1、焦虑障碍,亳州市第五人民医院孟永华2017-10-20,广泛性焦虑障碍（GAD）,又称慢性焦虑、自由浮游性焦虑症，是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，患者常伴有不明原因的提心吊胆、紧张不安、并有显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。病程不定，但趋于波动并成为慢性。患者常常因自主神经症状就诊于综合医院进行检查和治疗。,广泛性焦虑障碍是最常见的焦虑障碍，终生患病率约为4.1%-6.6%，在普通人群中患病率在1.9%-5.1%，45-55岁年龄组比例最高，女性患者为男性的2倍，通常为慢性病程。绝大多数广泛性焦
2、虑患者并不认为自己得了精神障碍，往往到综合医院而非精神科就诊。在综合医院焦虑综合征的患者中，广泛性焦虑占约12%。据统计广泛性焦虑障碍和惊恐障碍在心血管门诊患者中约占10%。,以下表现你常有嘛？,一、病因与发病机制,1、遗传 荟萃分析表明GAD有家族聚集性，遗传度大约为32%。少数研究发现GAD与D2受体、5-HT转运受体、多巴胺转运体受体基因多态性相关，这些结论需进一步证实。2、神经生物学（1）神经影像学：目前研究的重点是杏仁核，研究发现广泛性焦虑的青少年杏仁核体积增大，前额叶背内侧体积也增大；杏仁核、前扣带回和前额叶背内侧活动增加，并与焦虑的严重程度正相关；而前额叶背外侧活动相对下降。,（
3、2）神经生化 患者的广泛性焦虑障碍与大脑分泌的神经递质如-氨基丁酸、5-羟色胺、去甲肾上腺素有关。3、心理学理论 行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是儿童或青少年期被压抑在潜意识的冲突早成年后被激活，从而形成焦虑。在临床上，一些焦虑障碍的患者病前有应激生活事件，特别是威胁性事件更容易导致焦虑发作。近年来的研究显示童年时期发展的不安全的依恋关系、对照料者的矛盾情感、父母的过度保护、被虐待和威胁、与养育者过多分离均可能是焦虑产生的原因。,二、临床表现,广泛性焦虑障碍起病缓慢，可与一些心理社会因素有关，尽管部分患者科自行缓解
4、，但多表现为反复发作，症状迁延，病程漫长者社会功能下降。1、精神性焦虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心，与现实处境不相称的过度的持续的痛苦、担忧、焦虑体验，担忧多为生活中的琐事。比如自由浮动性焦虑、预期焦虑。成年患者多为自己的工作、家庭、经济、疾病而过度忧虑。青少年患者更多为学校操行方面的问题。如家人健康、工作失误、经济问题、人际关系、学习落后等。同时患者注意力集中困难、记忆力下降、学习或工作效率下降等。,2、躯体性焦虑 表现为运动性不安与肌肉紧张。运动性不安可表现为搓手顿足、不能静坐、不停来回走动、物目的的小动作增多。肌肉紧张表
5、现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可出现集体震颤，甚至语音发颤。,3、自主神经功能紊乱 表现为心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、手脚冰凉、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，尿频等症状。有的科出现早泄、勃起功能障碍、月经紊乱、性欲缺乏等症状。4、警觉性增高 表现为警觉性增高、易发脾气，害怕喧哗吵闹的环境 。过分关注周围环境或自身健康而不能放松下来，表情紧张、唉声叹气。睡眠障碍多以入睡困难为主，伴有睡眠浅、易醒、多梦等。,5、其他症状 GAD患者常合并疲劳、抑郁、强迫、惊恐发
6、作及人格解体等症状。此外GAD是一种共病率高的疾病。大约2/3的患者合并抑郁，GAD常被认为是抑郁的危险因素。合并抑郁的患者自杀风险明显增高，这种现象在中老年人中相对多见。约1/4的患者伴有惊恐障碍，有些还伴有社交焦虑障碍、强迫障碍。还有些患者合并躯体疾病如功能性胃肠病、高血压、糖尿病等。广泛性焦虑患者的部分患者可出现焦虑面容、血压升高、心率增快、肢端震颤、腱反射活跃等体征。,三、诊断与鉴别诊断,一、诊断要点一次焦虑发作中，患者必须至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常包含以下要素：1、恐慌（为将来的不行，感到忐忑不安，注意困难）。2、运动性紧张（坐卧不宁、紧张性
7、头痛、颤抖、无法放松）。3、自主神经活动亢奋（出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）。4、社会功能受损或因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。,二、鉴别诊断1、躯体疾病所致焦虑 代谢综合征、高血压、糖尿病等导致全身血管病变同时也导致心脑血管疾病，包括冠心病、心肌梗死、脑梗死、脑白质缺血等，常常是中老年焦虑的器质性因素，而对疾病的焦虑反应加重了疾病，此时的治疗应同时治疗原发疾病和焦虑障碍。此外甲亢、低血糖、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮等均有焦虑症状，根据相关实验室检查，可以明确诊断。,2、精神疾病所致焦虑（1）抑郁障碍：广泛性焦虑障碍与抑郁障碍有许多重叠，目前临床常用的方法是分别评估抑郁和焦
8、虑的严重程度和病程，且优先考虑抑郁障碍的诊断。,（2）其他焦虑障碍：GAD常合并其他的焦虑障碍，最常见的是惊恐障碍。如果焦虑是对待特定对象和情景的反应，并达到恐惧症的诊断标准，则分别列出。（3）精神分裂症：优势精神分裂症患者也会出现明显的焦虑，只要发现精神病性症状，就不考虑广泛性焦虑障碍的诊断。3、药源性焦虑：许多药物在长期应用、过量或中毒、戒断时可导致典型的焦虑症状。如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、抗精神病药物等，根据服药史可鉴别。,四、治疗,药物治疗和心里治疗的综合应用是获得最佳治疗效果的方法。（一）药物治疗急性期以缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复社会功能，提高生存质量
9、为目标。1、使用有抗焦虑作用的抗抑郁药 SSRIs和SNRIs对广泛性焦虑有效，且药物不良反应少，患者接受性好，如帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀、西酞普兰，目前在临床上已广泛使用。三环类康抑郁剂如丙咪嗪、阿米替林对广泛性焦虑有较好的疗效。根据抗抑郁药起效慢、无成瘾性，而苯二氮卓类起效快，但长期使用有成瘾性的特点，临床上多在早期将苯二氮卓类与SSRIs/SNRIs或三环类药物合用，维持2-4周，然后逐渐停用苯二氮卓类药物。,2、其他药物 丁螺环酮、坦度洛酮是5-HT1a受体激动剂，因无依赖性常用于焦虑障碍的治疗，但起效较慢。-肾上腺素受体阻滞剂对于减轻焦虑症状的患者的自主神经功能亢进所致躯体症状如
10、心悸、心动过速等有较好疗效。此外氟哌噻吨、美利曲辛对焦虑也有较好的缓解作用，但不宜长期使用，老年人可诱发帕金森综合征。GAD是一种慢性化和复发性疾病，在急性期治疗后，巩固治疗和维持治疗对于预防复发非常重要，巩固期至少2-6个月，维持期至少12个月。,二、心理治疗1、健康教育 让患者明白疾病的性质，增进患者在治疗中的合作，在焦虑发作时对焦虑体验有正确的认知，避免进一步加重焦虑。鼓励患者进行适当的体育锻炼，并坚持正常的生活工作。2、认知行为治疗 GAD患者容易出现两类逻辑错误，其一、是过高的估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象时间的后果。焦虑障碍对事物的
11、一些歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。对患者进行全面的评估后，治疗者就要帮助患者改变不良认知并进行认知重建。松弛训练、呼吸控制训练能部分缓解焦虑。,汉密尔顿焦虑量表(HAMA),1焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹。2紧张：紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。3害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。4失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦。5认知功能：或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差。6抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻。7躯体性焦虑 肌肉系统：肌肉酸痛、活动不灵活
12、、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。8躯体性焦虑 感觉系统：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。9心血管系统：心动过速、心悸、胸痛、心管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。10呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。11胃肠道症状：吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。12生殖泌尿神经系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泄、阳萎。13植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起。14会谈时行为表现：（1）一般表现：紧张、不能松驰、忐忑不安，咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕，面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高，叹气样呼吸、面色苍白。（2）生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。HAMA的评分为04分，5级：（0）无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。得分： 超过29分严重焦虑，超过21分明显焦虑，超过14分肯定有焦虑，超过7分可能有焦虑，7分以下没有焦虑,谢谢大家！,
