1、1关于“221”触电伤害一般事故调查处理结果公布2017 年 2 月 21 日，由南京第一建筑工程集团有限公司总承包的高淳开发区新天地包装公司基站工程高淳区开发区秀山路与桃园路交接处站点，发生一起电击死亡事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 162 万元。 事故发生后，区安监局及时向区政府及市安监局进行了报告，区主要领导批示，要求查明情况，依法处理。依据生产安全事故报告和调查处理条例，经区人民政府委托，安监局、检察院、监察局、公安分局、总工会立即成立了“221”事故调查组。按照“ 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“ 四不放 过”的原则，事故调查组经过对事故现场勘查，对相关人员询问调
2、查，查阅安全生产工作相关资料、合同等，查明了事故发生的经过和原因，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见以及防范措施的建议，现将调查处理结果予以公布：一、事故发生的原因和事故性质(一) 事故发生的原因1、直接原因施工现场泵车泵臂触碰 400 伏线路导致车体带电，作业人员陈某右手触碰带电的混凝土泵车出料管，电流贯穿右手拇指、食指至右脚底，电流作用致使陈某电击死亡。 2、间接原因（1）施工总承包单位安全生产管理责任落实不到位。南京第一建筑工程集团有限公司作为施工总承包单位对建设施工现场安全负总责。未教育和督促从业人员严格落实本单位2制定的安全操作规程，与材料供应商南京市金越新型建材有限公司虽然签订
3、了建设工程预拌混凝土供应合同，但在组织南京市金越新型建材有限公司进行泵送混凝土施工作业过程中，对各自的安全生产管理职责约定不明确，对进入施工现场辅助施工的泵车操作人员管理不到位，安全生产管理责任制度未有效落实。 （2）混凝土供应单位安全操作规程不健全。混凝土供应单位南京市金越新型建材有限公司，未制定泵送混凝土控制措施、作业方案、安全操作规程，未向从业人员详细说明危险因素、作业安全要求和应急措施。未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未对泵车作业现场安全隐患进行有效排查，在未确认现场作业条件是否符合安全作业要求的情况下，临近高低压输电线路实施混凝土泵送危险作业。（3）相关安全负责人员履职不到位。施
4、工单位南京第一建筑工程集团有限公司项目经理管某督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。施工单位南京第一建筑工程集团有限公司高淳片区工程管理员李某未检查施工现场安全生产状况，未排查生产安全事故隐患，对施工现场缺乏有效的安全管理，履行安全管理职责不到位。施工单位南京第一建筑工程集团有限公司现场管理人员林某未及时对施工现场安全隐患进行排查，教育和督促施工人员严格落实本单位制定的安全操作规程不到位。混凝土供应单位南京市金越新型建材有限公司泵车队长顾某在泵车进场前对施工现场进行了安全勘查，发现施工点上方有输电线路的安全问题，没有立即处理，也没有及时报告本单位3有关负责人
5、。混凝土供应单位南京市金越新型建材有限公司泵车操作员杨某，明知在临近高低压输电线路实施混凝土泵送作业，存在不安全因素，没有立即向本单位负责人报告，在没有得到及时处理的情况下继续作业，导致泵臂碰触 400 伏输电线路。 监理单位中邮通建设咨询有限公司监理孔某发现事故隐患后，没有下达监理通知单，有效制止相关人员进行混凝土泵送的不安全作业，监理职责落实不到位。（4）施工作业人员安全防护不到位。辅工陈某在施工现场不符合安全作业的条件中，盲目施工，导致触电死亡。（二）事故性质综上原因分析，调查组认为这起事故是在生产过程中因安全管理制度落实不到位而发生的一般生产安全责任事故。（三）事故暴露出各有关方面的主
6、要问题1、南京第一建筑工程集团有限公司作为施工总承包单位，对零星点状工程的安全生产工作重视程度不够，企业安全生产主体责任落实不到位，缺乏必要的安全生产管理措施，生产安全隐患排查治理制度流于形式，对施工现场缺乏统一监管。2、混凝土供应单位南京市金越新型建材有限公司对生产经营活动的延伸环节安全隐患排查不彻底，安全管理制度不健全，对从业人员的安全教育力度不够。二、事故责任的认定以及对责任人的处理意见（一）对负有责任单位的处理。1、南京第一建筑工程集团有限公司为施工总承包单位，依据南京市安全生产条例第三十四条第一款“建设工程施工现场安全由建筑施工单位负总责；实行施工总承包的，由总承包单位4负责”，南京
7、第一建筑工程集团有限公司对建设施工现场安全负总责。施工作业前与材料供应商南京市金越新型建材有限公司签订了建设工程预拌混凝土供应合同，但对各自的安全生产方面的责任约定不明确，在组织施工作业过程中，安全生产管理责任制度落实不到位，未教育和督促从业人员严格落实本本单位制定的安全操作规程。依据南京市安全生产条例第三十三条第二项规定：“生产经营单 位 发包生产经营项目、出租场所的，应当履行下列安全生产职责：（二）签订安全责任协议、明确各自安全生产责任”，依据 中华人民共和国安全生 产法第十九条第一款规定“生 产经营单位的安全生 产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容”、第四十一条第一
8、款规定：“ 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”，施工总承包单位南京第一建筑工程集团有限公司对事故的发生负有责任，区安全生产监督管理部门根据相关法律、法规的规定对其进行处理。2、混凝土供应单位南京市金越新型建材有限公司，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未对泵车作业现场安全隐患进行有效排查，在未确认现场作业条件是否符合安全作业要求的情况下，临近高低压输电线路实施混凝土泵送危险作业前，未制定控制措施、作业方案、操作规程，未向作业人员详细说明危险因素、作业安全要求和应急措施。根据南京市安全生产条例第三十二条“生 产经营单 位进行危险场所动 火作业、高
9、处作业、有限空间作业、临近高压输电线路作业及爆破、吊装、挖掘、建筑物和构筑物拆除、大型检修、装卸等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度，并履行下列职责”第一项“ 确 认现场作业条件符合安全作业要求” 以及第四 项“ 进行危害风险评 估，制定控制措施、作业5方案、安全操作规程和应急救援预案，向从业人员详细说明危险因素、作业安全要求和应急措施”。南京市金越新型建材有限公司对事故的发生负有责任，区安全生产监督管理部门根据相关法律、法规的规定对其进行处理。（二）对相关人员的处理。1、南京第一建筑工程集团有限公司事发工程站点项目经理管某未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现和消除生产安全事故隐
10、患，区安监局根据相关规定进行处理。2、施工单位南京第一建筑工程集团有限公司高淳片区工程管理员李某未检查施工现场安全生产状况，未排查生产安全事故隐患，对施工现场缺乏有效的安全管理，履行安全管理职责不到位。区安监局根据相关规定进行处理。3、南京第一建筑工程集团有限公司现场管理人员林某未及时对施工现场安全隐患进行排查，教育和督促施工人员严格落实本单位制定的安全操作规程不到位。区安监局根据相关规定进行严肃处理。4、南京市金越新型建材有限公司泵车队长顾某在泵车进场前对施工现场进行了安全勘查，发现施工点上方有输电线路安全问题，没有立即处理，也没有及时报告本单位有关负责人，致安全问题没有得到及时处理。区安监
11、局根据相关规定进行严肃处理。5、南京市金越新型建材有限公司泵车操作员杨某违章作业，明知在临近高低压输电线路实施混凝土泵送作业，存在不安全因素，没有立即向本单位负责人报告，在没有得到及时处理的情况下继续作业，导致泵臂碰触 400 伏输电线路。区安监局根据相关规定进行严肃处理。66、监理单位中邮通建设咨询有限公司监理孔某发现事故隐患后，没有下达监理通知单，有效制止相关人员进行混凝土泵送不安全作业，监理职责落实不到位。区安监局根据相关规定进行严肃处理。7、辅工陈某作为南京第一建筑工程集团有限公司临时聘用人员，在施工现场不符合安全作业的条件中，盲目施工，导致触电死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，对其免于责任追究。
