1、主管药师考试辅导 专业实践能力 第 1 页药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则：有效性、安全性、经济性、规范性。药物治疗的基本过程一、治疗药物选择的基本原则安全性：用药安全是药物治疗的前提。有效性：是选择药物的首要标准。经济性：治疗总成本，而不是单一的药费。方便性：可能影响患者对治疗的依从性。 二、给药方案制定和调整的基本原则及方法（一）制定药物治疗方案的原则 使患者获得适度、有效、经济、规范的药物治疗。需考虑以下方面：1.为药物治疗创造条件，改善环境、改善生活方式。2.确定治疗目的，选择合适药物“消除疾病、去除诱因、预防发病、控制症状、治疗并发症，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效”。3
2、.选择合适的用药时机，强调早治疗。4.选择合适的剂型和给药方案。5.选择合理配伍用药。6.确定合适的疗程。7.药物与非药物疗法的结合。 （二）制定给药方案的方法1.制定给药方案的一般策略（1）获取患者的个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）；（2）按群体参数计算初始剂量方案，并用此方案进行治疗；（3）患者评估：个体药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）；（4）必要时，按个体数据重新计算剂量方案。2.根据半衰期制定给药方案（1）半衰期小于 30 分钟：维持药物有效治疗浓度有较大困难。治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大，这
3、样才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。（2）半衰期在 30 分钟8 小时：主要考虑治疗指数和用药的方便性。治疗指数低的药物，每个半衰期给药 1 次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物可每 13 个半衰期给药 1 次。（3）半衰期在 824 小时：每个半衰期给药 1 次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。（4）半衰期大于 24 小时：每天给药 1 次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。3.根据平均稳态血药浓度制定治疗方案通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。此方案通常是选平均稳态血药浓度和给药间隔时间而调整剂量。主管药师考试辅导 专业实
4、践能力 第 2 页式中，K 为消除速率常数，V d为表观分布容积，Cl 为清除率，F 为生物利用度，D 为给药剂量， 给药间隔时间。制定给药方案时，还要考虑有效血药浓度范围，如果有效血药浓度范围窄，且半衰期短，为了减少血药浓度的波动，可增加给药次数。 （三）调整给药方案的方法调整给药方案的途径包括改变每日剂量、改变给药次数，或两者同时改变。每日剂量决定药时曲线水平位置的高低给药次数影响药时曲线上下波动的程度药物不良反应（1）不良反应的定义及分型（2）各种不良反应的发生原因及临床特征。副作用、过度作用、毒性反应、首剂效应、变态反应、遗传药理学不良反应；继发反应、撤药反应（3）不良反应的诱发因素。
5、包括药物因素：药物本身的作用、药物不良相互作用、与制剂相关的不良反应；非药物因素：病人的内在因素（年龄、性别、遗传、感应性、疾病）、外在因素（如环境）药物不良反应（常考）1.基本知识（4）预防原则（1）监测的目的和流程（2）监测的方法如自愿报告系统、医院集中监测系统，对重点药品进行监测（3）程度分级标准：轻度、中度、重度（4）因果关系评价原则：肯定、很可能、可能、可疑（5）报告范围：新药、老药2.监测（6）不良反应的通报和药物警戒信号（1）来源3.信息（2）种类（1）药源性疾病的概念4.药源性疾病 （2）常用药品的主要不良反应与常用药物致常见药源性疾病发生原因、临床特点、防治原则药物不良反应5
6、.药物流行病学 基本概念、研究方法、实施应用的价值一、基本知识（常考内容）（一）不良反应（ADR）的定义及分型1.定义：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的合格药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。主管药师考试辅导 专业实践能力 第 3 页2.不良反应的分类：病因学分类： （1）A 型（量变性异常）由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。A 型不良反应特点：与药物的常规药理作用密切相关；剂量相关；具有可预见性；发生率高，死亡率低；时间关系较明确，可重复。A 类不良反应分类：副作用毒性反应后遗效应首剂效应继发反应停药综合征（2）B 类（质变型异
7、常）B 类不良反应的发生与用药者体质相关，具以下特点：与常规的药理作用无关，用常规毒理学方法不能发现，难以预测；与剂量无关；发生率低，死亡率高；非预期；时间关系明确。B 类不良反应包括：变态反应特异质反应（3）C 型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。其发病机制：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患、纤溶系统变化等有关，有些机制不清，尚在探讨之中。特点：背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；机制不清。例如妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。按发生机制分型：1）A 类（augmented）反应：即扩大的反应
8、 2）B 类（bugs）反应：即药物导致某些微生物生长引起的不良反应。3）C 类（chemical）反应：即化学的反应 4）D 类（delivery）反应：即是给药反应 5）E 类（exit）反应：即撤药反应 6）F 类（familial）反应：即家庭性反应 7）G 类（gene-totoxcity）反应：即基因毒性反应 8）H 类（hypersensitivity）反应：即过敏反应 9）U 类（unclassified）反应：为机制不明的反应 （二）不良反应的原因及临床特征：主管药师考试辅导 专业实践能力 第 4 页副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。特点：治疗作
9、用与副作用是相对的；取决于药物的选择性。 毒性反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。急性毒性：用药后立即出现。多损害循环、呼吸和神经系统。慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内分泌。特殊毒性：包括“三致”，致癌、致畸、致突变后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。例：镇静催眠药引起的“宿醉”。变态反应：少数免疫反应异常患者，受某些药刺激后发生的免疫异常反应。与毒性反应的区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。特点：过敏体质容易发生；首次用药很少发生；过敏性终生不退；结构相似药物有交叉过敏。 特异质反应：是一类先天遗传异常所致的反应。例：蚕豆病
10、。继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。例：广谱抗生素引起的二重感染。停药反应：指长期用药突然停药后原有疾病重新出现或加剧，又称停药症状或反跳现象。如:长期使用糖皮质激素、可乐定或普萘洛尔突然停药，都可引起反跳现象。 首剂效应：某些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较强烈的反应。如：哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。可致停药反应的药物：（扩展内容）镇静催眠药（停用引起兴奋亢进）；血管扩张药（停用引起血管收缩）；抗高血压药（停用引起血压骤升）；抗心绞痛药（停用引起心绞痛发作）；平喘药（停用引起哮喘发作加剧）；糖皮质激素（停用引起肾上腺功能不足症状）；（三）不良
11、反应的诱发因素1.药物因素（1）药物本身的药理作用引起不良反应以治疗作用为基础，药物本身药理作用引起的不良反应：如：抗肿瘤的细胞毒性药可干扰细胞增殖，该作用可累及正常增殖组织。由于治疗目的不同而引起的不良反应：如：阿托品药物本身独有的不良反应：如：氨基糖苷类的耳、肾毒性，磺胺药的胃肠道刺激作用等。（2）药物相互作用：联合用药过程中由于药物相互作用带来的不良反应也常有发生。如抗焦虑药地西泮和催眠药水合氯醛合用可致过度抑制；降低血小板聚集的药物如阿司匹林与华法林合用可增加出血的倾向；氨基糖苷类与强利尿剂合用导致肾功能损害发生率增加；他汀类药物与贝特类药物合用导致横纹肌溶解症。主管药师考试辅导 专业
12、实践能力 第 5 页（3）与制剂相关的不良反应1）药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用，例如青霉素类分解产生青霉烯酸可导致过敏。2）药物赋形剂、溶剂、染色剂等都有可能成为诱发不良反应的因素。3）药物杂质的影响：如胶囊染料会引起固定性药物疹。（4）给药方法的影响1）给药途径的影响：“能口服不肌注，能肌注不输液”。2）给药间隔和时辰的影响：给药间隔和给药时辰不当。如时间依赖性抗菌药物应一日多次给药。3）给药剂量和持续时间的影响：给药剂量过大或过小。4）药物配伍不当或给药速度不正确。5）减药或停药的影响：激素、降压药突然停药发生的反跳现象。 2.机体因素1）年龄2）性别3）遗传和种族4）
13、生理状态：孕妇用药、哺乳期妇女用药5）病理状态 3.外在因素1）环境2）生活、饮食习惯：高脂饮食饮酒饮茶吸烟3）食物、营养状态 （四）预防1.A 类不良反应的预防（1）药物选择：选择合适的药物，注意特殊人群用药，掌握所用药物的禁忌证、慎用、注意事项。询问药品不良反应史。（2）用法用量：降低剂量可避免或减轻 ADR，正确选择给药途径。（3）药物相互作用：避免不合理联合用药。2.B 类变态反应的预防过敏反应的预防：（1）一般不能用降低剂量防止过敏反应的发生；（2）询问药物过敏史；（3）注意交叉过敏；（4）皮试。二、监测药物不良反应的监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。（一）监测的目
14、的和流程药品不良反应监测虽然不能阻止不良反应的发生，但是它可以及早的监测出来，避免对人类的进一步损害，同时能够为药品的安全性提供证据。通过 ADR 监测，除了发现 ADR，还可以发现药品质量问题、发现假药问题、发现药品的处方或标准问题、发现药物的风险大于效应的问题、发现药物安全性问题，提出安全性建议。这些方面都对药品安全监管提供了重要技术支持。主管药师考试辅导 专业实践能力 第 6 页（二）监测的方法目前常用的检测方法有自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结系统等。我国采用自愿呈报系统监测药品不良反应。1.自愿呈报系统自愿报告系统又称黄卡制度，因英国的报告卡为黄色而得此名。这是一种自愿而有组织的
15、报告制度，监测中心通过监测报告单位把大量分散的不良反应病例收集起来，经整理、分析因果关系评定后储存，并将不良反应信息及时反馈给各监测报告单位以保障用药安全。目前，WH0 国际药物监测合作中心的成员国大多采用这种方法。自愿呈报系统的优点：简单易行，监测覆盖面大，耗资少，可发现罕见的 ADR；缺点：资料可有偏差，有漏报现象，且难于避免。2.集中监测系统集中监测系统是指在一定时间、范围内根据研究目的进行的监测，分为患者源性监测和药物源性监测。患者源性监测即以患者为线索了解用药及药品不良反应情况。药物源性监测即以药物为线索对某一种或几种药物的不良反应进行考察。集中监测系统的优点：结果较自愿呈报制度监测
16、结果可靠、漏报率低，可以计算 ADR 的发生率以及进行流行病学研究；缺点：耗资大，花费人力物力多，由于监测范围受限制，代表性不强，结果差异大。3.记录联结系统通过一种独特方式把各种分散的信息（如出生、婚姻、住院史、处方、家族史等）联结起来，可能会发现与药物有关的事件即记录联结系统，它是 ADR 监察的一种较好方法，计算机的应用，大大有利于这一系统的实施。建立专门系统，费用昂贵。成功的应用如牛津记录联结研究，发现服镇静剂与交通事故间高度相关。 （三）程度分级标准轻度：指轻微的反应或疾病，症状不发展，一般无需治疗。中度：指不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。重度：危及生命；致癌、致畸、
17、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；导致住院或者住院时间延长；导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。（四）因果关系评价原则（了解）1.Kareh Lasagna 评定方法肯定：用药时间顺序合理；停药后反应停止；重新用药，反应再现；与已知药品不良反应相符合。很可能：时间顺序合理；该反应与已知的药品不良反应相符合；停药后反应停止；无法用患者疾病进行合理解释。可能：时间顺序合理；与已知的药品不良反应相符合；患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。可疑：时间顺序合理；与已知的药品不良反应相符合；不能合理的用患者疾病进行解释。不可能：不符合上述各项指标。国家药品
18、不良反应监测中心所采用因果关系评定方法系在此方法的基础上发展起来的，其评价等级分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价和无法评价六个等级。 2.计分推算法（即法国的归因系统） 计分推算法评定因果关系是 否 不知道1.该反应以前是否已有报告 1 0 02.本 ADR 是否在使用所疑药物后出现 2 1 03.当所疑药物停用后使用特异的对抗剂之后不良反应是否改善 1 0 04.再次服用所疑药物，ADR 是否再出现 2 1 0主管药师考试辅导 专业实践能力 第 7 页5.是否有其他原因（药物之外）引起这种反应 1 2 06.当给安慰剂这种反应是否能再出现 1 1 07.血或其他体液的药物尝试是否为已知
19、的中毒浓度 1 0 08.增大药物剂量，反应是否加重；减少药物剂量，反应是否减轻 1 0 09.患者以前用过相同或类似的药物是否也有相似的反应 1 0 010.该不良反应是否有客观检查，予以确认 1 0 0总分9 分：肯定有关；总分 58 分：很可能有关；总分 14 分：可能有关；总分0 分：可疑。（五）报告范围我国药品不良反应的监测范围包括：新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起 5 年内，报告该进口药品的所有不良反应；满 5 年的，报告新的和严重的不良反应。（六）不良反应的通报和药物警戒信号（略）三、信息（一
20、）来源药学信息来源于原始文献和数据、药学相关书籍及医药文献检索工具。药品不良反应信息来源包括药品说明书、参考书、工具书、报纸、杂志、会议资料、临床资料及各种宣传材料以及药品不良反应报告系统等。（二）种类药品不良反应信息种类包括公开发表的病例报告、ADR 报告系统的病例报告、专题研究论文、综述性资料、ADR 方法学研究、新闻类资料及政策法规性资料。 四、药源性疾病（一）药源性疾病的概念药源性疾病又称药物性疾病，指因药物使用而引致机体组织或器官发生功能性或器质性损害。（二）常见药源性疾病发生原因1.患者的因素：年龄因素、性别因素、遗传因素、基础疾病因素、过敏反应、不良生活方式。 2.药物因素（1）
21、与药理作用有关的因素：其中包括药品的副作用；药物本身的作用；药品的毒性反应；药品的继发反应；药品的后遗效应；药品的致癌作用；药品的致畸作用及药品的致突变作用等，都可引起药源性疾病。（2）药物相互作用因素：包括药物配伍变化；药动学的相互作用及药效学的相互作用，其中药动学的相互作用又从影响药物吸收，影响药物分布；影响药物的代谢及影响药物的排泄四个方面，都可引起药源性的疾病。（3）药物制剂因素：包括药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂等因素导致的药源性疾病；药物分解产物所致的药源性疾病及污染物、异物所致的药源性疾病。（4）药物使用因素：药物性损害尚与药物使用不当有关，如用量过大，疗程过长，滴注速度过快，
22、用药途径错误，配伍不当，重复用药，忽视用药注意事项和禁忌证等均可诱发药物性损害。引起药物源性疾病的因素很多，有时是由一种或多种因素所致。 （三）临床特点药源性疾病与病理性疾病的临床表现基本一致，各系统器官都可受累，异常病理体征与受累器官损害程度一致，检查和判定指标相同，其中最多见的是过敏反应（各型皮疹、哮喘、休克等都与其他过敏性疾主管药师考试辅导 专业实践能力 第 8 页病体征一样）。（四）防止药源性疾病的原则重视药源性疾病的危害提高临床安全用药水平 加强药物安全信息的收集和交流治疗原则停药及早抢救、加快药物的排泄，减少吸收及时使用拮抗性解毒药及对症治疗药，减少不必要损害的发生。 提高临床安全
23、用药水平（1）用药要有明确的指征，对症用药，切忌随便用药。（2）选用药物时要权衡利弊，尽量做到个体化给药，并要注意用法与用量。（3）用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良的相互作用。（4）了解患者的过敏史或药物不良反应史，这对有过敏倾向和特异体质的患者十分重要。（5）老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应，至于小儿，尤其是新生儿，对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应严密观察。（6）孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠初期的 3 个月内应尽量避免使用药物，若用药不当有可能使胎儿致畸形。（7）肝病和肾病患者，
24、除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减少剂量。（8）应用对器官功能有损害的药物时，须按规定进行相关器官的检查，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。（9）用药过程中，应注意观察药物不良反应的早期症状或迟发反应，以便及时停药和处理。（10）加强临床药师对临床的药学服务，临床药师要深入临床工作，及时为临床医师、护理部门及患者提供正确的药学信息，协助制定合理的给药方案，实施全面的药学监护。 【例题】停药综合征的主要表现是A.二重感染B.共济失调C.戒断症状D.症状反跳E.过敏反应答疑编号 700871201101【正确答案】D【例题】
25、B 型药物不良反应的特点不包括A.病死率高B.难以预测C.发生率高D.与用药剂量无关E.常规毒理学筛选不能发现答疑编号 700871201102【正确答案】C主管药师考试辅导 专业实践能力 第 9 页五、药物流行病学（一）基本概念运用流行病学的原理、方法，研究药物在人群中的应用及效应的学科。主要对药物上市后进行监测、对广大的用药人群进行研究。（二）研究方法1.描述性研究方法2.分析性研究方法（1）病例对照研究（2）前瞻性队列研究（3）实验性研究药物相互作用1.药动学方面的相互作用（1）吸收过程的药物相互作用（2）分布过程的药物相互作用（3）代谢过程的药物相互作用（4）排泄过程的药物相互作用药物
26、的相互作用2.药效学方面的相互作用（1）作用于同一部位或受体的协同作用和拮抗作用（2）作用于不同部位的协同作用和拮抗作用（3）对作用部位的增敏作用一、药物相互作用概述药物相互作用的定义广义：是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一个药物作用的大小、持续时间甚至性质受到另一药物的影响而发生明显改变的现象。包括有益、无关、有害三种作用。狭义：是指两种或两种以上药物在患者体内共同存在时产生的不良影响。二、药动学方面的相互作用药动学的相互作用主要是指一种药物能使另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄环节，从而影响药物在其靶位浓度，进一步改变其作用强度（加强或减弱）及性质（产生另一种作用）。1.吸收过
27、程的药物相互作用药物在给药部位的相互作用将影响其吸收，多数情况下表现为妨碍吸收。药物在胃肠道吸收时相互影响的因素有：（1）胃肠道 pH 的影响； （2）胃肠运动影响；（3）络合作用的影响； （4）吸附作用的影响；（5）食物的影响； （6）肠吸收功能的影响；（7）肠道菌群改变的影响； （8）其他因素的影响。（1）胃肠道 pH 的影响1）对药物溶解度的影响： 固体药物必须首先溶解于体液中，才能进行跨膜扩散。某些抗真菌药物如酮康唑和伊曲康唑要在胃内的酸性环境中充分溶解，进而在小肠中吸收。若合用升高胃内 pH 的药物，如质子泵抑制剂、H 2受体阻断剂和抗酸药，可显著减少这些药物的吸收，降低血药浓度。此
28、时宜改用氟康唑，因其吸收不受 pH 影响。 2）对药物解离度的影响： 主管药师考试辅导 专业实践能力 第 10 页“ 酸酸碱碱促吸收；酸碱碱酸促排泄”影响弱酸性药物吸收的药物 拓展内容碱性药物（碳酸氢钠）；抑制胃酸分泌的药物：抗胆碱药、H 2受体阻滞剂、质子泵抑制剂；弱酸性药物包括：阿司匹林、保泰松、四环素类、喹诺酮类、康唑类。影响弱碱性药物吸收的药物拓展内容酸性药物；碳酸氢钠能增加弱碱性药物的吸收；弱碱性药物包括：氨茶碱、大环内酯类抗生素。【例题】阿司匹林不宜与碳酸氢钠等碱性药物同时服用是因为A.发生络合与吸附作用B.酶促反应C.改变药物排泄D.胃肠道酸碱度发生变化E.改变肠的吸收功能答疑编
29、号 700871201201【正确答案】D（2）胃肠道动力变化对药物吸收的影响胃排空、肠蠕动等主要通过影响药物到达小肠吸收部位的时间和在小肠的滞留时间，而影响吸收； 促胃动力药可使药物提前进入肠道如：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利；抑制胃排空可使药物延迟进入肠道如：抗酸药、抗胆碱药、止泻药、镇静催眠药；泻药明显加快肠蠕动，可减少药物的吸收。（3）络合作用含二价或三价金属离子的化合物（钙、镁、铝、铋、铁、锌等盐）可与其它药物起作用，在胃肠道内形成难溶的和难以吸收的络合物；含二价或三价金属离子的化合物包括：钙盐、铁剂、氢氧化铝、枸橼酸铋钾；容易发生螯合作用的药物：四环素、喹诺酮类等。钙盐可与四环素类形成难吸收的络合物；铁剂可降低四环素及青霉胺的吸收；
