1、1国家“十一五”重点专科专病建设单位全 国 中 医 乳 腺 病 医 疗 中 心桂 林 市 中 医 医 院 乳 腺 科住院病人科普读物乳 腺 病 人 手 册乳腺科全体医护人员共同编撰祝您早日康复！内部资料，仅供病友传阅，请勿带走2目录1.生命之“泉”，多事之“丘”乳腺疾病纵横谈42.把握方向抓住根乳腺癌诊治的几个原则问题53.乳腺癌诊治常见误区74.债越积越多，癌越拖越重讳疾忌医，坐以待毙115.斩草除根，勿留后患乳腺癌初治应当不遗余力136.逼秀才动“粗” 宁信亲友不信医，专科医院难专科157.“文明”的代价乳腺癌越来越多168.乳腺癌遗传吗？199.乳腺癌未必有肿块乳腺癌的局部侵袭2110.
2、 “酒窝”不美， “桔皮” 不祥乳腺癌的皮肤表现2311.乳头内陷多不祥，溢液湿疹有文章 乳腺癌的乳头、乳晕表现2412.乳腺癌的区域淋巴结转移2513.腋窝淋巴结肿大未必是乳腺癌转移2714.“生命之吻”乳腺癌的血行转移2815.恶恶相异乳腺癌病理、分期及预后3016.善善有别易与乳腺癌混淆的几种乳腺良性疾病 3217.“男岩”之隐乳腺癌并非女性“专利” 3318.披着“羊皮”的“ 狼王”极易误诊的炎性乳腺癌3519.“湿疹”亦分良与恶乳头派杰氏病3720.乳腺癌治疗后生育3921.误解颇多的妊娠哺乳期乳腺癌3922.X 线和 B 超乳腺癌检查 的两只透视眼4223.未雨绸缪乳腺癌普查432
3、4.自己动手查乳癌乳腺自 检4425.乳腺针吸检查可以造成癌细胞播散吗？4626.人间正道是沧桑乳腺癌治 疗毒副反应在所难免4727.保留乳房，放过腋窝乳腺癌手术治疗越做越小4928.同样的生存，更潇洒的生活 保留乳房是早期乳腺癌的首选治疗5129.为什么保留乳房治疗在我国很难普及5330.乳腺癌化疗越做越大5531.辅助化疗有效、有限、有价5732.局部与整体，眼前与长远乳腺癌的术前化疗6033.大剂量化疗对付难治肿 瘤的重磅炸弹6134.解铃还须系铃人乳腺癌的内分泌治 疗6335.三苯氧胺：功勋卓著6536.三苯氧胺：罪责难逃6737.三苯氧胺：忍辱负重6838.放疗控制局部病灶的“ 软刀
4、子” 7139.扶正祛邪清残癌免疫治 疗7240.Herceptin，乳腺癌治疗的新希望7341.综合治疗 1：非浸润性癌，重在防浸 润7442.综合治疗 2：早期乳腺癌，适度最可取 77343.综合治疗 3：局部晚期癌，更要全身治 7944.综合治疗 4：局部复发，分别对 待8145.综合治疗 5：全身转移癌，莫 贪眼前利8346.如何预防乳腺癌的复发8547.终生随访，利己利人专科医院的重要优势8748.防乳癌管住嘴乳腺癌的 饮食预防8949.乳腺癌的药物预防9050.重塑女性魅力，再造生活辉 煌 乳腺癌根治性手术后的乳房重建9151.乳腺癌术后上肢水肿的预防：奖勤罚懒？9252.“一奶同
5、胞”， “同病相怜”双侧乳腺癌的危险因素9453.1+12双侧原发乳腺癌危害不会简单相加9554. 乳腺癌治疗要注重科学依据9655.乳腺癌治疗要抓住两类根本性指标9956.乳腺癌治疗的常见误区102编后语：这套系列小册子的编写，并非出于商业目的，更主要的是希望通过宣传和普及一些医学常识，让女同胞们远离乳腺癌！并祝您早日康复！乳腺科全体医护人员谨上 4生命之“泉” ，多事之“丘”乳腺疾病纵横谈人所皆知，乳房是哺乳器官，其生理功能是分泌乳汁，是人类延续的生命之泉。然而随着社会的进步和现代营养学的不断发展，婴儿的哺育已经可以由牛奶和合成代乳品所替代；同时，随着妇女从家庭走向社会，乳房哺乳以外的其他
6、功能正在越来越体现出其重要性。乳房是女性的第二生命，是女性魅力与自信之所在，代表着生命的气息、青春的活力，代表着爱情和力量。因此，时隔二千多年，那坦然展示女性魅力的古希腊时代维纳斯女神雕像，仍备受人们的推崇，成为人类文明共有的瑰宝。然而，乳房也是多事之“丘” 。乳房自胚胎期发生，出生后历经幼儿期、青春期、性成熟期、结婚、妊娠哺乳期、绝经期和老年期，各时期均处于性激素的不同影响之下。在不同的生理阶段，在内外因的作用下，乳房又可发生多种多样的疾病。从一般炎症、感染（如新生儿乳腺炎、急性乳腺炎、乳腺脓肿等）到特殊性感染，如结核、梅毒；从上皮增生到一些非炎性、非肿瘤性病变；从良性肿瘤到恶性肿瘤等。轻者
7、困扰生活与工作，影响身心健康；重者则需开刀手术，甚至或对生命构成一定威胁。若是癌症，还要忍受难以言表的心理压力，并要接受一些常人难以感受到的治疗措施。乳房各种各样的疾病，自青春期起逐渐增多起来。2025 岁青年女性正值青春期，常会无意发现一侧乳房或双侧乳房有单个或多个卵圆形、樱桃大小、质地坚韧的肿块，其表面光滑，边界清楚，与皮肤和周围组织没有粘连，触之有滑动感，医学称之为乳腺纤维腺瘤，药物治疗无效，常需手术切除。由于多种原因，一部分患者术后会复发；个别因反复复发，需多次手术，甚至切除全乳，带来精神和肉体的痛苦。到了结婚生育年龄，当人们沉醉在新一代降生的欢乐时，急性乳腺炎又无情袭击年轻产妇乳房。
8、由于病人多是产后哺乳的妇女，因而又称“产后乳腺炎” 。该病的发病原因是初产妇在哺乳时，往往不让乳汁吸尽，致使乳汁滞积，有利于入侵细菌的生长、繁殖，而此时细菌很容易自乳头破损或皲裂处侵入，于是乳腺炎随之发生，甚至导致乳腺脓肿。患者常会发生高烧、寒战、患侧乳房搏动性疼痛，哺乳时加剧。脓肿可向外破溃，亦可穿入乳管，自乳头排出脓液，而被迫中断哺乳。然而，最常困扰妇女生活与工作的乳腺疾病要算是乳腺增生症。病人常是 3050 岁妇女，可同时或相继在双侧乳房内发生多个大小不等、形状不一、质韧的结节，结节可分散于整个乳房，也可局限于乳房的一部，境界不清，与周围组织无粘连，可推动。患者常有乳房胀痛，月经前 34
9、 天更甚，月经一来，胀痛则明显减轻。乳腺增生症病程长，常达数年或更长。乳腺增生症中有一部分可能有恶变可能，应定期检查，密切随访。若结节局限于一侧乳房，特别是在乳房外上象限，有时要考虑手术切除，以除外癌变。在侵袭乳房的众多疾病中，乳腺癌己成为严重威胁妇女身心健康、甚至危及生命的常见病、多发病。其发病率呈上升趋势。资料证明，全世界乳腺癌发生率正以每年0.23的幅度上升，1992 年美国乳癌发病达 180000 例，发病率达 111.410 万。在欧美等西方发达国家，乳腺癌己成为妇女的主要死因之一，每 910 名妇女中，就有 1 人在其一生中将患乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发国家，但其发病率也呈上升趋势
10、，在北京、上海、天津等大城市，乳腺癌已占妇女恶性肿瘤发病的首位。我国 1994 年乳腺癌新增病例110635 例，发病率 20.2/10 万人，死亡 27343 人。目前每年因乳腺癌失去乳房或夺去生命的绝对数字都在不断上升。值得庆幸的是，随着人们防癌知识的普及与提高，医学科学的进步、医疗设备的改善，乳腺的多种疾病，尤其是乳腺癌的防治工作已经取得了显著的成效。乳腺癌的预防有了新的苗头，早诊技术推陈出新，乳腺癌综合治疗疗效有所提高。目前，国外已经有资料证明乳腺癌的死亡率正在逐渐下降。展望未来，基因诊断与治疗等措5施还会给乳腺癌的防治带来新的希望。人类对女性乳房的认识在不断加深，人们不仅讴歌它是哺育
11、未来的源泉，又把它作为体现“美”与“爱”的象征。随着乳腺疾病（尤其是乳腺癌）治疗效果的改善，人们对于保留甚至改善乳房美的意识和方法也都在进步。应该讲，目前乳腺疾病的治疗已经进入既看到疾病，也看到人的时代。很多治疗方式都在朝着既争取生存机会，又要在不牺牲生存机会的前提下保留与乳房有关的所有体态和心理优势的方向发展。这一目标只有医务界和广大病人和家属共同努力才可以完成。相信随着医学的进步和人们知识水平的提高，我们的病友会越来越充分地享受潇洒的人生。把握方向抓住根乳腺癌诊治的几个原则问题我们必须清楚，肿瘤学也同其他医学分支一样，并且也同其科学一样必须是以事实作为检验真理的唯一标准的，也就是说一切做法
12、、说法、想法都必须以事实为出发点，凡是与事实不相符合的东西都不能作为考虑问题和解决问题的依据。有的人似乎觉得医学很特殊，觉得医学很大程度上是以猜测、假想、推理为依据的，其实绝不是这样。任何学科都有一个共性，那就是越是在原始的发展初期，猜想、臆测的成分越大。随着科学的发展，必然会有大量科学事实为人们所发现和接受。于是人们边越来越多地根据科学事实知道自己的行为。目前有关乳腺癌研究方方面面的资料都已经相当多，而且在所有肿瘤的研究资料中，乳腺癌的资料又是最丰富增加最快的一种。因此我们目前做事基本都可以从确切的医学事实出发的，而且我们也应该这样做。需要强调的是，我们应当依据科学事实本身，而不是对事实的思
13、维加工。用极易受个人文化素养影响的主观想法去修饰客观存在的事实是极端错误的。医学事实往往与其他学科的事实不太一样。东西会往下掉，水烧开了会沸腾。但医学里几乎找不到这样绝对的事情。乳腺癌是一种差异非常大的疾病，不同患者之间预后差异可以非常大，少数相当早期的患者也可能在近期内出问题，而某些相当晚期的患者也可能存活相当长的时间，甚至在不进行任何治疗的情况下也可以这样。Bloom 等 1805-1933 年间曾对 250 例乳腺癌病人进行系统的观察总结，74%为 、23% 、仅 2%为期。她们都没有进行手术、放疗、化疗和内分泌治疗。结果这些病人平均生存时间只有 2.7 年，每年有约 1/4 的当年病人
14、会死亡。 5 年、10 年生存率分别只有 18%和 4%，但 15 年时仍然有约2%病人存活。乳腺癌治疗后虽然病人的总体生存机会提高了很多，但患者之间的差异也仍然十分悬殊，即使在目前已知的能够影响生存率的指标都一样时这种差别也存在。目前随访 30 年或 40 年以上的资料已经不少，这些资料都说明虽然治疗后病人的总体预后改善了很多，但从治疗后近期到数十年后都有病人会复发。上述事实说明个别病人的结果有相当大的偶然性，因此单独依靠个案资料或有限的感性资料是难以得出确切结论的。所以有关乳腺癌的预防、诊断、治疗措施价值的确切结论一般只能从严格设计的大规模的长期随访研究得到。同时，也正是因为病人之间的差异
15、很大，所以诊断、治疗措施一般要根据病人本身的特点和治疗的反应情况进行调整，应当尽一切可能做到个体化，决不是所有病人的诊断和治疗措施都是相同的，不应该进行攀比。这些应当成为我们从整体上认识乳腺癌和乳腺癌诊治措施的基本出发点。我们似乎有一些习惯性的偏见，如似乎认为大量医学行为的数量积累就可以构成我们行为的指导，但事实上这是十分不确切的。现代医学行为所赖以建立的医学事实依据要求是十分苛刻的，上述所谓的经验充其量只能相当于病例的回顾性总结，但总结本身还有设计是否完善、影响因素是否控制得当、统计是否合理、分析是否全面等等问题，决不是简单的数字积累。显然这种回顾性研究并不是专门为解决某种问题而设计，因而会
16、有很多影6响因素混杂其中，很难得出可靠的结论，除非所研究的治疗或诊断方法极难为其他因素所影响，但事实上影响因素总是很多的，而且有时这些影响因素可能是以前所没有发现或证实的，此时回顾性研究就更难得出可靠结论了，而且回顾性研究也几乎不可能明确那些新的影响因素。前瞻性研究是专门为解决某一问题而进行的研究，在患者入组前就已经设计好了研究方案，会将其中所有已知可能的影响因素都考虑进去，从患者入组、方法应用、指标采集、结果评价都有严格的规定，以确保达到最大程度的可靠性。新的诊治手段的评价经常要用前瞻性对比研究，最好是进行随机对比，以克服入组时人为因素的干扰。另外为避免同一单位内病人选择等客观因素和“感情”
17、因素等主观因素的影响，还经常要进行多中心研究，甚至多个国家参加的研究。研究中一般要用现有方法中最为标准、最为公认、最为常用的优秀方法作为对照，以明确新方法是否比现有方法有优势。被研究方法与对比方法的外观等有相似性的，还要求尽可能用盲法，使患者不受心理因素的影响。可能的情况下，还应进行双盲研究，被研究的各种方法（如药物等）哪一个是被测的、哪一个是用来做对照的是直接参与研究的工作人员和患者都不知道的，到研究结束时才由专门人员解密。这样做可以更好地避免患者心理因素的影响，也避免了研究人员主观因素的影响。凡有关癌症疗效的研究都最好既有近期疗效（如肿瘤缩小的比例与程度等） ，又有远期疗效的评价（如长期无
18、复发生存率、总生存率、平均生存期等） ，后者往往要对受研究患者随访数年至几十年，但最有说服力。另外还应当考察治疗对病人生活质量的影响。研究还必须要有足够的规模，现今很多研究所要求的入组人数都难以在单一单位达到要求，即使是在大型医院也是如此。可见，规范、合理的研究是一项极其严肃和苛刻的浩大工程，故真正得出确实令人信服的可靠结论是十分困难的。必须强调的是，生存指标与生活质量指标是最根本的指标，癌症治疗的目的基本上就可以概括为让病人活着和活好这么 2 条。没有这些指标（尤其是生存指标）是不能肯定预防、治疗、诊断措施的价值的。手术、化疗、内分泌治疗、放疗等措施在改善病人生存指标和生活质量指标方面都是既
19、明确又有限的。在目前医学水平上，过度应用一些治疗方法非但不会延长病人的生存时间，反而会严重影响病人的生活质量。例如在病例选择得当的条件下，保留乳房手术的远期生存率与根治性手术并没有差别，在这种情况下，过度的切除只会加重局部的畸形和功能障碍。另外在一些病人亚群中，某些治疗手段基本不会提高生存率或者对生存率的改善作用极为有限，如果它同时可以显著降低病人的生活质量，往往也不可取。例如在病期很早、预后很好的乳腺癌病人，化疗仅可能使极少数患者的生存率得到有限的改善，而绝大多数患者此时接受化疗只能“享受”化疗带来的毒副反应和经济损失，不会带来任何实际的好处。在目前还无法明确哪部分病人可以从这种化疗获益、哪
20、些人只能身受其害的情况下，对于这类病人滥用化疗是得不偿失的。同样，在全身性治疗方法选择上，如果不同的方法都能获得相同的生存率，则应首选不良影响较轻者。这在一些复发、转移病人的疗法选择上极有参考价值。作为患者切勿急功近利，不要给医生施加压力，强行选择毒副反应更大的方法。我们应当清楚，并不是盲目加大治疗力度就可以换来更多生存机会的，甚至我们也不能排除此时会缩短病人生存时间的可能。另外在不牺牲生存时间的前提下，舒服地生活更有价值。由于肿瘤的治疗还有很多令人不很满意的方面，患者及其家属都希望能有一些十分完美的措施，这是可以理解的。但是我们也必须实事求是地认识到现有医学的发展水平。一些利欲熏心的人看好了
21、肿瘤治疗这一潜在的市场，极力编造一些子虚乌有的东西坑骗钱财。有些人根本就对医学的最新进展缺乏起码的了解，不可能对现有医学水平的不足之处有真正的认识，也找不到合理解问题的突破口，更不存在与正规治疗真正进行比较的可能性，这又如何能证明其疗效会是有什么价值呢？行医者不懂正规地评价和比较疗效的方法，没有正规的行医场所，没有病房，没有专门的随访统计人员和制度，又如何来及时、客观、7准确、长期地观察和比较疗效呢？很多“疗法”所吹嘘的东西都不是上述 2 类根本指标。事实上，其他指标是不能替代这些有根本意义的指标的，并且也不应该以推论来猜测它们对这些指标的可能影响。我们已经知道，乳腺癌与内分泌环境的改变有关，
22、而很多东西都能影响内分泌功能。这些东西是否会影响三苯氧胺的吸收和代谢？会不会影响体内相关激素的分泌与代谢？是可以提高病人的生存率，还是能够降低其生存率？这些都不清楚。有些东西标明可以改善肿瘤病人的免疫力，但说明书上写的是提高免疫力，事实上未必就能提高，甚至未必就不会是降低其免疫力；即使提高了其他方面的免疫力，也未必就能改善抗癌免疫力，更未必就能提高生存率或改善生活质量。目前对抗化疗、放疗毒副作用的保健品似乎很多，但它们是否也对抗了一些治疗作用？它们对生存和生活质量指标的影响如何？这些问题恐怕很多时候都是难以回答的。告诉大家，我们还确实发现过这类所谓可以对抗化疗毒副作用的保健品本身就有很强的毒副
23、作用，甚至比化疗的毒副作用还要严重。只有明确了上述这些问题才可以比较明确地说应用这些东西到底对病人是有利还是有害。而且在明确这些问题之前所谓某种东西没有任何毒副作用的说法也必然是靠不住的，因为这至少说明它还有增加病人死亡危险的可能。这可是地地道道的极为严重的不良反应。大量的科研和临床实践资料揭示了乳腺癌生物学行为的很多规律。我们目前的诊治手段都是以这些事实为依据的，即正是乳腺癌生物学行为（而不是臆想和猜测）决定了诊断、治疗措施的选择与演变，即目前的治疗手段不是一种单纯的人为追求。应当指出，真正能够及时、大量地掌握有价值的医学资料的还是那些专业人员，而真正具有鉴别资料真伪能力的也主要是专业人员。
24、我们希望各位病友能少走弯路，把握好大方向，但这并不是鼓励大家独自做主去为自己或他人提供治疗意见，而是盼望医患之间能有更多的共识，使您能够更加充分地享受现代医学所能够提供的一切有利的东西，更加彻底地避免那些已经为事实所证明有害或过时的东西。乳腺癌诊治常见误区1. 随意性治疗。很多人对医学的严肃性都缺乏了解，往往在诊治方法选择、具体疗法应用等方面加入很多随意成分。这在其他一些疾病也许不会给病人带来严重的不良后果，但在乳腺癌的治疗中却是极其要不得的。这种随意性本身就是对医学事实的蔑视，是对自然规律的挑战。然而不尊重规律就会被规律所惩罚，到头来吃亏的还是病人自己。我们已经知道，目前常规应用的治疗手段，
25、是千百年人类知识的结晶。它们在诞生之初曾经是很随意的，是很不完美的，甚至是无效的。经过了大量严格的研究与实践，经过了反复的淘汰与变迁，这些疗法已经逐渐成熟，而且各种疗法的搭配也日趋合理，按照科学事实规范应用这些疗法是获得最佳生存机会和最佳生活质量的重要保障。随意改变这些方法不仅无法保证可以获得相同的疗效，而且也不无降低疗效的可能。因此，凡没有明确证明是否可以降低长期生存机会和生活质量的事情都不应以身相试，包括那些其他方面吹嘘得很合理的东西和在其他癌症确实有价值的东西。如果是为了探索新方法，也不应随意进行，而是应当由专业人员经过正规途径经过审批后正式进行，这样可以保证病人的基本利益，也可以最大限
26、度保证资料的价值。总之，我们应当尽一切可能坚持规范的诊断和治疗，在已经有大量医学事实的当今凭猜测制定诊治措施是盲目的冒险之举。同时，如果图方便、找熟人会牺牲规范诊治的话，也是尽早打住为好。82. 初治马虎从事。癌症与其他很多疾病都不同，如果初次治疗不合理，以后即使多受苦也难以完全弥补。更重要的是，初治不当会增加复发机会，而复发后的乳腺癌治疗起来是极其困难的。因此，不要把大量的希望都寄托在那些补救措施上，要极度珍惜初次诊断和治疗的机会，不遗余力地争取在初治时获得最好的生存机会和最高的生活质量。3. 千篇一律地手术优先。唯手术主义在乳腺癌治疗已经是一个历史过程。其实几十年前人们就开始怀疑手术是否象
27、以前人们所认为的那样具有决定性的地位。目前人们已经将乳腺癌视为全身性疾病，因为乳腺癌一旦进入浸润癌阶段就有发生全身性转移的可能，而乳腺癌主要的致命危害也不是局部侵犯，而是全身性转移。全身性疾病要全身治，大量的医学事实早已经把人们带入了综合治疗的年代。虽然手术在乳腺癌的治疗中确有其不可替代的作用，并且在少数情况下是唯一的治疗手段，但在绝大多数情况下，不论是从生存机会的角度还是从生活质量的角度，合理有序的综合治疗都是最有优势的。因此，不要以为“反正要手术还是早做好” 。如同反正要吃饭还是煮熟了好一样，何时手术、怎样手术都要根据具体病情决定。4. 手术盲目求大你可能以为，手术越大就切得越干净，就越有
28、利于生存，只不过是自己的损失和痛苦也大了一些而已。其实这是极大的误解。不过这些误解当初在医学界也曾有过，因此也曾犯过手术越做越大的错误。在盲目扩大手术范围没有取得更好的疗效以后人们才开始怀疑这种想法是否犯了方向性的错误。此后人们开始探索怎样用更小的手术打击换取同样的生存机会。其实扩大手术范围不会提高生存机会的原因就是我们上边所讲的全身性疾病的概念，即很多病人在手术前就已经存在全身性的亚临床转移灶或微小转移灶。这些病灶在术后可以继续发展并最终危及生命。局部手术切除范围不论如何扩大也奈何不了这些远处的转移灶。今天我们应用保留乳房等低创伤的手术方法治疗、乳腺癌是经过大量设计极为严密和经过长期随访的随
29、机对照研究证实的，其中还包括大量多中心、甚至多国联合进行的前瞻性随机临床对比。仅参加这种正规研究的病人数量就达到约 15000 人。因此这些方法已经被评价为现代医学中研究最为充分的治疗方法。目前欧美国家、日本、香港等地、期乳腺癌采用保留乳房治疗的比例一般都达到了 30%60%或更高，而且还在升高。可惜国内这种治疗太少了。可以看出，在适宜的病人进行保留乳房治疗从根本上是由乳腺癌本身的特点决定的，而不是单纯的人为追求。也可以说这是病人得了乳腺癌之后不幸中一种幸运的巧合，是天随人愿的巧合。可以说保留乳房治疗的目的就是在既不牺牲也不提高生存机会的前提下，使病人生活得更加潇洒和更加接近正常。换句话说，如
30、果你适合应用保留乳房治疗的话，选择根治性手术不仅手术过程中要多遭些罪，治疗后也多了很多心理苦恼，并且还会严重影响病人的家庭和社会适应能力。而你所期望的靠根治性手术获得更多生存机会的幻想实际上是不存在的。因此这些病人选择根治性手术并不是得不偿失的问题，而完全是只吃亏不占便宜的问题。5. 化疗盲目求小既然乳腺癌全身性转移是最有致命性的，化疗这样的全身性治疗措施就理所当然成了乳腺癌治疗的核心内容，除少数复发危险极低的病人和少数体质极差的不能耐受化疗的病人外，没有足够的理由全身性治疗是不应该打折扣的。乳腺癌术后辅助化疗价值的研究是非常充分的，除了大量具体研究之外，美国早期乳腺癌试验人员协作组（EBCT
31、CG）还分别于 1988、1992、1998 年汇总分析了当时有足够随访时间的所有前瞻性随机对照研究。其中仅 1998 年的汇总分析就涉及到 69 项具体研究，有近 3 万病例，而且相当一部分研究的随访时间都不少于 15 年。这些汇总分析的结果对乳腺癌治疗措施选择的影响是最大的。这些研究明确地证明，化疗可以平均将乳腺癌复发危险降低 1/4，将死亡危险降低 1/7。一般9来讲病人越是年轻，化疗受益就越大，70 岁以上病人化疗价值不大。化疗的价值与剂量强度有很大关系，目前认为足量化疗是生存率的重要保障，化疗剂量强度不足，病人的生存机会是不会提高的，甚至还有可能下降。例如有人证明，应用最常用的环磷酰
32、胺+甲氨喋呤+氟尿嘧啶的 CMF 方案进行辅助化疗，在剂量强度达到规范标准的 85%以上时，绝经前病人的 6 年无复发生存率可以达到 70.6%。由于 CMF 方案化疗大约能够平均降低 1/4 复发危险，那么可以估计完全不化疗病人的 6 年无复发生存率应当为 63.3%左右。但这一研究发现，如果剂量强度降至规范标准的 65%以下，这些病人无复发生存率实际上只有45.9%。化疗不能足量进行的原因五花八门，但很多病人是担心化疗会降低身体的抗癌免疫力而拒绝规范化疗的。他们觉得化疗后也许病人会死得更快。但是我们应当以事实为依据、尤其是以生存指标作为判断标准，而不是以猜测为依据。既然事实证明化疗能让人获
33、得更多的生存机会，那么任何担心化疗可以降低生存率的猜测都可以不管它。另外，化疗药物的剂量一般就是根据病人的体表面积进行计算的，普通中国人的用药量大约是欧美人的 80%左右。事实证明中国人化疗的耐受力是没有问题的，不仅常规化疗如此，外国人受得了的大剂量化疗中国人也能进行。迄今为止，术后化疗不同方案的长期比较中，那些提高生存率的幅度较大的方案，毒副作用往往也更重。当然不是所有毒副作用重的方案疗效都好。因此，在乳腺癌术后化疗中，还只能用一定的近期毒副作用的代价去换取更多的生存机会。不过事实上 1998 年 EBCTCG 的汇总分析发现，化疗病人乳腺癌以外原因导致的死亡并不比不做化疗的病人多，说明总体
34、上化疗还是相当安全的。6. 忽视内分泌治疗。乳腺癌的发生与发展与雌激素的刺激作用有关。针对雌激素刺激作用进行的治疗就是内分泌治疗。由于很多其他肿瘤都没有内分泌治疗，而且内分泌治疗的毒副作用又很轻微，所以很多人都对它重视不够，但事实上内分泌治疗的价值是无可比拟的。三苯氧胺是乳腺癌内分泌治疗最常用的药物，历史上由于对该药了解不够，在早期阶段服用三苯氧胺的时间曾经偏短，而治疗后的随访时间也曾偏短，这样就使三苯氧胺的疗效既没有得到充分发挥，也没有得到充分的证实。美国早期乳腺癌试验人员协作组（EBCTCG）于1988、1992、1998 年也对三苯氧胺辅助治疗的前瞻性随机对照研究进行过汇总分析。该研究规
35、模庞大，权威性强。研究说明，随着时代的发展，术后应用三苯氧胺的平均时间在逐渐延长，与此同时三苯氧胺对复发率和死亡率的降低幅度也在加大；而且与化疗间接比较说明，随着三苯氧胺服用时间的延长，它的治疗价值也从不如化疗逐渐提高到超过化疗。1998 年的分析中，病人的随访时间很多都达到了 15 年，同时服用 1、2、5 年三苯氧胺的资料也都极为丰富。这次汇总分析的结论是，随着服用三苯氧胺时间的延长，复发危险和死亡危险下降的幅度会逐渐加大，这种变化在 50 岁以下妇女尤其显著，在服药 5 年的前提下，年轻病人的疗效决不比老年病人差。将各年龄组总和到一起，服用 5 年三苯氧胺总体可以平均降低 47%的复发危
36、险和 26%的死亡危险，而化疗总体只可以平均降低 24%的复发危险和 15%的死亡危险。以前曾认为绝经前的年轻病人应用三苯氧胺疗效不好，但那可能是以前服药时间多只有 12 年造成的，可能出乎意料的是，服用 5 年三苯氧胺恰恰在 40 岁以下的年轻妇女疗效最显著，可以降低 54%的复发危险和 52%的死亡危险。而化疗在 50岁以下肿瘤雌激素受体阴性妇女疗效最显著，可以降低 40%的复发危险和 35%的死亡危险。另外，三苯氧胺在乳腺癌预防中也很有价值，服用 5 年三苯氧胺可以将发生乳腺癌的危险降低一半左右。一侧得了乳腺癌后对侧乳腺得癌的机会也会明显增加，乳腺癌术后服用 5年三苯氧胺也可以使对侧乳腺
37、癌的危险下降一半左右。另外在乳腺癌发生全身性复发或转移的病人内分泌治疗也很有价值，有人甚至提出乳腺癌全身性转移后内分泌治疗应该是优先考虑的治疗手段。因此包括三苯氧胺在内的内分泌治疗在乳腺癌的防治中都是名副其实的主力军，我们千万不能忘记或忽略这一主力位置的抗癌力量。107. 夸大三苯氧胺毒副作用。由于三苯氧胺一般是用在手术、化疗、放疗等措施之后，很多病人会因为这些治疗手段的影响而绝经，加之很多病人又都是在接近绝经的年龄，因此出现更年期综合症等一系列不适和其他症状的人是很多的。不幸的是很多时候这些不适都张冠李戴到了三苯氧胺之上。国外研究也表明，在乳腺癌预防试验中，不论是口服三苯氧胺的妇女，还是口服
38、安慰剂的妇女都有因“毒副作用”而停药的。我们知道，安慰剂是不含任何药物成分的，那些“毒副作用”显然与药物本身的作用无关。因此，希望大家也明白，口服三苯氧胺时的不适 有相当一部分是三苯氧胺以外的原因造成的。更为常见也更为荒唐的是，人们常常无端夸大三苯氧胺增加子宫内膜癌的危险。其实治疗手段的利弊不仅要看它的有无，更要看他的程度和特征。我们必须清楚，最根本的一条是术后应用三苯氧胺可以降低一半的复发危险和 1/4 的死亡危险。这里的死亡危险指的是总死亡危险，包括了任何原因导致的死亡，既包括因乳腺癌死亡，也包括因子宫内膜癌死亡。也就是说即使把三苯氧胺可以诱发子宫内膜癌这一点计算在内，服用 5 年三苯氧胺
39、仍然可以避免 1/4 的死亡机会。我们可以从 1998 年的汇总分析看到三苯氧胺治疗总体利弊的由来。三苯氧胺可以降低近一半的复发机会，从而也避免了很多乳腺癌复发所直接导致的死亡。这个数值在任何癌症的治疗中都是非常巨大的。另外它还可以在 10 年内使对侧乳腺癌的发生率下降 9/1000。而三苯氧胺增加子宫内膜癌的数量每 10 年只有 4/1000。显然这一数值不仅与乳腺癌复发危险的降低幅度远远不在同一个数量级上，也比三苯氧胺降低对侧乳腺癌发生率的幅度要低一半以上。我国子宫内膜癌的基础发病率要比西方国家低很多，服用三苯氧胺后子宫内膜癌的绝对发生数量可能也会显著少于西方国家。我们与国内一些乳腺癌专家
40、沟通交流的结果是，迄今为止国内还没有三苯氧胺引起子宫内膜癌的确切报道。因此应该说，中国妇女用三苯氧胺会更加安全。另外子宫内膜癌相对比较容易治疗，而复发的乳腺癌则极难取得良好的长期疗效。因此，从数量和疾病性质这 2 个方面的分析可以看出，因为担心发生子宫内膜癌而拒绝应用三苯氧胺，这种做法不仅不会增加生的希望，反而会提高死的危险。在目前还没有其他药物可以替代三苯氧胺的现状下，拒绝三苯氧胺显然是因噎废食之举。8. 只治疗不复查乳腺癌治疗后并非万事大吉了，几乎每一位乳腺癌病人都存在一定的复发危险，而且一侧得了乳腺癌之后对侧得乳腺癌的机会也比一般人大很多。早期发现这些病灶对于延长生存期和保证生活质量都有
41、一定意义，但意义的大小也是有区别的。例如，对侧乳腺癌如果能够早期发现，尤其是在还触摸不到的阶段发现，并给予合理的治疗，很多时候是不会给生命带来额外威胁的。因此早期发现对侧乳腺癌是随访复查中最有价值的工作。胸壁等处单纯的局部复发如果早期得到合理治疗往往也可以获得良好的疗效。保留乳房治疗后患侧乳房内的局部复发常可以在复查中被早期发现，再经过根治性手术治疗也经常可以获得很好的生存机会。乳腺癌全身性转移中，初发于淋巴结、软组织、骨骼的转移灶往往进展较慢，对毒副作用较轻的内分泌治疗相对敏感，早期发现这些转移灶十分有利于延长病人的生存期和改善生活质量。随访和复查的资料还是医院总结经验、提高诊疗水平的有力参考，而且真正有价值的临床研究也绝对离不开长期生存结局的评价，而长期生存资料又只能通过长期随访复查才能获得。因此，随访复查是一件利己利人的行为，有无规范的随访制度也是衡量医院水平和可信度的参考。9. 忽视亚临床问题乳腺癌临床检查、普查和随访中，不能只满足于发现可以触摸到的临床病变，而应该争取在病变很小、尚处于不可触及的亚临床阶段发现它。不论是乳腺的原发癌，还是转移灶或复发灶，早期发现都意味着多一些主动、多一些生存的机会、多一分生活质量的保证。
