而此时伤口的出血随着患者呼吸不断被吸入到气管瘘口内往往引起剧烈呛咳，刺激血压升高，伤口的出血就会更多，恶性循环。严重时会导致血氧饱和度急剧下降而出现生命危险。而且反复多次插入气切套管导致患者剧烈呛咳往往造成术后皮下气肿。所以能否快速顺利放置气切套管成为经皮旋转气管切开术成败的决定因素。也是大多数刚接触这种新技术的医务人员感到最为棘手，最难掌握的一环。3.3 经验与体会一定沿中线穿刺，确认已进入气管(注射器回抽可见大量气体,但患者有时气管内分泌物较多不一定有气泡可有痰液
16、或血液)后往气管中注入少许麻药以减轻导丝刺激，再进行下一步操作。皮肤切口可稍大些，如果切口过小，旋进时皮肤随之一起转动，增加了操作时的阻力，可能造成术者过度用力。 旋入扩张器时，尖端指向足尖。这样可使扩张器走行于气管腔中，使容纳旋转扩张器的空间延长，而不是直接朝向气管后壁。同时，一定固定好导丝的位置，使其一直处于气管腔内，并不时检验导丝是否能自由抽动，如已抵住气管后壁，则导丝将不能抽动。避免导丝受压弯折继而对后壁产生损伤。在旋入同时间断轻轻向外提拉扩张器，而不要一味下压，可以降低后壁损伤发生率，当觉阻力较大时，可逆时针稍旋出一些，再顺时针旋入，切不可使用蛮力。扩张器应充分扩张气管前壁，否则扩张
17、口过小不利于气管套管植入。 置入气切套管时同样需注意不可使用暴力，以免发生损伤。如置人气切套管困难，应该考虑到以下方面因素：插入气管前间隙，需调整方向和深度；气管前壁扩张不够，需充分扩张，气管塌陷或严重偏斜，需行常规气管切开术。 要求术者动作快捷、轻柔，尽量缩短扩张到气管套管置入的时间，但不应盲目追求快速扩张，过分压缩手术时间。气管后壁损伤与术者手法不当有直接关系。如果手法粗暴，即便有气管镜辅助，也会出现气管后壁损伤。气管后壁损伤及软骨环骨折是最为严重的并发症。术中若可疑穿孔，需采用食管 x线造影或纤维气管镜检查以明确诊断，给予相应治疗。为了改进这种手术技术，降低手术难度及减少并发症，我们做了
18、大胆尝试，进行了改良，取得了良好效果。通过研究与实践，我们将传统气管切开手术、普通 PDT与 PercuTwist综合到一起，充分发挥各自的优势，提高了成功率。改良后的经皮旋转气管切开术手术步骤为：1.常规垫肩消毒麻醉后,先于颈前正中气管 2-3环（环状软骨下约 1.5cm）处直接做 0.8-1cm大小纵行深切口，切开皮肤连同皮下组织，脂肪层。因为是采取延颈前血管分布走行的纵行切口即传统手术切口，出血较少。而且一旦手术失败，立即改为传统手术更为方便。2.再以弯止血钳延切口纵行钝性分离皮下组织至大约甲状腺的深度，对于气管软骨环触摸不清或肥胖的患者，充分分离气管前软组织及筋膜，使手指尖触及气管，确
19、保定位准确再行穿刺，此为采取普通 PDT的先切皮后穿刺的顺序，因气管前组织变薄，穿刺手感明确，减小了定位困难。穿刺时可不必强求在气管软骨环上或环间。经分离气管前组织，仍无把握准确定位或经过多次气管穿刺失败的患者应及时改为传统手术。若操作中穿刺点位置较高，扩张器扩张气管前组织时可能误伤甲状腺，特别是甲状腺肿大者。可通过降低穿刺点来避免。3.扩张器造瘘时，可以反复回旋提拉并轻轻摇摆扩张器，再向深处、足尖方向旋转，如此反复 2-3次，以使造瘘充分，瘘道顺滑。因先切皮后穿刺，切口创缘整齐，旋挤止血效果更好。4.放置气切套管，切忌急躁，使用暴力，欲速则不达，这样不仅插不进去，加重患者呛咳，还会误伤气管后
20、壁。我们的经验是，插管时可顺时针旋入气管，而不要直接插入（使套管尾端先冲向术者对侧，再向下向术者同侧旋转，同时向深处、足尖方向，根据气管深浅走形插入） 。此时还可采取普通 PDT的方法，用止血钳或专用的气管扩张钳扩大瘘口，同时使瘘口边缘圆滑，使插入套管时，气管前壁较软的瘘口边缘不致塌陷，气管硬化的瘘口边缘不致抵住套管边缘。这样会减少误入气管前间隙的机会，这时再顺时针插入套管，一次成功率会明显提高。要特别注意对于服用华法林等药物，血小板减少或功能低下致凝血机制异常的病人，术中、术后大出血危险性明显增加。应在术前尽可能予以纠正，术中严密止血。手术过程中如出现少量的出血，可行简单的压迫止血即可，但如
21、不慎损伤较大的血管或甲状腺下动静脉，则需要切开止血，一旦发生无法控制的出血，或术中出现异乎寻常的高阻力时，应该放弃此术式而采用传统气管切开手术。手术医师必须具有传统气管切开手术的经验，操作时床旁应准备气管切开包，一旦出现严重并发症或操作失败，可立即采用传统手术进行补救 6。4.结论气管切开术是一种创伤性急救技术，快捷安全地实施气管切开一直是临床寻求的目标。神经科危重症患者导致死亡率最高的并发症即低氧血症，因而对此类病人主张一旦出现呼吸障碍，应尽早气管切开，目的是改善通气功能，预防和控制肺部感染。常见原因有：（1）因严重颅脑损伤、高血压脑出血及脑梗死等原因出现意识不清者，及后颅窝或上颈段术后、持
22、续性癫痫及高位截瘫致呼吸肌麻痹者，常会出现自主神经功能紊乱，胃肠蠕动减弱，舌根后坠，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呕吐物易误吸入气管内，导致吸入性肺炎。(2）部分患者为降低颅内压而多次重复使用脱水药物，使痰液黏稠不易咳出，滞留于肺及支气管内，造成呼吸道阻塞，影响肺通气，易导致肺部感染 7。（3）重型颅脑创伤患者呼吸障碍造成的低氧血症、高碳酸血症和酸碱平衡紊乱，初期仅有血管扩张、充血及功能性障碍，晚期有水肿、出血、脑细胞变性、坏死等严重病理改变，进一步加重脑水肿和脑组织的继发损害 8，对此类患者早期行气管切开术，可改善外伤患者的低氧血症。 9（4）由于呼吸中枢功能障碍而需行长时间呼吸机辅助呼吸。（5
23、）因麻醉气管插管时间过长而导致呼吸管护理困难、排痰不畅者，亦需要及时行气管切开手术。患者由于病情危重，手术耐受性差，对部分本来已经十分危重的患者，气管切开时的出血和缺氧可显著加重病情。肥胖患者可能并发有呼吸循环系统疾病、鼾症等疾病，且可能有不同程度心功能不全、呼吸功能紊乱、意识障碍，对缺氧耐受差，手术体位不能摆到位，无法做到后伸仰头位，传统的气管切开需较大的皮肤切口，逐层分离暴露气管前壁，在颈部短的肥胖患者或甲状腺肥大的患者操作尤其困难，当遇到动、静脉出血需结扎止血或当甲状腺峡部过大需要切断缝扎时，手术时间更加延长。术中手术的牵拉刺激 10和不能迅速建立通畅的气道可能导致患者出现呼吸、心跳骤停
24、，出血、肺尖损伤，术后切口渗血、气胸、皮下气肿，甚至急性肺水肿，危及患者生命。传统的开放性气管切开术创伤大、操作时间长、并发症相对较多 11、手术后护理工作量大。通过比较，我们发现经皮旋转气管切开术，具有明显的优越性，无论从方法上还是从器械上都将气管切开技术大大简化，创伤小，出血少，并发症发生率较低，手术操作简便 12，手术时间显著缩短。综上所述，我们认为 PercuTwist虽然尚不能完全取代传统手术，但只要严格把握适应症和禁忌症，熟练掌握手法及技巧，经皮旋转气管切开术是一种安全、有效 13的快速建立长久人工气道方法，符合现代微创手术的发展方向，值得临床推广使用。参考文献1Sheldon C
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