1、2014中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识,消化内镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的,通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。,消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证,所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术（ ERCP ）、超声内镜（ EUS）、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下层剥
2、离术（ESD）、经口内镜下肌离断术（POEM）、小肠镜等一般情况良好，ASA 级或级患者处于稳定状态的ASA 级或级患者，可酌情在密切监测下实施,消化内镜诊疗镇静/麻醉的禁忌证,有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。 ASA 级的患者。未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。 肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。无陪同或监护人者。 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。,消化内镜诊疗镇静/麻醉的相对禁忌证,明确困难气道的
3、患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者,消化内镜诊疗镇静/麻醉前访视与评估,患者知情告知应告知患者和（或）患者受托人镇静/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼
4、吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。,消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备,消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。一般患者应在术前禁食至少 6h，术前禁水至少 2h；可按需服用小于50 ml的黏膜清洁剂。 如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性、抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。当日实施麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。,消化内镜诊
5、疗镇静/麻醉的实施,患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮（810 L/min，3 5 min），开放静脉通道，并记录患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法。,消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施,对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量1.52.5 mg/kg。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.20.5 mg/kg，也可持续泵注610 mg/（kgh）。,消化内镜诊
6、疗镇静/麻醉的实施,成人可预先静注咪达唑仑1 mg 和(或)芬太尼3050g 或舒芬太尼35g，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚12 mg/kg 或依托咪酯0.20.3 mg/kg；如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚0.20.5 mg/kg 或依托咪酯0.1mg/kg，也可持续泵注丙泊酚610 mg/（kgh）或依托咪酯10 g/(kgmin)。,消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施,对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。,镇静/麻醉中及恢复期的监护,心电图
7、监护 呼吸监测 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。血压监测 一般患者无创动脉血压监测（间隔3-5 min）即可，一般患者血压水平变化超过基础水平的20%左右，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。 呼气末二氧化碳分压监测 该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。对于深度
8、镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。,镇静/麻醉后恢复,麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。 严密监护，确保不发生坠床。离室标准 门诊接受一般消化内镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院。一般情况下，如果评分超过9 分，并有人护送，患者就可以离开。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。,常见并发症及处理,呼吸抑制反流与误吸血压下降坠床
9、 心律失常 心肌缺血,常见并发症及处理,呼吸抑制： 镇静/麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。 如果患者脉搏血氧饱和度低于85%，应立即处理。可通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸。如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还应立即静脉给予氟马西尼。,常见并发症及处理,反流与误吸： 镇静/麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上胃镜检查过程中大量的注气和注水，使胃肠道张力下降。如
10、果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液 pH 值；降低胃内压，使其低于食管下端扩约肌阻力；保护气道等。当EUS 检查，胃腔内需要大量注水时，注意注水的部位，如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近，应采用气管内插管全身麻醉，不宜施行深度镇静。 一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，
11、在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。,常见并发症及处理,血压下降： 患者血压下降可给予或加快输液速度，必要时可给予去氧肾上腺素25100g 或去甲肾上腺素48 g，可反复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱515 mg。对于操作时间较长、深度镇静/麻醉的患者应常规预防性补充液体。 坠床： 坠床是消化内镜镇静/麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命。严密监护，并始终妥善固定与防护患者是防止坠床的关键。,常见并发症及处理,心律失常： 内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静/麻醉药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于50 次/min，可酌情静脉注射阿托品0.20.5 mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素0.020.1 mg。关键在于及时发现，并及时处理。 心肌缺血： 消化内镜操作无论是否采取镇静/麻醉均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧可以显著减少ST 段压低。因此应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。,消化内镜诊疗镇静/麻醉操作流程,谢谢！,
