1、 急性弛缓性麻痹病例随访表1. 编 号a. 病例编号 T1A 2. 基本情况a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B c. 出生日期 年 月 日 T2D /d. 病人详细住址 9. 麻痹 60 天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否 T10A b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级 T10B c. 随访日期 年 月 日 T10C/d. 随访人姓名 e. 病例死亡 1. 是 2. 否 T10E f. 病例失访 1. 是 2. 否 T10N1 g. 是否残留麻痹, 1. 是 2. 否 T10G 麻痹部位:h. 左上肢: 0. 不能运动 1. 轻微运动2. 能
2、水平运动 3. 能垂直运动4. 能抵抗外力运动 5. 正常运动 T10G1 i. 右上肢 0.1.2.3.4.5(与 9h 左上肢编码相同) T10G2 j. 左下肢 0.1.2.3.4.5(与 9h 左上肢编码相同) T10G3 k. 右下肢 0.1.2.3.4.5(与 9h 左上肢编码相同) T10G4 l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道 T10N2 部位(请注明)： m. 如有大小便失禁,持续时间 天 T10N3 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10H o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10N4 P. 肌肉萎缩 1.有 2. 无
3、 9. 不能判断 T10N5 部位（请注明） q. 深部腱反射异常 1.是 2.否 9. 不能判断 T10N6 如果异常跟腱膝 肱二头肌1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详T10N7 T10N8 T10N9 r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3. 不需协助,但跛行 4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K s. 检查医师 1.疾控人员 2.儿科医师 3.神经科医师4. 其他 (请注明) T10L t. 病例出院诊断 1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3
4、.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它（请注明） 6.不详 T10N u. 随访表送达省 CDC 时间 年 月 日 T10M 急性弛缓性麻痹病例随访表填表说明随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1、编号，2、基本情况”和本表的“9”两部分组成，即本表是个案表的第 9 部分。在完成病例调查后，填写个案表，随访表则保留在县级疾病预防控制中心，在进行 60 天随访时填写本表，并于 75 天内寄送到省级 CDC 后，由计划免疫科的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的调查表。1、2、两项的填写方法同个案调查表对应项目，其内容要保持一致。9. 麻痹 60 天后随访a、 是否进行病例随访：如
5、进行随访圈划“1” ；否则圈划“2” 。b、 随访单位：选择填写；如果有几个随访单位，则填写最高一级单位。c、 随访日期：同前。d、 随访人姓名：填写主要随访人姓名。e、 病例死亡：随访发现病例死亡圈划“1” ；否则圈划“2” 。f、 病例失访：随访发现病例失访圈划“1” ；否则圈划“2” 。g、 是否残留麻痹：随访发现病例有残留麻痹圈划“1” ；否则圈划“2” 。麻痹部位：（要经过神经学检查后确定残留麻痹的部位，并与最初的麻痹部位进行比较）h-k、记录四肢残留麻痹情况，并对肢体肌力进行判断，圈划出数码选项。同个案表“3g-j”。l、 肢体感觉障碍：有肢体感觉障碍圈划“1” ；否则圈划“2”
6、；请注明部位。a、 如有大小便失禁，持续时间：以天计算。b、 巴彬斯基氏反射：阳性记录为“有” ，阴性记录为“无” ，无法判断记录“9” 。c、 踝阵挛：阳性记录为“有” ，阴性记录为“无” ， 无法判断记录“9” 。d、 肌肉萎缩：有肌肉萎缩圈划“1” ；否则圈划“2” ，无法判断记录“9” 。并记录萎缩的部位。e、 深部腱反射异常:阳性记录为“有” ，阴性记录为“无” ，无法判断记录“9” 。如果异常：确定跟腱、膝或肱二头肌三处反射异常情况，并将检查结果填入调查表。f、 行走能力：按照所列出的六种行走情况的判断标准，根据检查结果，选择合适的选项填写。不能行走是指：会行走，但因生病而不能行走；未到行走年龄，不能判断：是指不到行走年龄，不会走路，因此不能判断行走情况。g、 检查医师：按调查随访表列出的选项填写。t、 病例出院诊断：填写最高级别医院诊断结果。u、 随访表送达省 CDC 时间：此项由省级 CDC 在收到随访表后填写。 （监测工作要求随访表要在麻痹出现后 75 天内送达省级 CDC。各地要尽快组织 60 天后的随访工作，并及时寄出随访表。 ）
