1、内蒙古自治区医疗机构医疗质量安全核心制度实施细则第一项 首诊负责制度一、主要内容（一）首诊医师和首诊科室。1.患者完成门急诊挂号并到达科室后，首位接诊医师为首诊医师，首先接诊的科室为首诊科室。2.急危重症需抢救的患者的首位接诊医师为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。（二）初诊接诊。1.首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，一律不得拒绝接诊或拒绝收治。2.对急诊患者，首诊医师在接诊5分钟内开始诊疗。3.复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救，在未明确由哪一个科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急危重症患者抢救制度，不得推诿，不得擅自离开。4.患者本机构内
2、部转科后或需要进行检查的接诊医师履行首诊医师职责。首诊科室的首诊医师对所接诊患者，特别是对急危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责，直至顺利交接至下一环节。（三）初始评估。首诊医师通过问诊、查体、必要理化检查及参阅病史资料等对所接诊的患者作出病情评估，并及时完成病历录入。（四）门诊患者。1.凡属本科室疾病范畴门诊患者，要按照诊疗规范诊治，符合入院条件收住院治疗。2.凡非本科室疾病范畴患者，首诊医师应向患者做必要说明，需要换号的，导诊护士指引或陪同家属办理相关手续。3.对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师会诊或组织多学科联合会诊，首诊医师负责汇总、处理会诊意见。4.对超出本医疗机构诊
3、疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务，并书写转诊医疗记录；对急危重症需抢救的患者，应当按照急危重症患者抢救制度进行诊疗。（五）急诊患者。1.对急诊就诊患者进行初始评估，判断属一般患者或急危重患者。对一般患者，工作时间分诊到相关专业科室门诊就诊，夜间、中午由急诊医师负责诊疗。 2.急危重患者，首诊医师应及时采取措施负责诊治，必要时，及时报告上级医师或科主任进行处理。 3.有生命危险的急危重患者（如脑卒中，急性心梗等），首诊医师要及时开启绿色通道进行抢救。4.非本专业疾病或患多学科疾病的
4、急危重患者，首诊医师要及时报告上级医师，由上级医师根据情况组织有关科室进行会诊，必要时应报告科主任和医务部门（或总值班）。5.经会诊仍不能确诊的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首诊医生负责诊疗，并上报医务部门（或总值班）。6.经会诊确定为非本专业疾病范畴的急危重患者，首诊医师应及时完成病情相关记录，并由本人或指派专人护送患者到转诊科室，与接诊科室医师进行床旁交接。接诊医师继续履行首诊医师负责制。7.急诊留观患者，首诊医师下班前应与接班医师共同检诊患者，做好床旁交接班。8.需要住院的急危重患者，首诊医师应负责与相关科室联系， 并由本人或指派专人护送患者到病房并做好交接记录。9.病情危重患者，首
5、诊医师应采取紧急处置措施，同时要履行知情同意告知手续。对拒不配合诊疗的患者及其家属，应充分告知其可能出现的不良后果，做好记录并请患方签字确认。10.因技术力量、设备条件等所限，本机构不能诊治的急危重患者，按照转诊制度有关规定执行。11.同时患有法定传染病的急危重患者，按照传染病诊治相关规定执行。二、工作要求（一）医疗机构要制定、完善本机构首诊负责制度、配套制度及工作流程。（二）要组织开展首诊负责相关制度和工作流程的培训。（三）相关科室医务人员对首诊负责制度全员知晓。（四）职能部门定期对首诊负责制度进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况。（五）将首诊负责制度的相关内容纳入医疗机构质量考核体系。（
6、六）医疗机构有持续改进的相应措施。三、监督管理（一）责任部门：各临床、医技科室；（二）监管部门：医务、质量管理、护理等部门。第二项 三级查房制度一、主要内容（一）三级医师构成。1.原则上要求每个医疗小组配备主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师，共同组成三级医师。2.在科室人员专业技术职务不合理的情况下，可依据各级医疗机构制定的医师动态分级授权管理制度进行人员调配、组合。（1）对于高级医师配置不足的科室，由医疗机构严格审核，采用低职高聘或控制分组或科主任替代等方法弥补。（2）对于下级医师不足的科室，由科主任指定上级医师充当主治医师或住院医师角色。被指定人员切实履行相关职责。（3）对人力资
7、源不足不能构成三级医师查房梯队的，医疗机构可采用专业类别相同或相近专业组/科室合并进行。或实行大外科、大内科管理机制进行。（4）科室三级医师查房分组、人员角色一经确定，不得自行调整或转换角色；各医疗小组之间不得交叉查房。（二）三级医师职责。1.高级医师。（1）指导、检查下级医师工作。（2）重点解决特殊、疑难、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作。（3）其他应由高级医师确定的事项。2.中级医师。（1）指导、检查下级医师工作。（2）负责患者的日常诊疗和急危重患者的抢救。（3）参与特殊、疑难、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作。（4）参加上级医师查房。3.初级医师。（1）承担基础医疗工作，
8、对经管患者全面负责。（2）按照规定及时采集病史，书写病历等医疗文书。（3）参加上级医师查房。（4）负责完成各级医师查房记录。（5）负责落实上级医师诊疗意见。（三）查房周期。1.高级医师。每周至少查房2次，对急危重患者随时查房，并审核住院医师记录。2.中级医师。每周至少查房3次，对急危重患者随时查房，并审核住院医师记录。3.初级医师。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，对急危重患者随时查房，并记录。4.其他要求。（1）手术患者。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房，并记录。（2）新入院患者。初级医师在24小时内完成查房；中级医师在48小时内完成查房，高级医师在72小时内完成查房；
9、对急危重患者：各级医师根据病情需要，随时查房。（四）查房内容。1.高级医师。（1）进行疑难病例诊断、治疗；审核新入院、急危重患者诊疗计划；（2）决定重大手术、特殊检查治疗；（3）核查诊疗质量；检查医嘱、病历等医疗文书；（4）指导下级医师开展诊疗活动，重点帮助中级医师解决诊疗难题；（5）决定患者出院、转院等；（6）在查房中为下级医师及规培、进修、实习人员示范带教。2.中级医师。（1）对经管患者进行系统查房，对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查；（2）听取住院医师及护士的汇报；（3）对下级医师的病历进行检查，及时发现问题并给予指导改进；（4）检查医嘱执行情况，了解治疗效果；（5
10、）倾听患方陈述，了解患者病情变化并征求对诊疗、生活等建议；对需出院、转院患者进行判定并及时上报上级医师或科主任；（6）通过查房带教下级医师及规培、进修、实习人员。3.初级医师。（1）及时整理、分析各种检查报告，提出进一步检查和治疗意见并记录；（2）开写医嘱并督促规范执行；（3）主动征求患者对诊疗、生活等方面的意见；（4）如实、全面记录上级医师的诊疗意见；（5）重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断未明确患者及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者，并记录。（五）其他事项。1.查房准备。初级医师应做好病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等准备工作，特殊情况及时请示上级医师。2.站位规定。高级医
11、师站立于患者右侧，中级医师站立于高级医师右侧，初级医师站立于患者左侧，与高级医师相对；护理人员站立于床尾，其余相关人员站于周围。3.查房程序。初级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果、诊疗情况及需要解决的问题，中级医师补充病情、诊疗情况说明，高级医师确定诊疗方案。4.感控要求。查房前后应严格执行手卫生规范。二、工作要求（一）医疗机构要制定、完善本机构三级查房制度、配套制度及工作流程。（二）要组织开展三级查房相关制度和工作流程的培训。（三）相关科室医务人员对三级查房制度全员知晓。（四）职能部门定期对三级查房制度进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况。（五）将三级查房制度的相关内容纳入医疗机构
12、质量考核体系。（六）医疗机构有持续改进的相应措施。（七）原则上三级查房分组及人员组合由科主任负责。对采用专业类别相同或相近专业组/科室合并或实行大外科、大内科进行三级查房的由医务部门确定。三、监督管理（一）责任部门：各临床科室；（二）监管部门：医务、药学、护理、质量管理等部门。第三项 会诊制度一、主要内容（一）会诊前提。患者所患疾病属于执业范围之外，需转至相关科室开展诊疗的；患者患本科疾病并伴有执业范围之外的疾病需同时治疗的；患者住院超过72小时，尚未明确诊断或治疗无效的。（二）机构内会诊。1.普通会诊。由主治及以上医师或三级查房中的中级及以上医师提出，原则上会诊医师为主治及以上医师或由医疗机
13、构认定。普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。2.急会诊。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但必须为在岗的最高资质医师，急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到位。3.多学科会诊。需要进行多学科会诊的，由医务部门负责组织。（三）机构外会诊。前往或邀请机构外会诊的，参照医师外出会诊管理暂行规定执行。（四）远程会诊。开展远程会诊的按照远程医疗服务管理规范（试行）执行。二、工作要求（一）医疗机构要制定、完善本机构会诊制度及会诊医师资格准入等配套制度和工作流程。（二）要组织开展会诊相关制度和工作流程的培训。（三）相关科室医务人员对会诊制度全员知晓。（四）职能部门定期对会诊制度进行考核，检查医务人
