1、危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书项目名称 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 名称地址 邮政编码电子邮箱 经济类型联系电话 传真电话法定代表人 安全生产负责人申请单位申请单位意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日名称地址 邮政编码电子邮箱 经济类型联系电话 传真电话主要负责人 安全生产负责人建设项目所在单位建设单位意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日单位名称 联系电话通讯地址 邮政编码资质等级 资质证书编号承担主要任务建设项目设计单位法定代表人 项目负责人项目类型建设地址总投资 万元 安全投资 万元建设项目安全条件审查意见书文号申请文件、材料清单（在
2、“”中用“”勾选 ）：建设项目安全设施设计审查申请书及文件；设计单位的设计资质证明文件（复制件） ；建设项目安全设施设计专篇。安全条件审查时提出的对策、措施、建议的落实情况：安全条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况：安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：安全设计情况（是否执行标准 AQ/T 3033，特别是设计过程中危险与可操作性分析实施情况等）：仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况：危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四
3、号字文本，但“负责人签字 ”必须由负责人本人用钢笔、签字笔 签署姓名。二、本申请书“ 申请单位”是指危险化学品建设项目安全监督管理办法（国家安全监管总局令第 45 号）规定的建设单位， “建设项目所在单位”是指 “申请单位 ”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中， “项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“ 申请单位” 栏，填写申请单位“ 企业法人 营业执 照” 或者“营业执照”、 “企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“ 申请单位”和“ 建设项目所在单位” 栏目中的“名称”和“ 地址”，分 别填写申 请单位和建设项目所在单位“企业法人营业
4、执照” 或者“营业执照”、 “企业名称预先核准通知 书”上的企业名称和企业住所。未设 立分支机构的申请单位，仅填写“ 申请单位”栏的内容。五、本申请书“ 申请单位”和“ 建设项目所在单位” 栏中的“经济类型” 栏，依照国家统计局、国家工商总局关于划分企 业登记注册类型的规定（国统字201186 号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“ 建设项目设计单位”栏中“ 单位名称” 和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照” 上的企业 名称和住所； “资质等级”和“资质证书编 号” ，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“ 资质证书” 上的级别和编号。七、
5、本申请书建设项目设计单位“承担主要任务” 栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。八、本申请书“ 项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：（一）新建危险化学品生产项目；（二）新建危险化学品储存项目；（三）改建危险化学品生产项目；（四）改建危险化学品储存项目；（五）扩建危险化学品生产项目；（六）扩建危险化学品储存项目；（七）新建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（八）改建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（九）扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（十）危险化学品长输管道新建项目；（十一）危险化学品长输管道改建项目；（十二）危险化学品长输管道扩建项目。九、本申请书“ 建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。十、本申请书“ 总投资”和“ 安全投资”栏，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资 金额和安全设施投资 金额。十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。
