1、 1 国家执业医师资格考试 中医师应试指南 传染病学 第一单元 传染病学总论 .1 第二单元 病毒性肝炎 .9 第三单元 流行性出血热 . 16 第四单元 艾滋病 . 20 第五单元 传染性非典型肺炎 . 23 第六单元 流行性脑脊髓膜炎（流脑） . 30 第七单元 伤 寒 . 33 第八单元 细菌性痢疾（菌痢） . 38 第九单元 霍 乱 . 41 第十单元 消毒和隔离 . 45 第一单元 传染病学总论 第一节 感染与免疫 一、感染的概念 （一）感染 感染是病原体对人体的一种寄生过程。在漫长的进化过程中，有些病原体与人体宿主之间达到了互相适应、互不损害对方的共生状态，例如肠道中的大肠杆菌和某
2、些真菌。但这种平衡是相对的，当某些因素导致宿主的免疫功能受损或机械损伤时，可使寄生物离开其固有的寄生部位而到达其不习惯寄生的部位，如大肠杆菌进入 腹腔或泌尿道时，平衡不复存在而引起宿主的损伤，则可产生机会性感染。 （二）传染病 传染病是由病原微生物（如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌等）感染人体后产生的有传染性的疾病。 （三）寄生虫病 寄生虫病是由原虫或蠕虫感染人体后产生的疾病。 广义的传染病包括微生物和寄生虫感染所致的具有传染性的疾病。 感染性疾病是指由病原体（包括微生物与寄生虫）感染人体后所致的疾病。感染性疾病不一定具有传染性。 二、感染过程的表现 病原体通过各种途径进入人体后就开始了感
3、染过程。病原体是否被清除，或定居下来，进而引起组织损伤、炎 症过程和各种病理改变，主要取决于病原体的致病力和机体的免疫功能，也和来自外界的干预，如外伤、药物、放射治疗等有关。 2 （一）病原体被清除 病原体进入人体后，可被处于机体防御第一线的非特异性免疫屏障，如胃酸所清除（如霍乱弧菌），也可由事先存在于体内的特异性被动免疫（来自母体或人工注射的抗体）所中和，或特异性主动免疫（通过预防接种或感染后获得的免疫）所清除。 （二）隐性感染 又称亚临床感染，是指病原体侵入人体后，仅导致机体发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至亦 无生化改变，只能通过免
4、疫学检查才能发现的感染。在大多数传染病（如脊髓灰质炎、乙型脑炎、甲型病毒性肝炎）中，隐性感染是最常见的类型，其数量远远超过显性感染。大多数隐性感染都可使人体获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除。少数人可转变为病原携带状态。体内持续存在病原体而不发生明显病理损害者，称为健康携带者。伤寒、菌痢、乙型肝炎等传染病都可有健康携带者。 （三）显性感染 又称临床感染，是指病原体侵入人体后，不但引起机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应而导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。在 大多数传染病中，显性感染只占全部感染者的一小部分。在少数传染病中，如麻疹、天花、流行性出血热等，大多数感染者
5、表现为显性感染。显性感染过程结束后，病原体可被清除，而感染者获得稳固的免疫力，如伤寒。然而，有些传染病，如菌痢、流行性感冒等，病后感染者的免疫力并不稳固，容易再度受感染而发病。小部分显性感染者可转变为病原携带者。 （四）病原携带状态 按病原体的种类不同而分为带病毒者、带菌者与带虫者等，按其发生于显性或隐性感染之后而分为恢复期携带者与健康携带者。发生于显性感染临床症状出现之前者称为潜伏期携带者。按其携带 病原体持续时间在 3个月以内或以上而分为急性与慢性携带者。所有病原携带者都有一个共同的特点，即不显出临床症状而能排出病原体，因而在许多传染病中，如伤寒、菌痢、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎和乙型肝
6、炎等，成为重要的传染源。有些传染病，如麻疹、流行性出血热等，病原携带者极为罕见。 （五）潜伏性感染 病原体感染人体后，寄生在机体中某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，等待机体免疫功能下降时，才引起显性感染。常见的潜伏性感染有单纯疱疹、带状疱疹、 疟疾、结核病等。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与病原携带状态不同之处。潜伏性感染并不是在每种传染病中都存在。 上述感染的五种表现形式在不同传染病中各有侧重，一般来说，隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低，但一旦出现，则容易识别。 三、感染过程中病原
7、体的作用 病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病能力和机体的免疫功能这两个因素。致病能力包括以下几方面： （一） 侵袭力 指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。 （二） 毒力 包括毒素和其他毒力因子。毒素包括外毒素和内毒素。外 毒素通过与靶细胞的受体结合，进入细胞内而作用。内毒素则通过激活单核吞噬细胞、释放细胞因子而起作用。 （三） 数量 在同一种传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。但在不同的传染病中，能引起疾病的最低病原体数量可能有较大差异。 （四） 变异性 病原体可因环境、药物、遗传等因素而发生变异，如病原体的致病力减弱或增强。病原体的抗原变异可逃逸机体的特异性
8、免疫作用而继续引起疾病或使疾3 病慢性化。 四、感染过程中免疫应答的作用 机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要的作用。免疫应答可分为有利于抵抗病原体的保护性应 答和促进病理改变的变态反应两大类。保护性免疫应答又分为非特异性免疫应答和特异性免疫应答。 （一） 非特异性免疫应答 是机体对侵入病原体的一种清除机制。 1 天然屏障 包括外部屏障，即皮肤、粘膜及其分泌物，以及内部屏障，如血脑脊液屏障和胎盘屏障等。 2 吞噬作用 单核吞噬细胞系统包括血液中的游走大单核细胞、肝、脾、淋巴结、骨髓中固有的吞噬细胞和各种粒细胞，都具有非特异性吞噬功能，可清除机体内的病原体。 3 体液因子 包括存在于体液
9、中的补体、溶菌酶、纤维连接蛋白和各种细胞因子。体液因子能直接或通过免疫调节作用而清除病原体。 （二） 特 异性免疫 指由于对特异性抗原识别而产生的免疫。由于不同病原体所具有的抗原绝大多数是不相同的，故特异性免疫通常只针对一种病原体。感染后的免疫都是特异性免疫，通过细胞免疫和体液免疫的相互作用而产生免疫应答。 第二节 传染病的流行过程 一、传染病流行过程的三个基本条件 （一）传染源 是指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。 1患者 急性患者借其症状，如咳嗽、呕吐、腹泻等，可促进病原体的播散；慢性病人可长期污染环境；轻型病人数量多而不易被发现；在不同传染病中其流行病学意义各异。 2隐
10、性感染者 在 某些传染病中，如脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎等，隐性感染者是重要的传染源。 3病原携带者 慢性病原携带者不显出症状而长期排出病原体，在某些传染病中，如伤寒、菌痢等，有重要的流行病学意义。 4受感染的动物 某些动物间的传染病，如狂犬病、鼠疫、流行性出血热等，也可传给人类，引起严重疾病。还有一些传染病，如日本血吸虫病、钩端螺旋体病等，动物储存宿主是传染源中重要的一部分。 （二）传播途径 病原体离开传染源后，到达另一个易感者的途径，称为传播途径。传播途径由外界环境中各种因素所组成，从最简单的一个因素到包括许多 因素的复杂传播途径都可发生。 1空气传播 空气中含有病原体的飞沫、尘埃可通过
11、呼吸道进入人体内。通过呼吸道传播的传染病有麻疹、白喉、流行性脑脊髓膜炎等。 2食物传播 病原体污染食物，经消化道进入人体内。通过消化道传播的传染病有伤寒、细菌性痢疾、阿米巴病等。 3接触传播 病原体经过与粘膜或皮肤接触而进入人体内。经接触传播的传染病有钩端螺旋体病、日本血吸虫病、钩虫病等。经性接触传播的传染病叫性病，如淋病、尖锐湿疣、梅毒等。 4虫媒传播 病原体感染虫媒后经其叮咬人体而进入人体内。经虫媒传播的传染病有疟疾、流 行性乙型脑炎、登革热等。 5血液传播 人通过接受被病原体污染的血液或血制品治疗而被感染。可通过血液4 或血制品传播的传染病有艾滋病、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎等。 6母婴传
12、播 病原体从母体血液内经胎盘感染宫内胎儿或于围生期感染胎儿。可通过母婴传播的传染病有乙型肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒等。 （三）人群易感性 对某一种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。当某传染病易感者的比例在人群中达到一定水平时，如果有传染源和合适的传播途径，则某传染病的流行就很容易发生。某些病后免疫力很巩固的传染病，如麻疹、伤寒、甲型病毒性肝炎等，经过一次流行之后，要待几年后当易感者比例再次上升至一定水平时才发生另一次流行。这种现象称为流行的周期性。在普遍推行人工主动免疫的干预下，可把易感者水平降至最低，就能使流行不再发生。 二、影响流行过程的环
13、境因素 （一）自然因素 自然环境中的各种因素，包括地理、气候和生态等对传染病流行过程的发生和发展都有重要影响。寄生虫病和由虫媒传播的传染病对自然条件的依赖尤其明显。 （二）社会因素 包括社会制度、经济状况、生活条件和文化水平、人群免疫水平等，对传染病流行 过程有决定性的影响。 第三节 传染病的特征 一、基本特征 传染病与其他疾病的主要区别，在于具有下列四个基本特征，但对这些基本特征不要孤立地而应综合地加以考虑。 一、有病原体 每一种传染病都是由特异的病原体所引起的，包括微生物与寄生虫。在历史上许多传染病，如霍乱、伤寒，都是先认识其临床和流行病学特征，然后认识其病原体的。目前还有一些传染病的病原
14、体仍未能充分地加以认识。 二、有传染性 这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。例如耳源性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎，在临床上都表现为化脓性脑膜炎，但前者无传染性，无需隔 离，后者有传染性，必须隔离。传染性意味着病原体能排出体外并污染环境。传染病病人有传染性的时期称为传染期，在每一种传染病中都相当固定，可作为隔离病人的依据之一。 三、有流行病学特征 传染病的流行过程在自然和社会因素的影响下，表现出各种特征。在质的方面有外来性和地方性之分，前者指在国内或地区内原来不存在，而从国外或外地传入的传染病，如霍乱。后者指在某些特定的自然或社会条件下在某些地区中持续发生的传染病，如日本血吸虫病。在量的方面有散
15、发性、流行和大流行之分。散发性发病是指某传染病在某地区近年来发病率的一般水平；当 其发病率水平显著高于一般水平时称为流行；某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行；传染病病例的发病时间分布高度集中于某一个短时期之内者称为暴发流行。传染病发病率在时间上（季节分布）、空间上（地区分布）、不同人群（年龄、性别、职业）中的分布，也是流行病学特征。 四、有感染后免疫 人体感染病原体后，无论是显性感染或隐性感染，都能产生针对病原体及其产物，如毒素的特异性免疫。保护性免疫可通过抗体检测而获知。感染后免疫属于主动免疫，通过抗体转移而获得的免疫属于被动免疫。感染后免疫的持续时间在不同传染病中有很5 大
16、差异。一般来说，病毒性传染病，如麻疹、脊髓灰质炎、乙型脑炎等，感染后免疫持续时间最长，往往保持终生，但有例外，如流行性感冒。细菌、螺旋体、原虫性传染病，如细菌性痢疾、阿米巴病、钩端螺旋体病等，感染后免疫持续时间通常较短，仅为数月至数年，但也有例外，如伤寒。蠕虫感染后通常不产生保护性免疫，因而往往发生重复感染，如日本血吸虫病、钩虫病、蛔虫病等。 二、临床特征 （一） 病程发展的阶段性 急性传染病的发生、发展和转归，通常分为四个阶段。 1. 潜伏期 从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期。潜伏期是检疫工作观 察、留验接触者的重要依据。潜伏期的长短一般与病原体的感染量成反比。 2前驱期 从
17、起病到症状明显开始为止的时期称为前驱期。此期症状多为非特异性的，如头痛、发热、疲乏、食欲不振和肌肉酸痛等。 3症状明显期 此期该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分的表现。 4恢复期 当机体的免疫力增长至一定的程度，体内病理生理过程基本终止，患者的症状和体征基本消失。 有些传染病在病程中可出现再燃或复发。有些传染病患者在恢复期结束后留有后遗症，某些器官长期都不能恢复正常。 （二） 常见症状和体征 1发热 大多数传染病可引起发热 ，热型是传染病的重要特征之一，具有鉴别诊断意义。 2发疹 许多传染病在发热的同时伴有发疹。可出现皮疹，分为外疹、内疹量大类。 3毒血症状 病原体的各种代谢产物，除发热
18、外，还可引起多种症状，如疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌、关节和骨疼痛等。严重者可有意识障碍、脑膜刺激征、中毒性脑病、呼吸衰竭及休克等症状，有时还引起肝、肾损害。 4单核吞噬细胞系统反应 可出现充血、增生等反应，临床上表现为肝、脾和淋巴结肿大。 （三）临床类型 根据临床过程的长短可分为急性、亚急性和慢性型；根据病情轻重可分为轻型、典型、重 型和暴发型。 第四节 传染病的诊断 一、临床检查 详尽的病史询问和细致的体格检查可为传染病的诊断提供全面而准确的临床资料。发病的诱因和起病的方式对传染病的诊断具有重要价值。 二、流行病学资料 由于传染病在发病年龄、职业、季节、地区及生活习惯方面有着较高的选择性
19、，考虑诊断时必须获取有关流行病学资料做参考。了解预防接种史、当地或同一集体中的传染病发生情况也有助于诊断。 三、实验室检查 及其他 检查 实验室检查对传染病的诊断具有特殊意义，因为病原体的检出和分离培养可直接确定诊断，免疫学检查亦可提供重要的依据。对许 多传染病来说，一般实验室检查对早期诊断也有很大帮助。 （一）一般实验室检查 包括血液，大、小便常规检查和生化检查。在血液常规检查中，以白细胞计数和分6 类的用途最广。白细胞总数显著增多常见于化脓性细菌感染，如流行性脑脊髓膜炎、败血症和猩红热等。革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显，甚至减少，如布氏杆菌病、伤寒及副伤寒等。病毒性感染时白细胞
20、总数通常减少或正常，如流行性感冒、登革热和病毒性肝炎等。原虫感染时白细胞总数也常减少，如疟疾、黑热病等。蠕虫感染时嗜酸粒细胞通常增多，如钩虫、血吸虫、并殖吸虫感染等。嗜酸 粒细胞减少则常见于伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。 尿常规检查有助于钩端螺旋体病、流行性出血热等传染病的诊断。粪便常规检查有助于肠道蠕虫病和感染性腹泻的诊断。 生化检查有助于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等的诊断。 （二）病原学检查 1病原体的直接检出 许多传染病可通过显微镜或肉眼检出病原体而明确诊断，如从血液或骨髓涂片中检出疟原虫或利什曼原虫，从血液涂片中检出微丝蚴或回归热螺旋体，从粪便涂片中检出寄生虫卵或阿米巴原虫等。
21、从粪便标本中孵出的日本血吸虫毛蚴可用肉眼检出，蛔虫、蛲虫、绦虫等也可在粪便中用肉眼 检出。 2病原体分离 细菌、螺旋体和真菌通常可用人工培养基分离培养，如伤寒杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌、钩端螺旋体、隐球菌等。立克次体则需要动物接种或组织培养才能分离出来，如斑疹伤寒、恙虫病等。病毒分离一般需要用组织培养，如登革热、脊髓灰质炎等。用以分离病原体的检材可采用血液、尿液、脑脊液、痰液、骨髓、皮疹挤出液等。采集标本时应注意病程阶段、有无应用过抗微生物药物。应尽早、在应用抗微生物药物之前采集标本，并且要妥善保存与尽快送检。 （三）分子生物学检测 利用放射性核素或生物素标记的分子探针可以检出特异性的病毒 核酸
22、，如乙型肝炎病毒 DNA，或检出特异性的毒素，如大肠杆菌肠毒素。聚合酶链反应（ PCR）能把标本中的 DNA分子扩增 100万倍以上，用于肝炎病毒和其他病原体核酸的检测，可显著提高检出的灵敏度。然而，应注意其结果出现假阳性的可能性。 （四）免疫学检测 应用已知抗原或抗体检测血清中的相应抗体或抗原，是最常用的免疫学检查方法，若能进一步鉴定其抗体是属于 IgG 或 IgM 型，对近期感染或过去发生过的感染有鉴别诊断意义。免疫学检测还可用于判断受检者的免疫功能是否有所缺损。 1特异性抗体检测 又称血清学检查。在传染病早 期，特异性抗体在血清中往往尚未出现或滴度很低，而在恢复期或后期则抗体滴度有显著升
23、高，故在急性期及恢复期双份血清检测其抗体由阴性转为阳性或滴度升高 4倍以上时往往有重要的诊断意义。过去感染过某病原体或曾接受预防接种者，再感染另一种病原体时，原有抗体滴度亦可升高，称为回忆反应，但双份血清抗体滴度升高常在 4倍以下，可资鉴别。特异性 IgM 型抗体的检出有助于现症或近期感染的诊断。 特异性抗体检测方法很多，凝集反应使用颗粒性抗原，常用于检测伤寒、副伤寒抗体（肥达反应），或与变形杆菌抗原起交叉反应的斑疹伤寒抗体（外斐反应 ），或布氏菌病抗体。沉淀反应使用可溶性抗原，进行琼脂扩散、对流免疫电泳等。补体结合反应利用抗原抗体复合物可结合补体而抑制溶血反应的原理，常用于病毒感染的诊断。中
24、和反应应用中和抗体在动物或组织培养中可中和病毒的原理，常用于流行病学调查，以判断人群免疫力的组成。免疫荧光检查可在较短时间内检出抗体，具有快速诊断的作用。放射免疫测定有灵敏度和特异性较高的优点，但设备条件要求较高。免疫酶测定（ EIA）和酶联免疫吸附试验（ ELISA）则具有灵敏度高和操作简便，设备条件要求较低的优点，7 易于推广应用。 2 特异性抗原检测 病原体特异性抗原的检测有助于在病原体直接分离培养不成功的情况下提供病原体存在的直接证据。其诊断意义往往较抗体检测更为可靠。例如在乙型肝炎病毒分离培养还未成功时，乙型肝炎表面抗原的检出即可给诊断提供明确依据。在化脓性脑膜炎及阿米巴肝脓肿时，特
25、异性抗原检测对诊断也有很大帮助。 大多数用于检测抗体的方法都可用于检测抗原，其原理相同，仅方法有所改进。如将已知抗体挂在红细胞上用反向被动红细胞凝集（反向被动血凝）法检测未知抗原用于诊断乙型肝炎。又如用免疫电镜法以已知抗体检测粪便中未知抗原来诊断轮状病毒感染等。 3皮 肤试验 用特异性抗原作皮内注射，通过皮肤反应了解受试者对该抗原的变态反应性，可用于日本血吸虫病的流行病学调查。 4免疫球蛋白检测 血清免疫球蛋白浓度检测有助于判断体液免疫功能，降低者见于先天性免疫缺陷疾病，升高者见于慢性肝炎、黑热病等。 5 T 细胞亚群检测 用单克隆抗体检测 T 细胞亚群可了解各亚群的 T 细胞数和比例，常用于
26、艾滋病的诊断。 （五）内镜检查 各种内镜，如纤维结肠镜常用来诊断慢性痢疾、慢性日本血吸虫病等。 （六）影像检查 X 线检查常用于诊断肺结核和并殖吸虫病。 B 型超声波检查常用于诊断肝炎、 肝硬化和肝脓肿等。计算机体层扫描（ CT）和磁共振成像（ MRI）常用于诊断脑脓肿和脑 囊虫病 等。 （七）活体组织检查 用于诊断各型慢性肝炎和肝硬化。 第五节 传染病的治疗 一、 治疗原则 要坚持综合治疗的原则，即治疗与护理、隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重的原则。 二、 治疗方法 （一）一般治疗与支持治疗 一般治疗包括隔离、消毒、护理和心理治疗。支持疗法根据各种传染病的不同阶段而采取合理饮
27、食、补充营养、维持水、电解质平衡、增强患者体质和免疫功能的各项措施。 （二）病原治疗 针对病原体的治疗措施，具 有清除病原体的作用，达到根治和控制传染病的目的。常用药物有抗生素、化学治疗制剂和血清免疫制剂等。 （三）对症治疗 不但可以减轻患者的痛苦，还可以通过调整患者各系统的功能，达到减少机体消耗，保护重要器官，使损失降到最低的目的。 （四）康复治疗 对某些传染病的后遗症，可采取针灸、理疗、高压氧等康复治疗措施，促进机体恢复。 （五）中医中药治疗 调整患者各系统的功能起很重要的作用。 第六节 传染病的预防 传染病的预防也是传染病学工作者的一项重要任务。作为传染源的传染病患者总是由临床工作者首先
28、发现，因而及时报告和隔 离患者就成为临床工作者不可推卸的责任。8 同时，应当掌握针对构成传染病流行过程的三个基本环节，采取综合性措施的原则。根据各种传染病的特点，针对主导环节，重点采取适当的预防措施。 一、管理传染源 传染病报告制度是早期发现传染病的重要措施，必须严格遵守。根据中华人民共和国传染病防治法及其实施细则，将法定传染病分为三类。 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、 肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生
29、儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。 对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感， 采取甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准
30、后予以公布、实施。 省、自治区、直辖市人民政府对本行政区域内常见、多发的其他地方性传染病，可以根据情况决定按照乙类或者丙类传染病管理并予以公布，报国务院卫生行政部门备案。对传染病的接触者，应分别按具体情况采取检疫措施、密切进行临床观察、药物预防或预防接种。 要在人群中检出病原携带者，进行治疗、教育、调整工作岗位和随访观察。 对动物传染源，如属有经济价值的家禽、家畜， 应尽可能加以治疗，必要时宰杀后加以消毒；如无经济价值者则应设法将其消灭。 二、切断传播途径 对于消化道传染病、虫媒传染病以及许多寄生虫病来说，切断传播途径通常是起主导作用的预防措施，而其中又以爱国卫生运动和除四害（老鼠、臭虫、苍蝇
31、、蚊子）为中心的一般卫生措施为重点。 消毒是切断传播途径的重要措施。广义的消毒包括消灭传播媒介即杀虫措施在内，狭义的消毒是指消灭污染环境的病原体而言。消毒有疫源地消毒和预防性消毒两大类。消毒方法有物理消毒和化学消毒法两种。 三、保护易感人群 保护易感人群的措施包括提高人群非特异性免 疫力和特异性免疫力这两个方面。 （一）提高人群非特异性免疫力 通过提高人民的生活水平和文化水平，改善居住环境、增加营养、加强身体锻炼等，达到增强体质，提高非特异性抗病力的目的。 （二）提高人群特异性免疫力 1主动免疫 起关键作用的还是通过主动进行 疫 （菌）苗预防接种，提高人群的特异性免疫力。接种的 疫 （菌） 苗
32、 包括减毒活病原体、灭活病原体、类毒素、病原体的部分抗原蛋白和基因重组多肽或蛋白等。接种疫苗后可使机体产生对抗 某 病原体，如抗病毒、细菌、螺旋体及其毒素的特异性主动免疫。 2被动免疫 接受注射抗毒素、丙种球 蛋白或高滴度免疫球蛋白，可使机体具有特9 异性被动免疫。被动免疫常用于急需进行免疫预防的人群，注射一次特异性免疫球蛋白一般只能保持特异性免疫力一个月左右。 人类由于普遍接种牛痘苗，现已在全球消灭天花，就是预防接种效果的明证。儿童计划免疫对传染病的预防起关键性作用。 第二单元 病毒性肝炎 第一节 病原学 目前已确定的引起病毒性肝炎的病毒有五种，即甲型肝炎病毒（ HAV）、乙型肝炎病毒（ H
33、BV）、丙型肝炎病毒（ HCV）、丁型肝炎病毒（ HDV）及戊型肝炎病毒（ HEV）。 一、甲型肝炎病毒（ HAV） HAV 是小核 糖核酸病毒科的一员，曾被归类为肠道病毒属 72型。最近由于发现它在许多方面的特征与肠道病毒有所不同，故将其归类为嗜肝 RNA 病毒科。 HAV 主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。在细胞培养中 HAV 不引起细胞病变，也不导致宿主细胞溶解与死亡。 HAV 只有一个血清型和一个抗原抗体系统。 IgM型抗体仅存在于病后 36个月内，是甲型肝炎病毒近期感染的标志，具有诊断意义。 IgG型抗体出现较晚，但可保存多年甚至终生，是一种保护性抗体，是过去感染的标志。
34、 二、乙型肝炎病毒（ HBV） HBV 是嗜肝 DNA 病毒科中 哺乳动物病毒属的一员。完整的病毒颗粒又称 Dane 颗粒，分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质即乙肝病毒表面抗原 （ HBs Ag） 。核心部分含有乙肝病毒核心抗原（ HBc Ag）、乙肝病毒 e 抗原（ HBe Ag）、病毒 DNA及 DNA 多聚酶（ DNAp）。 HBV 有三个主要抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、 e 抗原与抗体系统。 （一）表面抗原与表面抗体系统：该系统包括表面抗原（ HBsAg）与表面抗体（抗 HBs）、前 S1抗原与前 S1抗体、前 S2抗原与前 S2抗体。 HBsAg最早于
35、HBV 感染后 12周，最迟 1112周出现于周围血中，在急性自限性感染，血中 HBsAg可持续存在 16周，最长达 20周。而在慢性感染的患者和无症状携带者中可持续存在多年。除血液外， HBs Ag 还存在于各种体液和分泌物中，如唾液、尿液、精液等。其共有 10个亚型。我国以 adr 和adw为主。 HBsAg本身无传染性，但是 HBV存在的间接指标，故 HBsAg也是传染性的一个标志。 HBsAg转阴后一段时间，在疾病的恢复期，抗 HBs 始出现，在 612个月内，逐步 上升至高峰，至 10年内转阴，是一种保护性抗体。 前 S1抗原和前 S2抗原紧接着 HBs Ag 出现于血液中。前 S1
36、抗体出现于潜伏期，随后前 S2抗体在急性期出现，处于 HBV 复制终止点的前后，故认为前 S2抗体有清除 HBV 的作用。 （二）核心抗原与核心抗体系统：核心抗原（ HBcAg）主要存在于受感染的肝细胞核内，血中无游离的 HBcAg，血液中 HBV颗粒经处理后才可检测到 HBcAg，是病毒复制的标记。而核心抗体（抗 HBc）出现于 HBsAg出现后 35周，当抗 HBs尚未出现， HBsAg已消失，血中只检出抗 HBc，此阶段称为窗口期。 IgM型抗 HBc 只存在于乙型肝炎急性期 和慢性肝炎急性发作期。 IgG型抗 HBc出现较迟，但可保持多年。低滴度 IgG型抗10 HBc是过去感染的标志
37、；高滴度提示 HBV有活动性复制。 （三） e 抗原与 e 抗体系统： HBeAg一般仅见于 HBsAg阳性血清，出现时间稍晚于HBsAg 而消失较早，它与 HBV DNA和 DNAp密切相关，是 HBV活动性复制和有传染性的重要标记。在急性自限性乙型肝炎时， e 抗体（抗 HBe）在 HBe Ag 阴转后出现，表示 HBV复制减少，传染性减低，一般持续 12年。抗 HBe长期存在时提示 HBVDNA已和宿主 DNA整合。 （四） HBV DNA位于 HBV核心部位，与 HBeAg几乎同时出现于血液中，称为游离型 HBV DNA，是 HBV 感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性 HBV 感染时
38、可整合到肝细胞基因组中， 称 整合型 HBV DNA。 三、丙型肝炎病毒（ HCV） HCV 归类于黄病毒科丙型肝炎病毒属。基因组为 RNA，而 且是多变异的病毒。根据 HCV核苷酸序列的同源程度，将 HCV分为若干个基因型。 中国大 陆北方以 2a 型为主，南方以 1b 型主， 6a 型 仅发现于香港。 HCV 的抗原抗体系统：由于 HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出 HCV抗原（ HCVAg）。针对 HCV 部分基因组重组的蛋白而研制的第一代和第二代试剂，检测抗HCV的敏感性仅在 70 80，未能筛选出全部 HCV 感染者。而第三代试剂采用全基因组抗原，正在评估中。 用常规试剂盒检出的
39、抗 HCV并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。抗病毒治疗后，抗 HCV一般不会在短时间内阴转。 用套式 RT PCR 法可直接从血清和肝组织中检出 HCVRNA，表明血液中有 HCV 存在，是有传染性的直接证据。抗病毒治疗后如 HCV 阴转，则是治疗有效的证据。 四、丁型肝炎病毒（ HDV） HDV 是一种缺陷病毒，必须有 HBV 的存在才能复制，基因组为 RNA。该病毒定位于肝细胞核内，在血液中为 HBsAg所包被。 HDV有一个抗原抗体系统。丁型肝炎病毒抗原（ HDAg）、抗 HDVIgM、抗 HDVIgG、HDVRNA 均可在 HDV 感染者的肝细胞、血液及体液中检出，为 H
40、DV 感染的标志。 五、戊型肝炎病毒（ HEV） HEV曾 归类于萼状病毒科，但因最近发现其基因结构与该科的其他病毒有显著不同，而与风疹病毒的 病毒相似，故 HIV目前仍属未分类病毒。基因组为 RNA。目前已知有两个亚型，缅甸和中国 HEV 属于一个 亚型，墨西哥 HEV为另一亚型，且分流行株与散发株。 HEV主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出。实验动物于感染 HEV后 23周抗 HEV阳转，戊型肝炎患者血清抗 HEV阳性率为 86.5。抗 HEVIgM和 IgG在血清中基本上同步出现， IgM消失较早， IgG于 912月后达低水平。 第二节 流行病学 一、传染源 （一）甲型肝炎：急性甲型肝炎
41、患者是其传染源。甲型肝炎患者在起病前 2周和起病后 1周从粪便中排出 HAV。但至起病后 30日仍有少数患者粪便中排出 HAV。 （二）乙型肝炎：乙型肝炎传染源包括急性乙型肝炎和慢性乙 型肝炎患者及无症状病毒携带者。 急性乙型肝炎患者的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。慢性乙型肝炎患者及无症状病毒携带者（在我国为人群的 10 15），由于病毒长期存在于血液中，故是更重要的传染源。传染性的大小与病毒复制指标（ HBe Ag、 HBVDNA、 DNAp）是否阳性有关。 （三）丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前 12日即有传染性，直至 HCVRNA 转阴。急性丙肝患者中 50以上转为慢性。故慢性丙肝患者是主要传染源。
