陕西咸阳异地居住人员基本情况登记表.DOC

陕西省咸阳市异地居住人员基本情况登记表姓 名 性 别 年 龄身份证号 社保卡号联 系 人 联系电话安置地 居住时间居住地址填表说明：1、本表一式二份，一份留存本人，一份报送参保所属社区。2、异地居住人员原则上应在所在地开展异地就医直接结算医院住院治疗，未在异地就医直接结算医院住院治疗的，其医疗费用回参保所属地医疗保险经办机构报销。参保居民须持就诊医院医保科出具为当地医疗保险定点医疗机构及医院等级的证明（如就医医疗机构已在异地就医平台登记不需提供）、有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细汇总单（加盖医院公章）、诊断证明、医疗保险卡（社会保障卡）、身份证（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件）。3、本表一个年度（自然年度）变更一次，如无变动，不再填写。4、每年 12 月 1 日12 月 31 日申报、变更下年度异地居住人员基本情况登记表。咸阳市医疗保险基金管理中心