1、2018/7/6,ARDS,1,急性呼吸窘迫综合征,Acute Respiratory Distress Syndrome,2018/7/6,ARDS,2,急性呼吸窘迫综合征 是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。 近几年的研究表明，ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。 其病理表现为弥漫性肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，导致弥漫性肺间质及肺泡水肿，急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。,2018/7
2、/6,ARDS,3,一、定义和概念作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acute lung injury，ALI），重度的ALI即ARDS。发生ARDS的患者必然经历过ALI，但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。 ARDS晚期多发展为或合并多脏器功能障碍综合征，甚至多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）， ALI和ARDS可以单独存在，也可以是MODS或MOF的组成部分。故病死率很高，为临床常见的急、重症之一。,2018/7/6,ARDS,4,二、病因 已报道引起ARDS的原发病达100余种，涉及临床各科。因此，不少学者曾从不同临床和病理角度命名
3、ARDS，故ARDS的同义词曾多达30余种，如创伤性湿肺、休克肺、呼吸机肺、脂肪栓塞综合征和成人肺透明膜病等。根据在肺损伤中的作用，导致ARDS的原发病或高危因素可分为两类,2018/7/6,ARDS,5,直接损伤 感染是ARDS的最重要的原因。包括弥漫性肺部感染（ 细菌、病毒、囊虫感染和粟粒性肺结核）或其它部位的感染。其他误吸（如胃液、淡水或海水、碳氢液体等），淹溺，吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体以及肺挫伤等。,2018/7/6,ARDS,6,2. 间接损伤 各种原因所致的休克、脓毒症综合征、严重的非胸部创伤、多发性骨折、脂肪栓塞，急诊大量输血（液）、重症胰腺炎等是常见的原因；体外
4、循环心内直视手术后偶可引起ARDS。脓毒症综合征即使没有临床低血压（收缩压12kPa）或肺外感染的征象，亦常并发ARDS。,2018/7/6,ARDS,7,在上述ARDS原发病或高危因素中，脓毒症综合征和胃内容物吸入最易并发ARDS；其它常见的因素包括各种原因引起的休克，严重创伤，大量输血（液），弥漫性血管内凝血（DIC）、肺炎、长骨和骨盆骨折和重症急性胰腺炎等。高危因素的个数与ARDS的发病率有关，单个因素30，多个因素则高达70以上。,ARDS,8,三、发病机理 ARDS的发生机理目前仍不十分清楚。1、某些致病因子直接作用于肺泡上皮和毛细血管膜导致肺损伤；2、大多数原发病和诱因是通过另一条
5、重要途径，即通过激活细胞和体液因素，引发肺内乃至全身过度的或失控性炎症反应，即全身炎症反应综合征（SIRS），导致对自身组织的破坏性损伤，形成包括ARDS在内的MODS或MOF。 在大多数情况下，ALI和ARDS早于或独立于其它脏器功能障碍而发生，说明了ALI和ARDS的发生有着其内在的影响因素。,2018/7/6,ARDS,9,病理：早期病变，主要表现为肺间质毛细血管高度扩张、充血，肺间质和肺泡腔内有大量含蛋白质液体渗出（肺水肿）。有透明膜形成。肺间质可发生点状出血、灶性坏死及淋巴管扩张。肺微血管淤血，肺血管血栓形成，微肺不张及代偿性肺气肿。 中性粒细胞和巨噬细胞在肺内聚积，释放大量蛋白水解
6、酶、氧自由基和一些血管活性物质引起肺泡上皮和肺毛细血管内皮（肺泡毛细血管膜）损伤和血通透性增加，使肺毛细血管内液体渗透至肺泡腔，形成非心原性肺水肿。,2018/7/6,ARDS,10,肺表面活性物质的减少，肺泡表面张力增高可导致肺泡萎缩，肺泡和间质水肿。严重通气血流比例失调-肺内分流增加-严重低氧血症。发病后数日，转入损伤后修复过程。II型肺泡上皮细胞及肺间质的纤维母细胞大量增生，透明膜发生机化、纤维化。很快扩展到全肺，导致弥漫性肺间质纤维化。,2018/7/6,ARDS,11,2018/7/6,ARDS,12,肺泡表面活性物质是由肺泡型细胞分泌的一种脂蛋白，分布于肺泡液体分子层的表面，即在液
7、一气界面之间。肺泡表面活性物质的生理意义：（1）降低肺泡液气表面张力；（2）增加肺的顺应性；（3）维持大小肺泡容积的相对稳定；（4）防止肺不张；（5）防止肺水肿。肺泡表面活性物质缺乏将出现：肺泡的表面张力增加，大肺泡破裂小肺泡萎缩，,2018/7/6,ARDS,13,表面张力的作用是使肺泡回缩。而肺泡的回缩力P与表面张力T及肺泡半径r的关系是： 2TP= r可见肺泡半径越小，表面张力越大，回缩力越大。如无肺泡活性物质存在，小肺泡内压力会越来越大，小肺泡会越来越小，而大肺泡则越来越大。,2018/7/6,ARDS,14,2018/7/6,ARDS,15,如有表面活性物质时，当肺泡变小，其表面活性
8、物质密度增加，可调节肺泡表面张力变小，小肺泡不至于萎陷。,2018/7/6,ARDS,16,2018/7/6,ARDS,17,2018/7/6,ARDS,18,四、临床表现,2018/7/6,ARDS,19,1、 起病情况 早期为原发疾病表现。ARDS的症状大多在各种原发疾病过程中逐渐出现，因而起病隐匿，易被误认为是原发病的加重。有的如并发于严重创伤者，可突然出现症状，呈急性起病。症状大多（80）在原发病病程的2448h出现，但脓毒症并发的ARDSh以内即可发生。患者既往多无肺部疾患，但ARDS并发于粟粒性肺结核、金葡菌肺炎者屡有报道；即使原有肺部疾患，遭受突然打击（如创伤、脓毒血症等）后发生
9、的急性呼吸衰竭，亦应考虑ARDS的可能。,2018/7/6,ARDS,20,2、主要表现 呼吸窘迫：典型的症状为呼吸频数，呼吸窘迫。呼吸频率常20/min，并可呈进行性加快，最快可达60/min以上。随着呼吸频率的加快，呼吸困难逐步明显，以致所有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，患者仍表现极度呼吸困难，是为呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽。少痰，晚期可咳出典型的血水痰。 顽固性缺氧：口唇、甲床发绀。患者极度烦躁、不安，心率加快。为了维持正常的血氧分压，必须不断提高吸入氧浓度；甚至吸入纯氧或间歇正压给氧亦难纠正缺氧，称为顽固性低氧血症。可有神志恍惚或淡漠。,2018/7/6,ARDS,21,体征 早期除呼吸
10、频数外，可无明显呼吸系统体征。 随着病情进展，出现吸气“三凹征”，唇甲发绀，肺部可闻及支气管呼吸音，呼吸音减低，干性罗音，捻发音以至湿罗音。有的合并胸腔积液，而出现相应的体征。 应注意查找ARDS原发病或并发症有关的临床表现。如多发性骨折、脂肪栓塞并发的ARDS，可有发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、发热、咯痰等症状。由于ARDS患者常有隐匿的肺部和腹部感染，且是其高病死率的原因之一，故体格检查应仔细查找。,2018/7/6,ARDS,22,X线胸片早期可正常或为间质病变。进展后出现肺内实变，双肺野透亮度减低，
11、肺纹理增多，增粗。弥漫性斑片状阴影。实变影常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带居多，从而与心源性肺水肿相区别。甚至可因广泛肺水肿、实变，出现“白肺”。 无心衰证据,2018/7/6,ARDS,23,2018/7/6,ARDS,24,2018/7/6,ARDS,25,2018/7/6,ARDS,26,2018/7/6,ARDS,27,诊断与鉴别,诊断依据：1、有易导致ARDS的病因与诱因2、突发呼吸窘迫，频率20次/分；氧疗无效；排除心肺疾病。3、低氧血症：呼吸空气时，PaO28.0 kPa （60 mm Hg）或氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg；肺动脉嵌顿压18mmHg，或无
12、左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其他标准，则诊断为ALI。,2018/7/6,ARDS,28,ARDS与心源性肺水肿鉴别,ARDS有严重创伤感染等无心脏病史呼吸困难与体位无关非泡沫状痰肺部罗音广泛无心脏扩大，奔马律PCWP在16（18）以下强心利尿无效,心源性肺水肿有心脏病史呼吸困难与体位有关粉红色泡沫痰肺部罗音在肺底部心脏扩大，奔马律PCWP16（18）强心利尿有效,2018/7/6,ARDS,29,2018/7/6,ARDS,30,治疗 至今尚无特效的治疗方法。根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性措施，积极治疗原发病，特别是控制感染；改善通
13、气和组织氧供；调控全身炎症反应，防止进一步肺损伤和肺水肿；以及减少呼吸功等，是目前治疗ARDS的主要方法。,2018/7/6,ARDS,31,(一) 原发病治疗 尽早去除导致ALI和ARDS的原发病及诱因，特别强调感染的控制、休克的纠正、骨折的复位以及伤口的清创等。(二) 控制感染 严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。ARDS患者常并发院内感染，部位多在肺脏和腹腔，比较隐匿；加之原发病和ARDS本身病情的影响，生前做出诊断的很少。因此，应仔细查找感染灶，严格无菌操作，尽可能减少留置导管，防止褥疮。呼吸机及吸痰管道应定期消毒。一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。,2
14、018/7/6,ARDS,32,糖皮质激素治疗由于感染严重影响ARDS的预后，引发了有关是否应用皮质激素治疗ARDS的争论。现多不主张常规应用皮质激素以防治ARDS。 在严重感染；ARDS纤维化期（病后5-10日）和血中或肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞增高可足量短期使用。,2018/7/6,ARDS,33,三、氧疗实现鼻导管给氧。文丘里面罩给氧。储氧袋面罩给氧。,2018/7/6,ARDS,34,(四) 机械通气治疗 是纠正缺氧的主要措施。鼻塞（导管）和面罩吸氧多难奏效。当FiO20.50，PaO28.0kPa，动脉血氧饱和度90时，应予机械通气。 PEEP 是常用的模式。PEEP能扩张萎陷的肺泡，
15、增加肺泡通气量，纠正V/Q比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散，改善换气， 。促进肺间质、肺泡水肿消退。因此，PEEP能有效提高PaO2，改善动脉氧合，降低FiO2。目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与PEEP联用，以改善通气效果。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会。,2018/7/6,ARDS,35,(五) 合理补液 液体管理是ARDS治疗的重要环节。对于急性期患者，应保持较低的血管内容量，予以液体负平衡（限制性液体管理）。 一般认为，理想的补液量应使PCWP维持在1.872.13kPa（1416cmH2O）之间；
16、每日入量2000ml 。有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标（如尿量、动脉血pH和精神状态），来评估补液量。在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。为了更好地对ARDS患者实施液体管理，现多主张放置Swan-Ganz导管，动态监测PCMP。,2018/7/6,ARDS,36,(六) 加强营养支持 ARDS患者处于高代谢状态，即使在恢复期亦持续较长时间，故应尽早给予强有力的营养支持治疗。 鼻饲，静脉高营养，维持能量供应与水电解质平衡。尽早开始肠内营养，避免细菌与毒素异位,2018/7/6,ARDS,37,(七) 维持重要脏器功能，防止和减少MOF的发生 ALI和ARDS可能为SI
17、RS所致MODS或MOF的首发衰竭脏器。随着病情的发展，可能序贯性地出现多个脏器衰竭。因此，在ALI和ARDS的治疗中，维持其它脏器的功能成为ARDS治疗的重要方面。 在有效的通气治疗支持下，呼吸衰竭可能不会成为ARDS的主要死因，而心功能损害、肾功能不全、消化道出血以及DIC有时会成为治疗的主要矛盾，甚至会成为主要的死因。因此，减轻心脏负荷，增加营养，加强心肌血供；监测肾功能；防治消化道出血；监测凝血机制和预防DIC的发生是 ARDS治疗过程中不可忽视的问题。,2018/7/6,ARDS,38,(八) PS替代治疗 在多种ARDS动物模型和新生儿RDS（NRDS）已有不少成功的报道， 近年有
18、人尝试用于ARDS治疗。用天然提取物（从支气管肺泡灌洗液和羊水提得）、人工合成品或牛、猪的PS滴入气道，或制气溶胶应用，能短期改善肺顺应性，提高PaO2。尚存在过敏反应、来源困难，应用不便等难题。,2018/7/6,ARDS,39,液体通气（liquid ventilation，LV）是完全不同于传统机械通气的治疗手段。向气管内滴入全氟碳液（perfluorocarbon，PFC，3ml/kg），使之完全或部分代替空气进行呼吸。其机理可能是，PFC有较高的携氧和二氧化碳能力，是较理想的肺内气体交换媒介；而且能降低表面张力，改善V/Q比值。晚近的临床实验表明，治疗后患者的平均肺泡动脉氧分压差下降
19、，肺顺应性上升，存活率（11/19，58）改善。 改善气体交换的其它措施还有控制性辅助通气，反比通气，体外膜肺，静脉内气体交换等，确切疗效有待进一步临床评价。,2018/7/6,ARDS,40,八、预防 仍强调积极防治各种感染，必要时可口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素。避免长时间高浓度氧吸入和过量输血（液），尤其是库存已久的血。尽快纠正休克，使骨折复位、固定。防止误吸。大手术后和产科病人，有发生ARDS可能，应注意监测。,2018/7/6,ARDS,41,九、预后 ARDS存活者，静息肺功能可恢复正常。而中、晚期患者，病死率高达60以上。原发病影响预后：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和体外循环心内直视手术后引起的ARDS预后较好。对治疗的反应，以及是否并发MOF，也明显影响预后。有人发现，ARDS患者机械通气后，如果血pH、HCO3和尿素氮基本正常者，病死率40；若pH7.40、血清HCO320mmol/L、血尿素氮23mmol/L，病死率增加倍。国内有人发现，血清纤维连接蛋白持续低下者预后不良。,
