1、高龄孕妇染色体异常核型产前筛查相关因素分析陈汝芳 欧水英 孙雯雯 简艳红 张淑清广东省佛山市第一人民医院妇产科产前诊断中心摘要 目的 为探讨高龄孕妇染色体异常与产前筛查相关因素的关系。以期减少高龄孕妇介入性产前诊断的几率，避免医源性流产,并为遗传咨询与产前诊断提供资料。方法 回顾分析施行产前胎儿或分娩后新生儿染色体检查的 705 名高龄孕妇，分为直接接受介入性产前诊断组及接受产前筛查组，并比较其异常染色体核型的检出率。接受产前筛查组分为母体血清学筛查高风险孕妇 (A 组, n=93)，产前超声筛查高风险孕妇(B 组, n=70)，母体血清学筛查高风险并产前超声筛查高风险孕妇(C 组, n=21
2、5)，分别比较各组胎儿（或新生儿）的异常染色体核型的检出率。结果 705 例高龄孕妇中检出胎儿异常染色体核型 37 例, 胎儿染色体异常率为 5.24%。A 组检出染色体异常率为 2.15%(2/93), B 组检出染色体异常率为 1.42%(1/70), 均显著低于 C 组的 14.41%(31/215)(P0.01)。其中各种筛查低风险的高龄孕妇中无一例发现胎儿异常染色体。结论 对高龄孕妇进行产前筛查，包括母体血清学筛查及产前超声筛查能显著提高胎儿异常染色体的检出率。单纯年龄因素异常染色体的检出率低。关键词高龄孕妇；产前筛查；染色体；异常核型advanced maternal age ch
3、romosome abnormality karyotype prenatal screening related factors analysis Chen Ru-fang, Ou Shui-ying,Sun Wen-wen,jian yan-hong,zhang shu-qing. Department of prenatal diagnosis center Obstetrics and Gynecology, First Peoples Hospital of Foshan, Foshan，Guangdong Province, China.【Abstract】 Objective T
4、o explore the advanced maternal age chromosome abnormality and prenatal screening related factors of the relationship In order to reduce maternal age allowed prenatal diagnosis in the process ，In order to reduce maternal age allowed prenatal diagnosis in the process ,And for genetic counseling and p
5、renatal diagnosis to provide information . Methods Review and analysis in and after the birth of a fetus or antenatal examination of 705 chromosome newborn advanced maternal age.(1) is divided into directly receive allowed prenatal diagnosis and accept prenatal screening group group, and compares th
6、eir abnormal karyotype detection rate.(2) accept prenatal screening group is divided into maternal serological screening high-risk pregnant women (group A, n = 93), prenatal ultrasonographic in screening high-risk pregnant women (group B, n = 70), maternal serological screening high-risk and prenata
7、l ultrasonographic in screening high-risk pregnant women (group C, n = 215), to compare the fetus (or newborns) abnormal karyotype detection rate. Results 705 cases in the advanced maternal age detection fetal abnormalities karyotype 37 cases, fetal chromosome abnormality rate was 5.24%. Group A chr
8、omosome anomaly detection rate was 2.15% (2/93), group B chromosome anomaly detection rate was 1.42% (1/70), were significantly lower than 14.41% of group C (31/215) (P 0.01). Among them all kinds of screening of low risk-none pregnant women the fetus abnormal chromosomes. Conclusion advanced matern
9、al age to make prenatal screening, including maternal serological screening and prenatal ultrasonographic in screening can significantly improve the abnormal fetus chromosome detection rate. Simple age factor anomalies of chromosome detection rate low. 【Key words】advanced maternal age(AMA) ； Antenat
10、al screening； chromosome；Abnormal karyotype高龄孕妇（advanced matemal age,AMA）一般是指孕妇的分娩年龄大于或等于 35 周岁，高龄孕妇是婴儿合并唐氏综合征（DS）及其他染色体异常的一个重要危险因素。根据我国母婴保健法的规定，对于高龄孕妇群，即建议直接行介入性产前诊断的办法。但由于种种原因造成高龄孕妇逐年增多。而目前有较多针对唐氏综合征的产前筛查手段，包括早期妊娠 B 超 NT 筛查、早期妊娠和中期妊娠的母体血清学筛查、孕中期 B 超系统结构筛查，及多种的优化筛查方案。且由于介入性产前诊断属于有创操作，有一定风险，故近年来有学者提
11、出应改变将高龄孕妇作为介入性产前诊断常规的观念 1,2.本文针对高龄孕妇群，分析其产前筛查（母体血清学筛查及胎儿 NT/B 超系统结构筛查）与异常染色体核型检出的相关关系。以期减少高龄孕妇介入性产前诊断手术操作几率，减轻高龄孕妇的心理焦虑，为高龄孕妇遗传咨询提供资料，为产前诊断积累经验。资料和方法1一般资料，2007 年 1 月2011 年 11 月间，在我院产检及产前诊断中心就诊并施行产前胎儿染色体检查或新生儿分娩后即行脐血染色体检查的单胎高龄孕妇 705 例，其产前筛查资料完整。回顾分析其异常染色体与产前筛查相关关系。2方法21孕妇母体血清学筛查：孕早期和孕中期序贯式筛查法，综合估算胎儿唐
12、氏综合征及 18-三体综合症风险值：孕早期 11-13+6 周（CRL4.5-8.4cm） ，超声测量胎儿颈后透明层，母体相关血浆蛋白 A（PAPP-A） 、游离 人绒毛膜促性腺激素（-HCG）核实孕周、孕妇年龄、体重；利用 PRISCA4.0 产前筛查风险评估软件进行风险评估；如孕早期筛查低风险，则孕中期（15-22 周） ，再次测定胎蛋白(AFP)、游离 人绒毛膜促性腺激素（-HCG）和游离性雌三醇(uE3)，再次核实孕周、孕妇年龄、体重；并再次利用PRISCA4.0 产前筛查风险评估软件进行风险评估；计算风险,唐氏综合征风险270 为筛查阳性高风险，18-三体综合症风险300 为筛查阳性
13、高风险。 22胎儿 B 超筛查：NT 筛查：由取得英国胎儿医学基金会认证的 B 超医生执行，孕早期 11-13+6 周（CRL4.5-8.4cm） ，超声测量胎儿颈后透明层，以 NT 大于 3.0mm 为 NT 筛查异常高风险。孕中期超声系统结构筛查：在 18-24 周，由专门的 B 超医生按级超声检测进行产前超声诊断，包括胎儿结构畸形、生长发育评估、胎儿各径线测量及异常标记【3】 ,其中一项异常或超声异常标记1 项为 B 超筛查异常 【4】 高风险。23所有高龄孕妇首诊时，均告知产前筛查与产前诊断之间关系后，经过知情同意并签署知情同意书后，由孕妇及家属决定是否直接接受介入性产前诊断行羊水/脐
14、血进行胎儿细胞的染色体核型分析。或根据孕妇就诊时孕周先行产前筛查：包括胎儿 NT 筛查、孕妇母体血清学筛查或（及）胎儿 B 超系统结构筛查，只要其中一项高风险，则为产前筛查高风险。再决定是否行介入性产前诊断。如孕期未同意行介入性产前诊断的孕妇，分娩时建议取脐血行新生儿染色体检查。3统计学处理：采用 SPSS13.0 统计分析软件， X2检验方法，P0.05 为差异有统计学意义。结果1在 705 例高龄孕妇中，染色体异常发生率为 5.24%(37/705)。其中直接接受介入性产前诊断的人数为 132 人,染色体异常的发生率为 2.27%(3/132)；接受产前筛查（包括孕妇母体血清学或胎儿 NT
15、/B 超筛查）的人数为 573 人，染色体异常的发生率为 8.99%(34/378),两组比较,差异有统计学意义( X2=18.64;P0.01)。见表 1：表 1 高龄孕妇中各组染色体异常发生率对照情况组别 例数 染色体异常例数 发生率高龄孕妇总人数 705 37 5.24直接接受介入性产前诊断 132 3 2.27接受产前筛查高风险 378 34 899接受产前筛查低风险 195 0 02接受产前筛查孕妇，其中高风险人数为 378 人，占 65.96%(378/573)，根据筛查结果，分为单纯母体血清学筛查高风险（母体血清学筛查高风险但产前超声筛查低风险）孕妇 (A 组, n=93)，单纯
16、产前超声筛查高风险（产前超声筛查高风险但母体血清学筛查低风险）孕妇(B 组, n=70)，母体血清学筛查高风险并产前超声筛查高风险孕妇(C 组, n=215)，分别比较各组胎儿（或新生儿）的异常染色体核型的检出率。其中 A 组与 B 组比较，差异无统计学意义（ X2=0.115,P=0.734） ，但与 C 组比较，差异均有统计学意义（A,C组比较： X2=10.214,P=0.001;B,C 组比较 X2=8.94,P=0.001） 。见表 2：表 2 产前筛查高风险中各组染色体异常发生率对照情况组别 例数 染色体异常例数 发生率单纯母体血清学筛查高风险孕妇（A 组） 93 2 2.15单纯
17、产前超声筛查高风险孕妇（B 组） 70 1 1.42母体血清学筛查高风险并产前超声筛查高风险孕妇（C 组） 215 31 14.413单纯高龄孕妇中异常染色体检出率：在本组研究中 705 例高龄孕妇中，其染色体异常发生率为 5.24%(37/705)，接受产前筛查（包括孕妇母体血清学或胎儿 NT/B 超筛查）的人数为 573 人，其中低风险人数为 195 人，低风险中无一人检出异常染色体核型。而132 例直接接受介入性产前诊断孕妇中， 3 例检出异常染色体核型后均行孕中期级超声系统结构筛查，发现 2 例超声筛查高风险。3 例均因染色体结果回报时已错过母体血清学筛查时间，故未再回顾性行母体血清学
18、筛查。故本研究中单纯年龄因素异常染色体的检出只有 1 例。讨 论1高龄孕妇与产前诊断：由于 35 岁以上妇女卵巢功能开始退化，卵子易发生畸变，胎儿患染色体异常，尤其是唐氏综合征的几率增加。我国母婴保健法也规定，对于高龄孕妇应建议直接行介入性产前诊断。但随着社会经济发展进步，有许多职业女性延迟了生育年龄，且随着不孕症的逐年增多，高龄孕妇已逐渐成为一个庞大的受人关注的群体，而事实上在临床工作中，真正愿意主动进行介入性产前诊断（羊水/脐血穿刺）的高龄孕妇只有极少数。本组研究中选择直接进行介入性产前诊断的孕妇 132 人，只占18.72%(132/705)。大部分高龄孕妇由于求子心切，或由于治疗不孕症
19、多年，借助辅助生育技术，很不容易方能怀孕，介入性产前诊断给她们带来更大的精神压力和心理负担，但同时又惧怕生育染色体异常胎儿。本院在首诊时充分告知年龄与唐氏综合症与异常染色体发生的关系，告知孕妇及家属有直接选择介入性产前诊断行染色体检查的权利，但介入性产前诊断是有创操作，有一定手术风险。她们也可以选择根据就诊时孕周选择母体血清学筛查或（及）胎儿 B 超系统结构筛查，如筛查结果高风险，再进行介入性产前诊断。但同时提醒孕妇所有的筛查手段不等同于诊断。胎儿染色体病的产前诊断仍以胎儿染色体核型分析为主。让产妇知情同意下，慎重作出选择。本研究发现高龄孕妇对筛查高风险再行介入性产前诊断的接受度远远高于单以年
20、龄为指征的方案。值得注意的是在本组研究中接受产前筛查（包括孕妇母体血清学或胎儿 NT/B 超筛查）低风险的 195 人中无一人检出异常染色体核型。是否与样本少有关？因本研究直接接受介入性产前诊断并发现胎儿染色体异常的 3 例产妇中，检出异常染色体核型后再行孕中期级超声系统结构筛查 2 例为高风险，但有 1 例为低风险，尽管未再回顾性行母体血清学筛查，但提示了高龄孕妇毕竟属于生育胎儿异常染色体的高危人群，为防漏诊的风险，笔者认为孕检时需充分告知孕妇及家人，高龄与唐氏综合症与异常染色体发生的关系。充分知情同意，慎重作出选择。2高龄孕妇与母体血清学筛查：母体血清学筛查是对胎儿唐氏综合症进行产前筛查的
21、一个重要方法，目前有各种筛查方案，包括集合式筛查方案，独立性筛查方案及序贯式筛查方案 【5】 ，其对唐氏综合症的检出率也在不断提高。本文采用孕早期和孕中期序贯式筛查法，其母体血清学筛查高风险中检出胎儿异常染色体为 10.71%（33/308） ，而母体血清学筛查低风险中检出胎儿异常染色体为 1.42%（1/70） ，两者有统计学意义。故认为对高龄孕妇行母体血清学筛查是必要的。与 2007 年美国妇产科医师协会（ACOG）指出应对所有孕妇进行产前筛查，无论孕妇年龄大小 【6】 的观点一致。而且本研究发现母体血清学筛查除对胎儿唐氏综合症进行产前筛查外，对其他染色体异常均有提示作用，当母体血清学筛查
22、唐氏综合症高风险，其产前诊断染色体核型不局限于唐氏综合症，而往往为其他染色体异常有关。故对高龄孕妇进行血清学序贯式筛查能够显著提高对胎儿唐氏综合症及胎儿异常染色体的检出率，是必要的，而且能有效降低介入性产前诊断操作。国内学者沈国松等认为高龄孕妇经过唐氏综合症产前筛查后再行产前诊断，检出率与低龄孕妇筛查的检出率一致，虽然有筛查假阴性不可避免地发生，但将假阳性率从 99.6%（779-3/799）降低到21.1%，可以免除近八成的高龄孕妇进行介入性产前诊断，大大降低了产前诊断临床工作量 【7】 。但周玉春等学者研究表明 35 岁以上孕妇可以作为一个独立的产前诊断指征，没有必要先进行孕妇血清学筛查，
23、再根据筛查结果决定是否行产前诊断 【8】 。本研究认为高龄孕妇进行血清学序贯式筛查能够显著提高对胎儿唐氏综合症及胎儿异常染色体的检出率。3高龄孕妇与产前 B 超筛查：产前超声应用于诊断宫内胎儿畸形已受到广泛的重视。多种产前超声胎儿异常标记改变被认为有可能增加胎儿患有非整倍体染色体异常的风险，并近年来已用作侵入性产前诊断的指征。国内学者潘小英等认为与母亲年龄和母体血清唐氏综合症产前筛查为指征相比较，胎儿超声异常作为侵入性产前诊断指征，可以检出更高的胎儿染色体异常，这有利于提高产前诊断的质量。高龄孕妇检测到胎儿超声异常标记会有较高的胎儿染色体异常风险 【4】 .本文回顾性分析产前超声筛查高风险中检
24、出胎儿异常染色体为 11.23%（32/285） ，与母体血清学筛查高风险中检出胎儿异常染色体为10.71%（33/308）之间无统计学意义。但与本组研究中的 705 例高龄孕妇，染色体异常发生率为 5.24%(37/705)有统计学意义，故对高龄孕妇进行产前超声筛查，能明显提高对胎儿异常染色体的检出率。综上所述,有必要对高龄孕妇进行产前筛查，包括母体血清学筛查及产前超声筛查，其能显著提高胎儿异常染色体的检出率。有利于提高产前诊断的质量及减少介入性产前穿刺。但高龄孕妇毕竟属于生育胎儿异常染色体的高危人群，为防漏诊的风险，需充分告知孕妇及家人，高龄与唐氏综合症与异常染色体发生的关系。充分知情同意
25、后，慎重作出选择。参考文献1 Audibert F, Mairovitz V, Frydman R. Altematives to amniocentesis for advanced maternal ageJ. Gynecol obstet Fetil, 2002,30:562-566.2 张斌,张月萍,张彬,等. 高龄孕妇唐氏综合征血清学筛查的价值. 中国产前诊断杂志（电子版）,2010,2(4)9-11.3 陈敏玲,方群,谢红宁,等.遗传学超声检查胎儿常见的染色体三体的探讨. 中国医学影响技术,2006,22(4):600-602.4 潘小英,唐斌,吴菁,等.产前胎儿超声异常标记作为侵
26、入性产前诊断指征的临床应用.生殖与避孕,2009,29(8):520-523.5 刘维娜,唐氏综合征产前筛查的研究进展,中国医药导报,2011,8(1):13-15.6 Acog practices Bulletin Screening for fetal chromosomal abnormalities J. Obstet Gynecol,2007,109:217.7 沈国松,张更生,何平亚,等.779 例高龄孕妇的产前筛查与诊断结果分析,中国产前诊断杂志(电子版),2009,1(2):29-32.8 周玉春,王 华,黄定梅,等.1 034 例羊水细胞染色体核型分析，J.中华围产医学杂志,2006,9(6):421.
