1、抗菌药物的临床应用,益阳市第一中医医院曾 强,抗菌药物合理使用相关政策：,1.卫生部抗菌药物临床应用与指导原则 （卫医发2004285号）2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发200938号）3.卫生部抗菌药物专项整治行动（卫办医政发201337号）4. 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的问题,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,38号文的解读,主要内容,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理
2、制度 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,依据,医疗机构要严格按照 抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定,重点,加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。,政策,1、类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。2、 术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。3、类切口手术和介入
3、治疗抗菌药物预防使用率小于30%等。,注释,1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,手术部位感染常见病原菌,头、颈、胸腹壁及四肢、心脏大血管手术，感染病
4、原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要病原菌是肠道杆菌科细菌，在下消化道还有厌氧菌。,预防用抗菌药物选择,一般使用相当广谱而不是窄谱抗菌药物。最理想的是头孢菌素，其中，一代头孢对葡萄球菌杀菌活性最强，在预防头、颈、四肢切口感染上有优势；在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用二代头孢。在某些大型复杂的手术或感染高危患者，特别是免疫力低下患者，也使用三代头孢。下消化道手术（或创伤且有明显污染）时，预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以，临床上一律用杀菌剂而不是抑菌剂。,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,内容,1.氟喹诺酮类药物的经验性治疗： 可用于肠道感
5、染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。,2.应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,三、严格执行抗菌药物分级管理制度,抗菌药物分级管理原则,根据抗菌药物的作用特点、疗效、安全性以及价格等因素将抗菌药物分为三类“1、“非限制使用”、2、“限制使用” 3、“特殊使用” ， 建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。,实行抗菌药物分级管理制度,非限制使用级 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,限制使
6、用级 与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,特殊使用级1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物,抗菌药物临床应用管理办法,第二十五条 预防感染、轻度或者局部感染的治疗应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。,第二十八条
7、具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。,第二十九条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。,第三十条 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量 .,四、加强临床微生物检
8、测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系,医疗机构:定期发布细菌耐药信息，建立 细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%,卫生部抗菌药物专项整治行动,2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的收官之年，也是步入常态化管理的关键之年，使用抗菌药物行为和管理将趋于合理与规范的一年。,重点内容,控制指标 住院患者抗菌药物使用率不超过60%， 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下， 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分
9、钟至2小时（剖宫产手术除外）,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物； 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,应在手术开始前0.52小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前（切口暴露时），血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时术中追加：若手术超过3小时或失血量超过1500mL，常用的-内酰
10、胺类抗生素半衰期短，多为12小时，应再给第二个剂量（术中追加）。使用半衰期长的药物（如头孢曲松）则无须补充给药（术中无须追加）,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%； 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制。,严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。,二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗
11、菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。,抗菌药物处方点评制度,医疗机构组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。,根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报 。,对出现抗菌药物超常处
12、方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。,抗菌药物临床应用管理办法,第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗
13、菌药物。,第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。,第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,第三十二条医疗
14、机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成
15、严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。,第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。,我院抗菌药物临床应用不合理现象,1.上呼吸道感染使用头孢3代，应禁止使用！2.用法用量的不适宜，如头孢曲松钠2.0g q8h,头孢曲松钠是目前头孢类唯一的一个长效制剂，半衰期长达7-8小时，一般24h 1次用药即可，严重感染时可增至每12小时一次，4
16、gd。克林霉素磷酸酯0.6g qd,由于其半衰期短，静脉注射应分2-3次注射。,3.溶媒的溶度要适宜 阿奇霉素注射应配成100mg/ml的浓度，即0.25g阿奇霉素注射加入250ml生理盐水或5%的葡糖糖注射中。 注射用亚胺培南西司他丁钠的配制须0.5g加入100ml 溶媒中，否则会产生沉淀。注射用头孢呋辛钠在用于围手术期预防用药时，宜1.5g加入100ml溶媒中，在半小时内滴完，以保证手术开始时，组织内能到到有效杀菌浓度。,4. 类切口预防使用抗菌药物选药不合理 我院不少医生选用头孢哌钠舒巴坦钠或者氨苄青霉素钠和青霉素钠 作为预防用抗菌药物，根据卫生部38号文件，这都属于不合理用药。选用头孢
17、哌酮钠舒巴坦钠起点过高，违反了抗菌药物使用指导原则在病历书写中属于中度缺陷。 氨苄青霉素和青霉素类不推荐使用与围手术期的原因是半衰期短，因术前30分钟-2小时开始用药，手术时不是浓度高峰，易出现耐药菌，一般为50%-60%，易出现过敏反应；一般手术切口的预防用药多为葡萄球菌，此类葡萄球菌耐药率高。,5.处方、病例分析(1)丁某某 男 52岁 诊断：肺部感染 既往有癫痫病史，肝肾功能均正常，痰培养为铜绿假单胞菌，头孢他啶、头孢哌酮、亚胺培南西司他丁、阿米卡星敏感，其余均耐药。建议：根据药敏的结果选用头孢他啶+阿米卡星，因为头孢他啶抗铜绿假单胞菌效果最好，联合氨基糖苷类对抗铜绿假单胞菌有协同作用；
18、亚胺培南西司他丁对中枢神经系统有损害，可导致神经错乱、诱发癫痫等，患者有这个病史，一般不宜选用 。 铜绿假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新分离细菌做药敏，再根据药敏的结果调整用药。,(2)刘，女，40岁，诊断：慢性中耳炎。处方： 0.9%氯化钠注射液100ml 克林霉素磷酸酯 0.6g 静脉滴注 地塞米松注射 5mg 日一次分析与建议：此处方不合理之处在于：克林霉素磷酸盐与地塞米松磷酸盐呈理化配伍禁忌，因为克林霉素PH3.54.5，地塞米松PH6.57.0，两者合用呈理化配伍禁忌；两药应单独输注，不主张混合在一起使用；克林霉素磷酸酯给药次数不对，静脉注射应分23次。,
19、(3)患者，女，42岁，诊断：支气管炎 患者对青霉素、头孢类药过敏。医嘱予以克林霉素 0.6g，静滴，2 次/天；阿奇霉素 0.5g，静滴，2 次/天，防治感染 。分析与建议：克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体 50s 亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。上述 2 种药物作用于同一靶点而产生竞争性拮抗作用，不宜联用。 阿奇霉素半衰期长，0.5g 静滴，1 次/天即可，血浆消除半衰期接近于组织消除半衰期，约为35-48小时，一般3 天为 1 疗程，停7天进入第2疗程，可维持稳定血药浓度。该医嘱中 2 次/天，容易导致药物蓄积，可能增加药毒性，易发生不良反应。建议：选用其中一种抗菌药物治疗即可，如阿奇霉素 0.5g，1 次/天，滴注时间不宜少于60分钟，滴注浓度不得高于2mg/ml。,
