1、特一药业集团股份有限公司止 咳 宝 片 剂 系 统 方 解黎同明 博士 教授2018 年 5 月 1 日 1目录1.咳嗽 .11.1 中医理论 .11.1.1 历代医家对咳嗽的认识 .11.1.2 咳嗽的病因病机 .21.1.3 中医治疗思路 .41.2 治咳方药用药频次统计 .51.3 现代医学理论 .71.3.1 咳嗽的流行病学 .71.3.2 生理病理机制 .81.3.3 咳嗽的影响因素 .92.感冒与其他疾病 .102.1 感染感冒后咳嗽 .102.2 老年慢性肺心病 .112.3 咳嗽变异性哮喘 .113.止咳宝 .123.1 处方来源 .123.2 组方特色 .123.2.1 苓甘
2、五味姜辛汤 .133.2.2 桔梗甘草汤 .1323.2.3 二陈汤 .133.2.4 九仙散 .143.2.5 止嗽散 .143.2.6 杏苏散 .153.3 组方药物的性味与功效主治 .163.3.1 罂粟壳 .163.3.2 氯化铵 .163.3.3 薄荷素油 .173.3.4 甘草 .173.3.5 前胡 .173.3.6 紫苑 .183.3.7 桔梗 .183.3.8 陈皮 .193.3.9 橘红 .193.3.10 百部 .193.3.11 荆芥 .203.3.12 五味子 .203.3.13 干姜 .203.3.14 枳壳 .213.4 止咳宝方解 .2133.5 止咳宝片特色
3、.223.6 保留“止咳宝片”名称的意义 .234.参考文献 .255.黎同明简历 .2611.咳嗽咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，故以咳嗽并称。古代医家有“咳证虽多，无非肺病”和“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”等说法，咳嗽一证可出现在多种疾病之中，现代医学中的急、慢性气管炎，支气管扩张，肺炎肺结核等病，均可按咳嗽进行辨证论治。1.1 中医理论1.1.1 历代医家对咳嗽的认识素问咳论为已知最早关于咳嗽的文献 1，其中论述了咳嗽的病因病机、病证特点、脏腑传遍以及治疗法则，开创了咳嗽论治的先河。但“咳论”病因独重寒邪，病机以五脏六腑失调为主，治则
4、以针刺原则为主，有论无方。这些都给后世医家留下了学术探讨空间。黄帝内经中可以诱发“咳”的病因有多种，如肺风、热淫、阳明燥金之气、湿、水气、炎暑、失治误治等，但从经文看， “咳”为各种致病因素导致的诸多病证中的一个症状表现。如素问至真要大论曰：“少阴司天，热淫所胜民病胸中烦热，嗌干、右胠满，皮肤痛，寒热咳喘，唾血，血泄，鼽衄，嚏呕，溺色变” 。但素问咳论中却独言寒邪，如“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其和也” ， “邪气” ；王冰注曰：“邪谓寒气” ；“其寒饮食从肺脉上至于肺，则肺寒因而客之” ；“五脏各以治时感于寒则受病” 。金张从正儒门事亲嗽分六气勿拘以寒说认为经文中言及的诸多致病
5、因素皆为咳嗽的发病因素，并提出风咳、寒咳、暑咳、湿咳、燥咳、火咳。清喻嘉言深谙内经 金匮要略之旨，认为应采用取象比类的方法研究分析素问咳论 ，提出内经仅论寒咳致病，是因为“圣神立言，不过随文演义，微启其端”而已。素问咳论中咳嗽以脏腑分类，病机以五脏六腑失调为主，其中五脏咳以“痛”为主要表现，六腑咳以“泄”为证治要点，咳为脏腑感邪较轻的一2种病症表现。 素问咳论：“五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛” 。咳为脏腑气机病变较轻时的一个症状。脏腑之间又可相互传变，五脏之间可以“非其时各传以与之” ，脏腑亦按表里配属传变， “五脏之久咳，乃移于六腑” 。脏腑咳的病机以五脏六腑气机失调为主
6、，后世发展为内伤咳嗽。咳嗽看似是一个寻常之疾，但却涵盖五脏六腑，涉及内伤外感，实是一个病因病机繁杂的难治之症。因此，张景岳言：“夫治病本难，而治咳嗽者为尤难” ，徐灵胎亦谓：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷。余以此证考求四十余年，而后始能措手” 2。1.1.2 咳嗽的病因病机咳嗽的病因分外感和内伤两大类：外感咳嗽是肺脏本身的病证，多以风邪为先导，而来寒、热、燥等邪气，从皮毛和口鼻侵入人体，首先犯肺，使肺失宣降，肺气上逆而致咳嗽。内伤咳嗽常涉及其它脏腑，因肺为娇脏，任何脏腑有病往往累及于肺而发生咳嗽，如脾失健运，痰湿内生，上扰于肺；情志不舒，肝郁化火，上乘于肺；肾阳不足
7、，气化不利，水气上犯；肺本身气虚、阴虚，皆能影响肺气的升降出入而致咳嗽。不论外感与内伤咳嗽，病机均属肺系受病，宣降失常，肺气上逆所致。外感咳嗽属于邪实，日久不愈，可损脏腑，发展成为内伤咳嗽，而内伤咳嗽多邪实与正虚并见，肺卫不固，又易外感，使咳嗽加重，故外感与内伤咳嗽，可互为因果。杨氏对岭南地区外感咳嗽患者的临床资料进行归纳分析，发现外感咳嗽的临床表现主要与痰、湿、热和表邪有关。痰热、湿痰型咳嗽是岭南外感咳嗽中最为多见的证型。赵氏认为外寒束肺是导致咳嗽的重要因素，而痰热、湿痰型表现症状与现代医学的慢性持续性咳嗽相类似，考虑到岭南地区特有的潮湿热带海洋季风天气以及特有的居住饮食习惯有关。相关研究也
8、表明长期的慢性反复咳嗽，湿邪可为常见病因。赵玉哲通过 1040 例咳嗽与时间关系的调查分析，认为咳嗽发生与气血流注有关，与人体阳气盛衰亦有密切关系。有学者认为咳嗽的发生与肺在病理生理上有密切的关系，调查表明：绝大多数因咳而就诊的患者患有呼吸道疾病，中医辩证为风邪束肺、痰湿壅肺、肺胃阴虚、肺脾气虚3等与肺相关证型，不论致病因素为外感或内伤，发生咳嗽的根本机制在于肺气的宣发肃降受到影响，而咳嗽是肺病的外在表现。咳嗽不仅出现于肺脏疾患，其他脏腑疾患亦可累及肺脏，发为咳嗽；另一方面，肺脏有病，亦可影响他脏，久咳不愈而并发他脏疾病。根据四诊分别辩证为脾气虚、肺胃阴虚、肺胃气滞、胃肠湿热、脾胃阳虚等类型，
9、提示人体内部脏腑相互影响变化亦是咳嗽发生的重要原因，尤以肺胃为重点。有报道认为临证辩证外感咳嗽当重视其内伤基础，内伤基础上外感咳嗽的形成机理与内外合邪、正虚邪乘、气有定舍、邪气从化和脏腑相关有关。徐氏等对慢性支气管炎中医四诊信息调查并进行证实性因子分析，得出慢性支气管炎可概括为“痰” 、 “瘀” 、 “虚”三大类证候。刘氏认为淤血是久咳不愈的原因，也是其一个重要的病机。姚春强调脾胃咳的主要病因病机是饮食不当，脾失健运，胃失和降，痰浊内生，或外感寒湿，脾阳受因，水湿内停，聚而成痰，痰湿上干于肺，导致肺的主气功能失常，肃降无权、而气机上逆咳。王志英等从临床看，肾咳之发生大多由于先天票赋不强，后天嗜
10、欲无节而致，如酒色过度、青年早婚、劳倦过度，或大病久病之后失于调养，以致肾之精气亏耗，其病机主要有肺肾阴虚，虚火上炎，肺肾气虚，肾（阳）虚水泛四个方面。蒋吉林认为顽固性咳嗽病机为外感风热、风寒之邪经治疗，寒热之邪已去，肺气肺阴已伤，故咳漱缠绵难解，大部分属内伤咳嗽，少数外邪尚未全尽，兼有表证。薛汉荣认为慢性咳嗽绝大多数诱发因素为外感风寒，风寒犯肺、肺失宣降、肺气不利为其发病机理的中枢环节。叶氏认为心肌炎伴咳嗽多发于中青年女性，她们面临的生活压力重，恢复期工作、学习、家务比较劳累有关；亦可能与内分泌有一定关系，可因情志刺激导致肝失调达，郁而化火，上逆犯肺所致。此类病人发病多为心阴亏虚、肺失润燥之
11、咳。还有报道认为胃失通降，气逆不顾，致咽喉门户闭塞不畅，波及于肺，肺失宣降，肺气上逆而咳。赵棻认为其病机为肝胃气逆，胃酸伤肺。有学者认为，喉源性咳嗽是由于咽喉部炎症刺激咽喉部的某种感受器，兴奋迷走神经，神经冲动传入延髓，触发一系列的协调反射效应，多由咽喉疾病引发，如咽痒、异物、痰阻咽喉等不适感，多以干咳为主；又有人认为喉源性咳嗽多为外感咳嗽，从病因病机的角度，对于该类咳嗽，重视风、燥、热、瘀，特别是燥邪，在本病发病过程中的作用尤其重要，另外，瘀血对于本病的影响也受到重视，而且发病强调4内外相合，把肺阴不足或是痰热视为重要内因，六淫与之相合才会致病，治疗上相应补虚与祛邪并重，定位在咽喉，不同于传
12、统定位在肺者。郭明阳等经多年临床实践，发现咽源性咳嗽集中在一个“痒”字，咳因咽痒，认为导致咽喉发痒的主要原因有两方面：（1）风邪客于肺窍：此类患者病发于感冒之后，无寒热表症，似乎风邪已除，然则实为风气客于喉窍，因风性善动，动则痒。（2）胆经郁热上犯，临床观察，咽痒咳嗽患者，部分伴有咽干咽痛、口苦、舌质红、脉弦等。审证求因此乃胆经有热之象，可以认为胆热咽痒也是十分常见的。近年来有关药源性咳嗽的报道，以刺激性干咳、咽喉发痒不适，且不为镇咳药所缓解，停药后咳嗽自行消退为特征。有报道巯甲丙脯酸在用药 1-10 天后出现咳嗽。有些疾病如血管紧张素转化酶抑制剂类药物所致咳嗽，古籍并无记载，洪钦国教授针对其
13、临床表现，确定其病机为肺气虚寒，阳虚不运，肺不布津。此外还有多见于小儿的过敏性咳嗽，如过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹、药物过敏及蛋白质过敏等，有学者认为该类咳嗽介于外感和内伤之间的虚实夹杂性咳嗽。1.1.3 中医治疗思路1.1.3.1 外感咳嗽风寒咳嗽表现为咳嗽声重有力，痰清稀色白，咽痒，鼻塞流清涕，恶寒 1发热，无汗，全身酸软，舌苔薄白，脉浮紧；治法：疏风散寒、宣肺止咳。风热咳嗽表现为咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛、鼻流黄涕，头痛身热，恶风汗出，苔薄黄，脉浮数；治法：疏风清热，宣肺化痰。 风燥咳嗽表 2现为干咳无痰，或痰少粘稠，或痰带血丝，咳引胸痛，恶风发热，鼻干咽噪，舌红少津，苔薄黄，脉
14、细数；治法：疏风清肺、润燥止咳。 另风邪犯肺型感 3冒后咳嗽比较常见，并应用疏风宣肺法治疗，临床效果显著。 根据咳嗽变异 4性哮喘以干咳为主，少痰或无痰，具有阵发性、痉挛性的特点，常突然发作，骤然而止，体现了“风邪之为病，善行而数变” 、 “风盛则挛急”的特点。提出5风咳诊断，指出风邪犯肺为主要病因。确立疏风宣肺、缓急止咳的治法。1.1.3.2 内伤咳嗽脾虚咳嗽表现为咳嗽痰多，痰白而粘，胸脘胀满，纳少呕恶，神疲乏力， 1舌淡胖，苔白腻，脉濡滑；治法：健脾燥湿，化痰止咳。 肝火犯肺咳嗽表现 2为咳嗽阵作，痰滞咽喉，咯之难出，面赤咽干，胸胁胀痛，口干苦，舌苔薄黄少津，脉弦数；治法：清肝泻火，润肺化
15、痰。 肾虚咳嗽表现为咳嗽反复发作， 3痰涎清稀呈泡沫状，气短乏力，动则尤甚，头晕、心悸、形寒肢冷，肢体沉重，腰腿酸软，舌质淡胖，苔白润，脉沉细；治法：温阳利水，理气化痰。 肺虚 4咳嗽表现为起病缓慢，干咳少痰或痰中带血，口干咽燥，消瘦神疲，午后潮热，手足心热，盗汗，舌红少苔，脉细数；治法：滋阴清热，润肺止咳。 另老年 5性慢性肺心病则遵“急则治其标” 、 “缓则治其本”原则，急则以清热、涤痰、活血、化饮利水、宣肺降气、开窍立法而兼固正气；缓则以补肺、养心、益肾为主，并根据气虚、阳虚之偏而分别益气、温阳，兼祛痰活血。1.2 治咳方药用药频次统计治咳方总数据表是指将 1923 首治咳方全部采集入库，进行高频药物统计与分析，共有 424 味药物。本文从治咳方总数据表中提取 80 频次以上药物，共计 45 味。治咳方总数据表高频药物统计结果（见表 1） 。 3表 1 治咳方总数据表高频药物表药物 频次（次）1 甘草 9452 生姜 7053 杏仁 6754 半夏 4955 橘皮 4576 茯苓 4517 人参 4318 蜂蜜 4269 贝母 42510 桑白皮 40611 桔梗 37512 五味子 35813 紫菀 34814 款冬花 34515 麦门冬 28016 肉桂 24817 麻黄 24018 大枣 18219 黄芩 18120 知母 18021 枳壳 169
