1、漂浮导管评估先心病合并重度肺动脉高压的价值【摘要】目的 研究漂浮导管用于先天性心脏病合并重度肺动脉高压的意义及价值。方法 通过右侧锁骨下静脉或颈内静脉插入漂浮导管，动态监测评估右心系统血流动力学，急性肺血管反应试验，计算双向分流量，以此制定治疗方案。结果 漂浮导管检查双向分流的患者 85 例，漂浮导管保留时间 413 天（平均 7.5 天） ，平均肺动脉收缩压（mSPAP）/平均肱动脉收缩压 (mSBP)为1.220.35，平均肺动脉平均压(mPAP)/ 平均肱动脉平均压(mBP) 为1.070.11，肺血管总阻力为 17.64.3 Wood 单位，急性肺血管反应试验阳性67 例；艾森曼格氏综
2、合症为 14 例（14/85） ，采用内科保守治疗；接受外科治疗71 例（71/85） ，术后动脉血氧饱和度均较术前显著提高 9.2%3.3%（p0.05） 。结论 漂浮导管能准确反应右心系统血流动力学，评估肺动脉高压的程度和性质，为临床对先天性心脏病合并重度肺动脉高压治疗方案制定提供了可靠的、客观的理论依据。【关键词】先天性心脏病；肺动脉高压；右心导管检查；手术指针Floating catheter evaluates hemodynamics of congenital heart disease with severe pulmonary hypertensionObjective To
3、 monitor and evaluate hemodynamics of congenital heart disease(CHD) with severe pulmonary hypertension(PH) by means of floating catheter. Methords Through the right subclavian vein or jugular vein, floating catheter is inserted into pulmonary artery and monitor hemodynamics of right heart. Hemodynam
4、ics and acute pulmonary vasoreactivity testing are used to guide treatment of the patients with CHD. Results There were 85 cases with bidirectional shunt and severe PH. There were floating catheter retention of 4 to 13 days (average 7.5 days). Mean systolic pulmonary artery pressure(PAP) / mean syst
5、olic body artery blood pressure (BP) and mPAP / mBP were equal to 1.22 0.35 and 1.070.11 respectively. The patients presented total pulmonary vascular resistance of 17.64.3 Wood units. Acute pulmonary vasoreactivity testing was positive in 67 cases. 14 cases with Eisenmengers syndrome underwent medi
6、cal treatment. 71 cases underwent surgical treatment. With compared to preoperative arterial oxygen saturation, postoperative arterial oxygen saturation significantly increased by 9.2% 3.3% (p 0.05). Conclusion Floating catheter can show accurately pulmonary hypertension and hemodynamics. Acute vaso
7、reactivity testing and bidirectional shunt can be important to guide treatment of patients with CHD with severe PH. Key words Congenital heart disease; pulmonary hypertension; right heart catheterization; surgical indications先天性心脏病合并肺动脉高压发展到艾森曼格氏综合症时已失去手术机会，这一点国内外学者已达成共识，迄今，右心导管检查仍是评估肺动脉高压程度与性质的“金标准
8、” 。作者研究了带有球囊的漂浮导管动态监测肺动脉压和急性肺血管反应试验，为指导临床治疗提供了可靠的理论依据，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 2007 年 6 月2011 年 6 月，心脏彩超提示双向分流的先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者 85 人纳入研究对象，男 38 例，女 46 例，年龄5 岁48 岁， （平均 26.8 岁）体重 7 kg62 kg（平均 46.4kg） ，单纯室间隔缺损42 例,房间隔缺损 11 例，室间隔缺损合并动脉导管未闭 9 例，动脉导管未闭 7例,室间隔缺损合并房间隔缺损 5 例，其它 11 例。1.2 漂浮导管检查1.2.1 漂浮导管检查时机 对
9、无口唇、甲床发绀，彩超提示右向左分流为主的双向分流患者直接行漂浮导管检查；对有口唇、甲床发绀，彩超提示右向左分流为主的双向分流患者经吸氧、口服西地那非 36 月后行以上检查，检查前 2天停血管活性药物；测量数据和急性肺血管反应试验在插管后次日进行。1.2.2 手术方法 对年龄小或不合作患者采用丙泊酚全麻，年龄较大合作好的患者采用 1%利多卡因局麻；术前给与镇静止疼药物，将漂浮导管置入经右侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉穿刺置入的鞘管内，在压力监测下推送导管。当导管尖端到达右心房时（距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点约 1015cm，球囊充气 0.51.5ml，然后在严密的心电和压力的监测下，根据心脏各腔
10、室、大动脉压力波形判断漂浮导管位置（图一） ，平稳推送导管，通过三尖瓣、右心室，进入肺动脉，将导管、鞘管妥善固定，常规行胸部正位 X 片再次确定位置。术中应密切观察心脏及生命体征变化，吸氧，以防因缺氧、疼痛、紧张等诱发肺动脉高压危象。图一 心脏各房室及大动脉压力波形注：a 波为心房收缩波，c 波为三尖瓣关闭反射波，v 波心房充盈波，X 凹为为右心房舒张波，y 凹为二尖瓣开放波 1.2.3 监测指标 肺动脉压力管接监护仪动态监测并记录肺动脉压力曲线，次日测右房压（right atrial pressure，RAP ） 、右心室压（right ventricular pressure，RVP） 、
11、肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP） 、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PWP） 、心排出量（cardiac output，CO ） 、混合静脉血气、肺动脉血气、肱动脉压、肱动脉血气、急性肺血管反应试验 1，计算静息未给予任何治疗条件下体血管总阻力、肺血管总阻力、肺/体循环血流量、左向右分流量、右向左分流量。1.2.4 肺动脉高压评估 重度肺动脉高压标准 2：肺动脉平均压50 mmHg，急性肺血管反应试验阳性标准：欧洲心脏病学会 ( ESC)和美国胸科医师学会(ACCP)发表的PH 诊治指南所提出的肺动脉平
12、均压下降值10 mmHg ，肺动脉平均压绝对值下降至40 mmHg，且心输出量保持不变或增加 3。1.2.5 治疗方案 对先天性心脏病合并重度肺动脉高压的84例患者，行漂浮导管检查后，全面评估左心系统、右心系统血流动力学改变，以能保护右心功能和减轻右心负荷为目标确立以下治疗方案：艾森曼格氏综合症：急性肺血管反应试验:阴性，右向左分流为主，药物敏感试验后内科保守治疗，定期复查；肺/体循环血流量比值1.5，外科治疗；急性肺血管反应试验阳性，外科手术；急性肺血管反应试验阴性，但双向分流量均超过10%CO ，外科治疗；急性肺血管反应试验阴性，1.0肺/体循环血流量比值 1.5，左向右分流量20%CO，
13、外科治疗；急性肺血管反应试验阴性，肺 /体循环血流量比值0.9，左向右分流量30%CO，外科治疗；婴幼儿手术指针适当放宽。2 结果接受漂浮导管检查的 85 例患者，均在手术室完成插管，漂浮导管保留时间413 天（平均 7.5 天） ，治疗肺动脉高压药物筛选或术后病情稳定后拔出；在心外科 ICU 完成肺动脉压力评估和急性肺血管反应试验，重度肺动脉高压 84 例，中度肺动脉高压 1 例，平均肺动脉收缩压/平均肱动脉收缩压为 1.220.35，平均肺动脉平均压/平均肱动脉平均压为为 1.070.11，肺血管总阻力为17.64.3 Wood 单位，最高为 34.2 Wood 单位；急性肺血管反应试验阳
14、性 67 例，确诊艾森曼格氏综合症为 14 例，内科治疗；外科治疗 71 例，采用带有右向左分流活瓣的补片修补室间隔缺损、房间隔缺损、未闭动脉导管或主肺动脉间隔缺损，术后呼吸机辅助呼吸时间 2.5 天9 天（平均 3.2 天） ，出院时动脉血氧饱和度均较术前显著提高 9.2%3.3%（p0.05） ，其中 68 例动脉血氧饱和度95% ，肺动脉平均压较术前下降 13.97.6mmHg(p0.05)。有关漂浮导管检查并发症：穿刺部位血肿 2 例；急性肺血管反应试验时发生肱动脉压下降、咳嗽、胸闷、出冷汗 2 例，咳嗽时肺动脉压力最高达324mmHg，未经特殊处理，几分钟后缓解；漂浮导管进入肺动脉困
15、难 7 例，需经反复多次调整才成功；穿刺部位感染 1 例。有关外科手术并发症：呼吸道感染发生率 7.0%（5/71 ） ，手术死亡率5.6%（ 4/71） ，其中右心功能衰竭死亡 3 例，呼吸道感染并发哮喘发作，出现肺动脉高压危象死亡 1 例；右心功能不全 2 例，经强心、利尿、扩张肺动脉等治疗好转而出院；切口感染 1 例。3 讨论 右心导管检查目前仍是右心血流动力学评估的最合适措施，但该检查属于有创检查，可引起有关穿刺并发症和插管并发症，如血胸、气胸、感染、心律失常、肺动脉痉挛、导管打结、气囊破裂等，此为，急性肺血管试验亦可引起并发症，严重时甚至可导致患者死亡 4。只有充分认识引起并发症的原
16、因，采用恰当的预防措施，才能有效降低并发症的发生率，为此，行漂浮导管检查时需特别注意：充分术前准备，应用镇静止痛药物；穿刺插管需在手术室进行，面罩吸氧，备心电、血压、氧饱和度监测及心肺复苏设备；导管进入右心房时气囊充气，充气量根据彩超提示右心室流出道和肺动脉直径大小确定；急性肺血管试验时从漂浮导管肺动脉腔给药，将超短效药物直接注入肺动脉，以防药液进入体循环；穿刺点选右侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉；术前心理准备，消除患者对手术的恐惧心理；严格规范化操作；插管后次日测量数据并行急性肺血管反应试验，既能消除了吸氧、药物、紧张等对结果的影响，又能避免了一次长时间反复操作刺激肺动脉和右心室；不常规造影，以
17、免引起肺高压危象等。先天性心脏病发展到艾森曼格氏综合症时已失去手术机会，但对于临界状态的患者如何处理，国内外尚无定论。作者认为只要能有效降低右心室负荷、改善右心室功能的手术有助于改善此类患者的预后。无论如何，右心功能是影响肺动脉高压患者预后的重要因素，无论肺动脉高压的病因是什么，肺动脉病变的程度和范围如何，但是肺动脉压力对预后的影响不大 5，反倒是在高压力负荷下的右心室功能决定了患者病情的严重程度和生存情况 6，大多数患者最后都死于难治的右心衰竭。目前的研究显示肺动脉高压患者的运动受限可能是由于右心室与肺血管耦联不良，细胞内信号中断导致右心室失代偿、适应不良性重构和右心衰竭。肺动脉高压的治疗靶
18、点一直集中在针对肺血管结构本身，而忽视针对肺动脉高压右心心肌和功能的评价与治疗。基于这种结论，作者采用漂浮导管动态监测肺动脉压、右心室压，反复重点评估艾森曼格氏综合症临界状态患者左向右分流量和右向左分流量，研究发现有 7 例接近艾森曼格氏综合症的患者，左向右分流量和右向左分流量都比较大，超过了 30%心排出量，引起此现象的原因可能是左右心室收缩和舒张同步不良，左右心室收缩压峰值不在同一时间点上，如此大的双向分流量，导致左右心室负荷增加和低氧血症，基于此发现，作者对此类患者扔行手术治疗，术后低氧血症显著改善，右心功能有所改善，但远期预后有待积累更多资料。参考文献1. 柳志红,王 勇,张洪亮。急性
19、血管反应试验用于肺动脉高压的诊断。中国实用内科杂志。2010年12月第30卷第12期，1083-4.2. 朱晓东，张宝仁主编。心脏外科学。人民卫生出版社出版，北京。2007.9第一版P22.3. GaliN, HoeperMM, HumbertM, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society o
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