1、房屋建筑工程项目安全专项整治自查表（一）区： 检查日期：工程名称：工程地址： 开、竣工日期：建筑面积： 合同造价： 建设单位： 负责人： 监理单位： 总监: 施工单位： 项目经理： 序号 项目分类 自查项目 自查内容 自查情况1 安全生产 责任制 是否建立健全了安全生产责任制，内容 齐全， 责任明确，签订人符合相关要求。2 隐患排查 制度 是否建立了完善隐患排查制度，并 认真组织落实。3制度建设应急救援制度是否按照相关规定，建立了完善的 应急救援预案体系及应急救援演练方案，并进行演练。安全生产 培训教育是否建立了安全生产培训教育制度， 积极开展入场教育、班前讲话、安全技术交底等形式多 样的安全
2、生产培训教育活动4 培训教育持证上岗情况项目经理、专职安全员是否经安全生 产考核合格，具 备安全生产考核合格证书；特种作业人员是否经培训考核合格，持有效操作证。工程施工许可、质量安全监督手续办理工程施工许可、质量安全监督等各 项手续是否齐全有效。中标通知书与施工许可以及现场项目经理相关内容是否一致。5 依法施工工程承包情况有无违法分包、转包和非法挂靠 现象，有无越 级承包（监理）、超资质范围承包（监理）现象。6 地下管线及 周边环境地下管线及周边环境情况是否向管线产权单位或者城建档案机构查明红线范围内管线情况，对地下管线情况交底是否清楚，是否对市政管网和周边建、构筑物、供电设施等制定防护措施和
3、应急处理方案。房屋建筑工程项目安全专项整治自查表（二）单体工程项目名称： 形象进度：序号 项目分类 自查项目 自查内容 自查情况1 深基坑工程是否遵循先设计后施工的原则进行开挖，按照有关 标准规范的有关规定进行基坑支护、临边防 护、 变形监测，并编制安全专项施工方案和事故应急预案。2 高支模工程是否严格按照建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则及其他有关技术标准、规 范的要求， 进行高支模工程施工。3脚手架工程（含高空卸料平台）是否严格按照相关技术标准、规 范和有关要求进行脚手架工程、卸料平台施工；高空卸料平台搭设方案落实情况好。4专项治理安全检查工作情况建筑起重机械设备建筑起重机械的备
4、案登记、安装、拆除、验收、使用和 维修保养等环节是否符合有关规定、标准的要求。自查结论 建设单位项目负责人签字（盖章）：监理公司总监理工程师签字（盖章）：施工单位项目负责人签字（盖章）：填表说明：1、填报单位应严格按照自 查内容进行排查，确保所填内容真实、准确。2、表（一）中工程名称按施工合同填写，表（二）应按该工程实际单体数填写。3、表中自查项目根据工程实际 情况进行自查，缺 项的应在相 应的自查情况中注明。4、自查结论应为整个工程项目的 综合评价， 结论分为：符合、基本符合、不符合。 对基本符合、不符合项目应详细列出具体 问题和整改措施及完成时间。 5、未开工建设的单体工程项目 应提供相应的附件证明材料。
