1、经脐单孔腹腔镜胆囊切除在临床上的应用评价蒋奕 1 陈伟林 2 刘正权 2 刘枫林 1 韩寓嵩 1 刘寒 1作者单位：1、200032 上海，复旦大学附属中山医院普外科2、655500 云南，曲靖市富源县人民医院微创外科通讯作者：蒋奕，E-mail: jiang.yizs-【摘要】 目的 评价经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(TUSPLC )在临床应用中的安全性和适用性。方法 选取云南省曲靖市富源县人民医院微创外科 2010 年 4月2011 年 12 月期间入院的 56 例胆囊结石或胆囊息肉患者，随机分为两组，一组患者经脐施行单孔腹腔镜胆囊切除术(TUSPLC 组，n24)，另一组患者施行传统四孔法腹
2、腔镜胆囊切除术(LC 组，n32)。比较两种术式的手术中转率、手术时间、术中出血量、术后住院天数以及术后并发症发生率等。结果 TUSPLC 组平均手术时间长于 LC 组(56.08 2.72 vs. 18.13 0.73min，P0.05；术后住院天数：3.040.16d vs. 2.660.12d，t = 1.91，P 0.05；术后并发症发生率：4.17% vs. 0%，Fishers exact0.43)。TUSPLC 组患者术后切口疼痛感与美容效果优于 LC 组。结论 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在手术安全性和适用性方面与传统的腹腔镜手术相比没有差别，完全可以满足临床需求，而且前者在减少创
3、伤、减轻疼痛和美观方面更具优势，是今后外科微创手术发展的方向。【关键词】微创外科；经脐；单孔；腹腔镜胆囊切除术Evaluation of the clinical application of trans-umbilical single-port laparoscopic cholecystectomy. Jiang Yi1, Chen Weilin2, Liu Zhengquan2, Liu Fenglin1, Han Yusong1, Liu Han1. 1.Department of General Surgery， Zhongshan Hospital， Fudan Universi
4、ty， Shanghai 200032， China. 2. Department of Minimally Invasive Surgery, Fuyuan Peoples Hospital, Qujing, Yunnan 655500, China.Corresponding Author: Jiang Yi. E-mail: jiang.yizs-【Abstract】 Objective To evaluate the safety and the applicability to the clinical setting of trans-umbilical single-port l
5、aparoscopic cholecystectomy (TUSPLC). Methods 56 patients diagnosed with gallbladder stone or polypus were admitted from April 2010 to December 2011 in our hospital. The patients were divided into two groups randomly, 24 cases for TUSPLC group and 32 cases for LC group. The cholecystectomy was perfo
6、rmed using TUSPLC or LC. The conversion rate, the operation time, blood loss, the length of hospital stay and the rate of complications in two groups were compared respectively. Results The operation time in TUSPLC group was significantly longer than LC group (56.08 2.72 vs. 18.13 0.73min，P0.05；the
7、length of hospital stay：3.040.16d vs. 2.660.12d，t = 1.91，P0.05；rate of complications：4.17% vs. 0%，Fishers exact0.43). The TUSPLC group needed less anesthesia or analgesia and showed better cosmesis than LC group. Conclusions We demonstrate that the safety and the applicability to the clinical settin
8、g of TUSPLC are equal to routine LC and TUSPLC can offer several potential benefits including reduced surface incision, reduced post-operation pain and improved cosmesis.【Key Words】Minimally invasive surgery；Trans-umbilicus ；Single-port；Laparoscopic cholecystectomy近年来微创外科技术的发展突飞猛进，人们对外科手术的要求也不再局限在仅仅
9、切除病灶，而是对微创、美容、术后镇痛以及快速康复等方面提出了更高的要求，微创医学已经成为医学科技最前沿的发展方向。经自然孔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)正是在这中背景下应运而生。在此基础上近年来又逐渐引申出了单孔入路(single-port access，SPA)外科技术、单一切口腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery，SILS)、经胚胎自然腔道内镜外科手术(embryonic natural orifice transumbilical endoscopic
10、 surgery, E-NOTES)、腹腔镜 -内镜单一部位外科手术 (Laparoendoscopic Single-site Surgery, LESS)和经脐腹腔镜外科手术(trans-umbilical laparoscopic surgery，TULS) 等一系列相类似的概念 1-4。脐是人体胚胎时期的自然孔道，也是人身上唯一的天然疤痕，因此经脐的单孔腹腔镜手术是目前最具可行性的NOTES手术。本研究通过对云南省曲靖市富源县人民医院微创外科 2010年4月2011年12月期间开展的24例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(trans-umbilical single-port laparosc
11、opic cholecystectomy，TUSPLC)与同时期实施的32例传统四孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)比较，评价TUSPLC 在临床上的应用价值。资料与方法1. 患者资料选取2010年4月2011年12月间云南省曲靖市富源县人民医院微创外科收治的平诊胆囊结石和胆囊息肉患者56例，术前经B超明确诊断，且排除胆总管结石或占位等病变。将患者随机分为两组：TUSPLC组共24例，其中男性10例，女性14例，平均年龄50.132.78岁；LC组32例，其中男性 12例，女性20例，平均年龄50.222.71岁。两组患者基本资料无统计学差异
12、(t = -0.02，P 0.05)，具有可比性。2. 手术方式两组患者术前准备相同。均由主刀医师向患者本人和家属进行详细的术前告知并签署知情同意书。两组患者均采用全身麻醉，取仰卧体位，头部抬高30，右侧肢体抬高15 。TUSPLC组于脐上皮肤皱褶处做一 2.5cm切口，分离皮下组织，开放式进腹并置入国产单孔三通道防漏气装置，建立气腹，腹腔内压力维持在1215mmHg。三通道中分别置入腹腔镜、抓钳和超声刀。术者左手持抓钳牵引胆囊，右手持超声刀，先解剖出胆囊前后三角，明确三管结构，于胆囊管近端上两枚塑料夹、远端上一枚塑料夹后剪断胆囊管。胆囊动脉近端上一枚塑料夹后远端用超声刀直接凝断。用超声刀沿胆
13、囊床将胆囊完整剥离下来后从脐孔取出。不放置腹腔引流，腹白线以2-0可吸收线缝合，最后皮内缝合脐部皮肤切口，恢复脐孔形态。LC组采用传统的四孔法，分别在脐下皮肤皱褶处、剑突下、右肋缘下锁骨中线处和右肋缘下腋前线处戳孔置入器械行胆囊切除术。3. 两组患者术中、术后比较指标术中、术后比较指标为手术中转率、手术时间、术中出血量、术后住院天数以及术后并发症发生率等。4. 统计学方法采用SPSS 15.0 For Windows统计软件，样本均数以 sx方式表示，两组间均数比较采用t检验，率的比较则采用Fishers确切检验，P0.05为差异有统计学意义。结 果各项结果如表1所示：1. 手术中转率两组患者
14、均顺利完成手术，无中转开腹病例。其中TUSPLC组有3例患者由于胆囊三角解剖不清，术中在剑突下增加一戳孔，变为传统LC 手术，中转率为12.5%。而 LC组患者均顺利完成手术，中转率为0 。两种手术方式术中的中转率比较没有统计学差异(Fishers exact0.07)。2. 手术时间手术计时从切皮开始，至皮肤缝合结束为止。TSPLC组平均用时56.08 2.72min，LC组平均用时16.13 0.73min。TSPLC组手术用时明显长于传统LC组，差别有统计学意义(t = 15.22 ，P 0.05)。4. 术后住院天数TUSPLC组患者术后平均住院天数为 3.040.16d；LC 组患者
15、术后平均住院天数为2.660.12d。两组患者术后住院天数相比较没有统计学差异(t = 1.91，P 0.05)。5. 术后并发症发生率除了TUSPLC组有一例患者术后发生脐部切口感染，经换药后愈合，两组其余患者术后均未发生感染、出血、胆瘘等并发症。两组患者术后并发症发生率没有统计学差异(Fishers exact0.43)。表1 TUSPLC组与LC组术中、术后指标的比较TUSPLC组(n=24)LC组(n=32)t值 P值术中中转率(%) 12.5 0 0.07*手术时间 (min) 56.08 2.72 16.13 0.73 15.22 0.00术中出血量 (ml) 18.751.84
16、14.841.26 1.81 0.08术后住院天数 (d) 3.040.16 2.660.12 1.91 0.06并发症发生率(%) 4.17 0 0.43*注：*为Fishers确切检验结果。讨 论经自然孔道内镜手术(NOTES)是指通过人体的自然孔道如口腔、肛门、尿道或阴道等置入软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等到达腹膜腔，在内镜下完成各种外科手术操作 5。近年来NOTES 技术的发展突飞猛进，2004年Kalloo 6等报道了经胃镜穿刺肝活检术的动物实验；2007年Marescaux7等实施了第一例完全经人阴道的胆囊切除术。但是由于受到器械设备等的限制，以及涉及安全的
17、手术入路、空腔脏器穿刺口漏和感染等因素，目前大多数的研究还是以动物实验为主，NOTES在人体的实际应用尚有待进一步探索。经脐的单孔腹腔镜手术(E-NOTES) 由于利用了人体的天然孔道，且无需穿刺胃、直肠、阴道等空腔脏器，因此是目前最为安全可行的NOTES 手术。与传统腹腔镜手术相比，E-NOTES将体表的多个穿刺孔道集中在脐旁的一个孔道上，减少了对腹壁的创伤，减轻了患者术后的疼痛，更重要的是降低了穿刺相关并发症的发生率。而且脐部的皮肤褶皱可以很好的掩盖手术疤痕， E-NOTES几乎可以做到看不出手术痕迹，从而达到美观的效果。我们观察发现，TUSPLC 组与传统的LC组相比，术中出血量、术后住
18、院天数以及并发症发生率均没有统计学上的差别，说明TUSPLC在手术可行性和安全性方面完全可以满足临床的需求。尽管没有客观指标，但我们临床观察到TUSPLC组患者术后切口疼痛程度要略低于传统的LC 组患者，患者术后也能更早遵从医嘱下床活动，且活动相对自如。而且TUSPLC组患者腹部切口由于受到脐部皮肤褶皱的掩盖，不易被发现，美容效果明显好于LC 组，对于年轻或者对美容有特殊要求的患者显然更具有优势。TUSPLC组所花费手术时间明显要长于传统的 LC组，大多数需要1个小时左右才能完成，而LC组的手术时间基本上在控制在15 18min左右。而且TUSPLC组术中有3例中转，LC组则无中转情况发生，尽
19、管从结果看两组中转率没有统计学差异，但我们不排除扩大样本量后会产生统计学差异的可能。这一方面是因为TUSPLC手术属于我们新开展的业务，术者在操作技术上不如LC 娴熟；另一方面也和TUSPLC手术操作难度较大有关。由于腹腔镜和手术器械均由同一个操作孔道几乎平行进入腹腔，产生直线视野，不利于术者判断距离和深度；光源的相互遮挡也导致了手术野比传统腹腔镜手术视野更加模糊。操作器械之间不能形成良好的操作三角，不利于牵拉和暴露；而位于腹腔外的操作器械手柄之间距离十分有限，相互之间常常产生干扰，因此操作难度大大提高。对于胆囊三角解剖不清、粘连严重或过度肥胖的患者来说中转几率就会增加。但是这种中转也是有限的
20、，一般情况下不需要开腹手术，只需在剑突下增加一个戳孔放入操作器械，就能达到操作三角的要求，相当于实施两孔LC 术，我们TUSPLC组中的3例中转病例都是通过这种方式最后顺利完成手术。近年来随着医疗器械以及组织工程学的飞速发展，已经研制出了各种单孔腹腔镜操作平台(例如GelPort 、AirSeal 、R-Port 、TriPort、QuadPort、Uni-X 、SILS 和EndoCone等)和各种高自由度的单孔腹腔镜手术器械(例如RealHand、Autonomy Lapro-Angle柔性关节器械、 Dundee柔性关节器械和柳叶刀可转腕微创手术器械等 )8，其目标就是尽可能地减少腹腔外
21、器械的相互干扰以及增加腹腔内的操作角度，在一定程度上改良了上述弊端。相信随着器械的改善和术者操作技能的不断娴熟提高，手术时间和中转几率是完全可能降低的。总之，我们通过临床观察证实经脐单孔腹腔镜胆囊切除术相较传统的四孔腹腔镜胆囊切除术而言，在手术的适应性和安全性方面没有明显差别，而且前者对患者造成的创伤更小、疼痛程度更轻、对体表皮肤的美容效果更好，但同时也对外科医生提出了更高的要求。在当今微创外科理念逐渐成为主流的背景下，每一位外科医生都应当尽可能地学习和掌握这门技术，并且在实践中不断提高和完善，真正实现“No Scar”的目标。参考文献1. Kommu SS, Ran A Expert Rev
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