1、脑瘫的诊断及评定,定义,诊断脑瘫的三要素：,1、发育阶段 脑瘫是在脑发育过程中（胎儿期和婴幼期）受到损伤而引起的，成人的脑卒中也可以出现相同的症状，但不诊断为脑瘫。2、非进行性 病变是非进行性的，某些脑部疾病是进行性的。3、永久性 脑瘫不是一过性疾病，经康复治疗可以发生变化和改善，但各种功能障碍将伴随其一生。,流行病学,脑瘫的主要危险因素是早产、低体重、胎儿宫内窘迫、出生窒息、高胆红素血症等。神经影像学可以发现脑室周围脑蛋白质软化、脑室内出血或先天性脑畸形。脑瘫患者患病率发达国家为0.1%0.4%,我国为0.15%0.5%。,病 因,1、出生前的原因：染色体异常，母亲患风疹、病毒感染，一氧化碳
2、中毒，妊娠中毒症及胎盘异常等。2、围产期的原因：早产，过期分娩，新生儿呼吸异常、感染等与脑瘫有密切的关联。脑瘫相关的脑损伤主要包括缺氧缺血性脑病，脑实质出血、出血继发的脑室增宽、脑积水、出血性脑梗死、脑梗死、炎症性脑损伤、低血糖脑损伤、胆红素脑病、代谢性脑病等。3、出生后的原因 中枢神经系统感染，头部外伤等。 临床上最常见的原因：脑出血，窒息，早产，核黄疸、中枢神经系统感染。,主要临床表现,运动发育落后 患儿到一定的年龄，却不出现应有的运动能力，即粗大和精细运动发育落后,临床表现,运动和姿势的异常： 全身僵硬或特别松软，身体不对称，有的孩子则无法维持稳定的姿势，身体扭曲变形。两手常处于握拳姿势
3、仰卧时，全身过度伸直，甚至出现角弓反张。下肢伸直甚至呈现严重的“剪刀型”交叉姿势。站立时足后跟不着地（尖足）,脑性瘫痪的辅助检查,头颅影像学检查（MRI、CT和B超）是脑瘫诊断有力的支持，MRI在病因学诊断上优于CT。脑瘫患儿70%有其他伴随症状及共患病，包括智力发育障碍（52%）、癫痫（45%）、语言障碍（38%）、视觉障碍（28%）、严重视觉障碍（8%）、听力障碍（12%），以及吞咽障碍等。 （一）脑电图(EEG) 合并有癫痫发作时进行EEG检查，EEG背景波可帮助判断脑发育情况。（二）肌电图 区分肌源性或神经源性瘫痪，特别是对上运动神经元损伤还是下运动神经元损伤具有鉴别意义（三）脑干听、
4、视觉诱发电位 疑有听觉损害者，行脑干听觉诱发电位检查；疑有视觉损害者，行脑干视觉诱发电位检查。（四）智力及语言等相关检查 有智力发育、语言、营养、生长和吞咽等障碍者进行智商/发育商及语言量表测试等相关检查。（五）遗传代谢病的检查 有脑畸形和不能确定某一特定的结构异常，或有面容异常高度怀疑遗传代谢病，应考虑遗传代谢方面，并进行基因筛查。,脑性瘫痪的诊断,（一）必备条件 1.中枢性运动障碍持续存 在婴幼儿脑发育早期（不成熟期）发生：抬头、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍，或显著发育落后。功能障碍是持久性、非进行性，但并非一成不变，轻症可逐渐缓解，重症可逐渐加重，最后可致肌肉、 关
5、节的继发性损伤。 2.运动和姿势发育异常 包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发 育而判断。运动时出现运动模式的异常。 3.反射发育异常 主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性。 4.肌张力及肌力异常 大多数脑瘫患儿的肌力是降低的；痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化（在兴奋 或运动时增高，安静时减低）。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。,（二）参考条件 1.有引起脑瘫的病因学依据。 2.可有头颅影像学佐证。脑性瘫痪的诊断应当具备上述四项必备
6、条件，参考条件帮助寻找病因。,鉴别诊断,1.发育指标/里程碑延迟 包括单纯的运动发育落后、语言发育落 后或认知发育落后。运动发育落后包括粗大运动和精细运动。小儿6周龄时对声音或视觉刺激无反应、 3月龄时无社交反应、 6月龄时头控仍差、 9月龄时不会坐、 12月龄时不会用手指物、18月龄不会走路和不会说单字、 2岁时不会跑和不能说词语、 3岁时不能爬楼梯或用简单的语句交流时应进行评估。爬的动作可能因孩子不需要进行而脱漏，故不应作为发育里程碑的指标。 单纯一个方面发育落后的小儿90%不需要进行医疗干预，将来可以发育正常。大约10%的患儿需要进行医疗干预。早期 筛查、早期干预有利于预后。 2.全面性
7、发育落后 5岁以下处于发育早期的儿童，存在多个发育里程碑的落后，因年龄过小而不能完成一个标准化智力功能的系统性测试，病情的严重性等级不能确切地被评估，则诊断GDD。但过一段时间 后应再次进行评估。,3.发育协调障碍 运动协调性的获得和执行低于正常同龄人应该获得的运动技能，动作笨拙、缓慢、不精确；这种运动障碍会持续而明显地影响日常生活和学业、工作、甚至娱乐;障碍在发育早期出现； 运动技能的缺失不能用智力低下或视觉障碍解释；也不是由脑瘫、肌营养不良和退行性疾病引起的运动障碍所致。 4.孤独症谱系障碍 持续性多情境下目前存在或曾经有过的社会沟通及社会交往的缺失；限制性的、重复的行为、兴趣或活动模式异
8、常。要求至少表现为以下4项中的2项，可以是现症的，也可以病史形式出现：刻板或重复的运动动作、使用物体或言语；坚持相同性，缺乏弹性地或仪式化的语言或非语言的行为模式；高度受限的固定的兴趣，其强度和专注度方面是异常的；对感觉输入的过度反应或反应不足，或在对环境的感受方面不寻常的兴趣；症状在发育早期出现，也许早期由于社会环境的限制，症状不明显，或由阶段性的学习掩盖；症状导致了在社会很多重要领域中非 常严重的功能缺陷；缺陷不能用智力残疾或GDD解释，有时智力残疾和ASD共同存在时，社会交流能力通常会低于智力残 疾水平。有些ASD患儿可伴有运动发育迟缓，易误认为GDD或脑瘫早期的表现。,脑性瘫痪的临床分
9、型,(一)痉挛型四肢瘫（spastic quadriplegia） 以锥体系受损为主，包括皮质运动区损伤。牵张反射亢进是本型的特征。四肢肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐， 腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等。,脑性瘫痪的临床分型,(二)痉挛型双瘫（spastic diplegia） 症状同痉挛型四肢瘫，主要表现为双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢。(三)痉挛型偏瘫（spastic hemiplegia） 症状同痉挛型四肢瘫，表现在一侧肢体。,脑性瘫痪的临床分型,(四)不随意运动型（dyskinetic） 以锥
10、体外系受损为主，主要包括舞蹈性手足徐动和肌张力障碍；该型最明显特征是非对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动，即进行某种动作时常夹杂许多多余动作，四肢、头部不停 地晃动，难以自我控制。该型肌张力可高可低，可随年龄改变。腱反射正常、锥体外系征TLR（+）、ATNR（+）。静止时肌张力 低下，随意运动时增强，对刺激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈部不稳定，构音与发音障碍，流涎、摄食困难，婴儿期多表现为肌张 力低下,脑性瘫痪的临床分型和分级,(五)共济失调型（ataxia） 以小脑受损为主，以及锥体系、锥体外系损伤。主要特点是由于运动感觉和平衡感觉障碍造成 不协调运动。为获得平衡，两脚左右分离较远，步态蹒
11、跚，方向性差。运动笨拙、不协调，可有意向性震颤及眼球震颤，平衡障 碍、站立时重心在足跟部、基底宽、醉汉步态、身体僵硬。肌张力可偏低、运动速度慢、头部活动少、分离动作差。闭目难立征 （+）、指鼻试验（+）、腱反射正常。,脑性瘫痪的临床分型和分级,(六)混合型(mixed types) 具有两型以上的特点。临床分级：目前多采用粗大运动功能分级系统（gross motor function classification system,GMFCS）。它是根据脑瘫儿童运动功能受限随年龄变化的规律所设计的一套分级系统，完整的GMFCS分级系统将脑瘫患儿分为5个年龄组(02岁； 24岁； 46岁； 612岁
12、；1218岁)，每个年龄组根据患儿运动功能从高至低分为5个级别（级、级、级、级、级）。,康复评定,评定的目的：确定脑瘫发病的高危因素，了解患儿发育水平与年龄相对应的功能水平状态，明确脑瘫的严重程度，从而制定规范化和个体化的康复计划。,评定的内容：小儿发育水平测定：主要评定脑瘫患儿的发育水平较正常同龄儿落后的程度。：躯体功能评定：如肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力（步态）评定。：智力功能评定。：语言功能评定。：感觉、知觉功能评定。,康复评定,小儿发育水平测定,小儿体格生长发育指标包括：体重、身长、头围、囟门、牙齿。体重：小儿体重计算公式： 6个月
13、体重=出生体重+月龄0.7（Kg） 712月体重=6+月龄0.25（Kg） 112岁体重(kg)=年龄2+8,身长,1岁：1-6月：2.5cm/月 7-12月： 1.5cm/月0-满月：47-53cm 2个月：50-57cm 3个月：男60.30女58.99cm 4个月：男63.35女61.53cm5个月：男65.46女63.88cm 6个月：男66.76女65.90cm 7个月：男68.88女67.18cm 8个月：男70女68cm9个月：男71.51女69.99cm 10个月：男73女71cm 11个月：男74.27女72.67cm 12个月：男75.5女74cm2岁：每年增长67 cm，
14、5cm为生长速度下降。计算公式 2 12岁（cm）=年龄5+75,头围,自眉弓上方最突出处经枕后结节绕头一周的长度。代表颅骨和脑发育的指标。出生时3334cm1岁 46cm（头3个月增长6cm=后9个月）2岁 48cm 5岁50cm 15岁5458cm头围可反映脑和颅骨的发育程度，头围过小见于大脑发育不全及头小畸形。而头围过大则常见于脑积水。,囟门,囟门分为前囟、后囟，后囟为三角形，出生后6-8周闭合，前囟为四方形，12-18个月闭合，过早、过迟闭合均提示有发育异常，应重视。异常：张力高：颅内压增高张力低：脱水早闭：小头畸形晚闭：甲低、脑积水、严重佝偻病,大运动发育顺序,(一)1个月 能向一侧
15、转头片刻，但不会抬头 (二)2-3个月 俯卧时抬头45度持续片刻。直抱时头渐能竖直 (三)4-5个月 俯卧时前臂支撑抬起前胸，能翻身 (四)6-7个月 能独坐片刻，两手支撑掖下，能直立并有跳跃动作。玩具在手可交换。 (五)8-9个月 会手膝向前爬行。能用拇指和食指捏起细小物品。(六)10-11个月 拉着成人的手摇晃着走。能弯腰拾东西。 (七)12个月 能独立走路。会爬上椅子，爬上楼梯。 (八)1岁至1岁半 能扶栏杆上下楼梯。独立下蹲。 (九)1岁半至2岁 会踢球，独立上下台阶。 (十)2-3岁 能单脚站立片刻。迈过障碍物。大运动口诀:二月抬、四月翻、六月坐、八月爬、十月站、周岁走、二岁跑、三岁
16、独足跳。精细运动口诀：三月玩手、五月抓手、七月换手、九月对指、一岁乱画、二岁折纸、三岁搭桥。,粗大运动功能评定量表（gross motor function measure，GMFM）,GMFM是根据脑瘫儿童运动功能受限随年龄变化的规律所设计的一套分级系统，主要用于评定脑瘫儿童粗大运动状况随着时间或干预而出现的运动功能的改变，GMFM是公认的、使用最广泛的评定脑瘫儿童粗大运动功能的量表。完整的GMFCS分级系统将脑瘫患儿分为5个年龄组(02岁； 24岁； 46岁； 612岁；1218岁)，每个年龄组根据患儿运动功能从高至低分为5个级别（级、级、级、级、级）,躯体功能评定,肌力评定肌张力及关节活
17、动度的评定 平衡功能与协调功能的评定原始反射的评定自动反应的评定步态分析,徒手肌力评定（manual muscle testing，MMT）是临床常用的肌力评定方法。徒手肌力检查法评定标准 级别 评定标准 5 级 能抗重力及最大阻力完成关节全范围内活动 5- 级 能抗重力及最大阻力完成关节50100%全范围内活动 4+级 能抗重力及接近最大阻力完成关节全范围内活动 4 级 能抗重力及中等阻力完成关节全范围内活动 4- 级 能抗重力及中等阻力完成关节50100%全范围内活动 3+级 能抗重力及最小阻力完成关节全范围内活动 3 级 能抗重力完成关节全范围内活动 3- 级 能抗重力完成关节50100
18、%全范围内活动 2+级 能抗重力完成关节小于50%全范围内活动，非抗重力可 完成关节 全范围活动 2 级 非抗重力可完成关节全范围内活动 2- 级 非抗重力可完成关节50100%全范围内活动 1 级 可扪及肌肉收缩，但不能引起任何关节活动 0 级 无任何肌肉收缩,异常肌张力的集中主要表现,肌张力低下时可有以下几种表现：蛙位姿势，W字姿势，倒U字姿势，足外翻或内翻、扁平足，坐立时腰椎前弯，骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步，翼状肩，膝反张等。肌张力增高时可有以下异常姿势：头背屈，角弓反张，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿势，非对称性姿势等。目前通用的评定标准多采用改良Ashworth分级评定标准，将肌张
19、力分为04级。,改良Ashworth分级评定标准,级别 评定标准 0级 无肌张力的增加； 1级 肌张力轻微增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末时出现突然卡住然后呈现最小的阻力；1+级 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后均呈现最小的阻力； 2级 肌张力较明显的增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内肌张力均较明显的增加，但仍可 较容易活动； 3级 肌张力严重增高，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力,活动比较困难； 4 级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,关节活动度的评定,内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大腿间的夹角腘窝角：小儿仰卧位
20、，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿逐渐的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。 足背屈角：小儿仰卧位，检查者一手固定小腿远端，另一手托住足底向背推，观察足从中立位开始背屈的角度。肌张力增高时足背屈角大，降低时足背屈角减小。 正常小孩的关节活动度：关节活动度 内 收 角 腘 窝 角 足背屈角 1 3月 40 80 80 100 6070 4 6月 70110 90 120 3045 7 9月 100140 110 160 020 10 -12月 130150 150 170 020,平衡功能评定,简易评定法：包括以下几方面。 1）静态平衡：人体在无外力情况下维持某种姿
21、势的过程。 2）动态平衡：自我动态平衡：人体在无外力情况下，从一种姿势调整到另一种姿势的过程。动态平衡：人体在外力推动作用下调整姿势的过程。 评定程序：检测个体能否做到以下几点。 能够维持体位；在一定时间内对外界变化发生反应并做出必要的姿势调整。具备正常的平衡反应。 平衡功能分级： 1级：能正确完成活动； 2级：能完成活动，但需较小的帮助以维持平衡； 3级：能完成活动，但需较大的帮助以维持平衡；4级：不能完成活动。Fugl-Meyer运动功能评分法：主要适用于偏瘫患者的平衡功能评定。此种评定法对偏瘫患者进行七个项目的检查，每个检查项目都分为02分三个级别进行记分，最高分14分，最低分0分，少于
22、14分，说明平衡功能有障碍，评分越低，表示平衡功能障碍越严重。,协调功能评定,协调运动：正常的随意运动需要有若干肌肉的共同协作运动，当主动肌收缩时，必有拮抗肌松弛、固定肌的支持固定和协同肌的协同收缩，才能准确地完成一个动作，肌肉之间的这种配合运动。协调性运动障碍的原因：是由于中枢神经系统不同部位(小脑、基底节、脊髓后索)的病变所致。分类：小脑共济失调、基底节共济失调、脊髓后索共济失调。,协调评定方法,（一）观察法 1.协调功能正常的依据 2.观察受试者的日常生活活动 并通过与健康人比较，判断受试者是否存在协调功能障碍。（二）协调试验 协调试验分平衡性与非平衡性协调试验两类。 1.平衡性协调试验
23、 平衡性协调试验是评估身体在直立位时的姿势、平衡以及静和动的成分。 2.非平衡性协调试验 平衡性协调试验是评估身体不在直立位时静止和运动的成分。,平衡性协调试验,1）双足站立（正常舒适位）； 2）双足站立（两足并拢站立）； 3）双足站立（一足在另一足前方）； 4）单足站立； 5）站立位，上肢交替地放在身旁、头上方或腰部； 6）在保护下，出其不意地让受试者失去平衡； 7）弯腰，返回直立位； 8）身体侧弯； 9）直线走，一足跟在另一足尖之前； 10）侧方走和倒退走； 11）正步走； 12）变换速度走； 13）突然停止后再走； 14）环形走和变换方向走； 15）足跟或足尖着地走； 16）站立位睁眼和
24、闭眼；,非平衡性协调实验,1）指鼻试验： 2）指-他人指试验： 3）指指试验： 4）指鼻和指-他人指试验： 5）对指试验： 6）抓握试验： 7）前臂旋转试验： 8）反跳试验： 9）轻叩手： 10）轻叩足： 11）指示准确： 12）交替地跟-膝、跟-趾试验： 13）趾-他人指试验： 14）跟-胫试验： 15）绘圆或横“8”字试验： 16）肢体保持试验：,原始反射的评定：非对称性紧张性颈反射(ATNR),检查时的体位为仰卧位，面部朝上，头部处于中间位，上下肢处于伸展位。检查时施加的刺激是使头部转向一侧。阴性反应：无论患儿的头部转向哪一侧，被检查患儿的肢体都无任何反应阳性反应：当头部向侧方旋转，处于
25、同侧一方的上下肢伸展或者伸肌的肌紧张度增高，而另一侧的上下肢屈曲或者屈肌的紧张度增高，这种表现为阳性反应。阳性反应在小儿出生后的34个月之间消失。4个月以后出现阳性反应，则有可能是神经系统育停滞或迟缓的一个症侯。6个月以后包括成年，如果非对称性颈反射呈阳性反应，那么无论在哪个年龄段出现都是病理性的一个症候。,原始反射的评定：非对称性紧张性颈反射(ATNR),原始反射的评定：对称性紧张性颈反射（STNR）,（1）检查时体位是四肢立位或者是趴卧在检查者的双膝上。检查时施加的刺激是使头部前屈。阴性反应：上下肢的肌紧张度没有变化。阳性反应：上肢屈曲，或者说是上肢的屈肌肌紧张度占优位；而下肢伸展或者说下
26、肢的伸肌肌紧张度占优位。（2）检查时体位是患儿取四肢立位或者是趴卧在检查者的双膝上，检查时施加的刺激是让被检查者头部背屈。阴性反应：上下肢的肌紧张度没有变化；阳性反应：两上肢伸展或者伸肌的肌紧张度占优位，而两下肢屈曲，或者说两下肢屈肌的肌紧张度占优位。阳性反应在小儿出生后的5个月左右消失；如果6个月以后仍出现阳性反应，则可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症侯。,原始反射的评定：阳性支持反应,检查时的体位是让被检查者保持立位，检查所施加的刺激是让被检查者数次利用足底跳起。阴性反应：下肢出现自发性屈曲，没有肌紧张度的增加。阳性反应：双下肢的肌紧张度明显增加，并且双踝关节底屈(脚尖着地)，有时会出现
27、膝反张(膝关节过于伸直)。阳性反应出现在小儿出生后6个月后逐渐消失，如果8个月以后出现阳性反应，那么可能是神经系统发育停滞或迟缓的一个症候。,自动反应评定,直立反应：当小儿头和身体位置在空间发生变化时，小儿头颈，躯即恢复到正常姿势和体位的反应。平衡反应：当身体重心移动超出支撑面时，或当身体的支撑面发生移位引起重心移动时，能调节头部、躯干以及四肢的姿势和空间位置，使身体保持直立姿势的反应。保护性伸展反应：当身体的重心快速移位，平衡反应已无法作出有效的调节,在身体即将倾倒时，对身体提供的保护作用。,自动反应评定：直立反应,体侧屈调正反应：一般6个月正常婴儿已具备良好的头侧屈调正能力。俯卧位直立反应
28、：一般4个月正常婴儿已具备良好的俯卧位头部调正能力。仰卧位直立反应：一般6个月正常婴儿已具备良好的仰卧位头部调正能力。升 降 反 应：一般45个月的正常婴儿具有头部和躯干部的充分伸展能力；68个月的正常婴儿可具有良好的髋部伸展能力。躯干旋转 反 应：一般7个月正常婴儿已具备良好的躯干旋转能力。,自动反应评定：平衡反应,俯卧位平衡反应：一般4个月的正常婴儿已具备良好的俯卧位平衡反应。坐位平衡反应：一般7个月的正常婴儿已能掌握一定的坐位平衡反应。站立位平衡反应：一般12个月的正常幼儿已能掌握一定的站立位平衡反应。,自动反应评定：保护性伸展反应,前方保护性伸展反应：一般6个月的正常婴儿已能引出头部朝
29、下的保护性伸展反应，并延续至终身。侧方保护性伸展反应：一般7个月的正常婴儿已能引出这个反应，并延续至终身。后方保护性伸展反应：一般12个月的正常婴儿已能引出本反应，并延续至终身。,步态分析,对有行走能力但异常步态者必须进行步态分析,通过步态分析揭示异常的性质和程度为进行行走功能评估和矫正提供必要的依据。脑瘫病人的异常步态最常见有由于痉挛引起的剪刀步态,尖足、膝过伸,及各种肌无力步态如臂中肌,臂大肌步态等。,智力功能评定,1.智力发育里程碑：正常婴儿发育里程碑可以用于评定儿童发育水平和治疗效果，方法简单易行，可初步了解患儿的发育状况。评定者应充 分掌握各月龄正常儿童的发育规律和过程。需要注意的是
30、，正常儿童发育有着明显的个体差异，要进行定期评定。2.中国比内测验：中国比内测验对于儿童认知与智力具有较好的评定价值，其中国比内测验简编可用于对儿童智商的粗略估计。适用年 龄218岁，评定得分采用离差智商计算方法求得IQ。3.韦氏智力量表：韦氏智力量表是临床工作中最常用的智力测验量表。用于儿童的韦氏智力量表包括 两种：韦氏幼儿智力量表，适用于36岁儿童；韦氏儿童智力量表，适用于616岁儿童。,发育商（DQ）,发育商是用来衡量婴幼儿心智发展水平的核心指标之一，是在大运动、精细动作、认知、情绪和社会性发展等方面对婴幼儿发育情况进行衡量。计算公式为：DQ=(测得的发育年龄/患儿的实际年龄)100。D
31、Q70为正常，DQ70为语言发育迟缓(5069为轻度异常，3549为中度异常，34为重度异常)。,语言功能评定,1.语言发育里程碑。2.汉语版S-S语言发育迟缓评定法：S-S法可应用于脑性瘫痪语言发育迟缓的评定。S-S法以言语符号与指示内容的关系评价为核心，按标准分为5个阶段。将评定结果与正常儿童年龄水平相比较，可发现脑瘫儿童是否存在语言发育迟缓。3.构音障碍评定：中国康复研究中心构音障碍评定法包括构音器官检查和构音检查，主要应用于构音障碍的评定。通过此方法的评定不仅可以检查出脑瘫儿童是否存在运动性构音障碍及程度，而且对治疗计划的制定具有重要的指导作用。,语言功能评定,4.汉语沟通发展评定：汉
32、语沟通发展评定量表分为2个分量表，分别用 于816个月的婴幼儿和1630个月的幼儿，不仅可用于830个月儿童的语言发育评定, 也可对语言发育落后的年长儿童 进行评定，并可对语言干预效果进行评定。为了方便测试者，此量表还有短表形式，短表使用简便，可用于筛查。5.Peabody图片词汇测验：Peabody图片词汇测验用于评定2岁半18岁儿童和青少年的词汇能力，并可以预测智力水平。目前已广泛应用于正常、智力落后、情绪失调或生理上有障碍儿童的智力评定。,感觉功能评定,1.前庭功能评定 评定位置的感觉功能及身体和运动平衡功能。 2.本体感觉功能评定 评定对感受身体各部分相对位置的感觉功能。 3.触觉功能
33、评定 评定感受物体表面及质地或品质的感觉功能。儿童感觉统合发展评定量表适用于3岁以上儿童的前庭功能、本体感觉功能和触觉功能等评定。可以敏感的反映出儿童的感觉功能障碍。,康复治疗的原则,（一）早期发现异常表现早期干预。0-1岁是大脑发育最迅速和代偿能力较强的时期，目前公认对脑损伤的治疗和干预越早越好。早期康复训练能使部分脑损伤康复或者减轻脑瘫儿童的伤残程度。（二）综合性康复。小儿脑瘫康复治疗复杂、见效慢、时间长，需要综合协调地应用各种治疗方法和技术，才能使患儿运动、言语、智力等功能恢复。,康复治疗的原则,（三）与日常生活相结合。脑瘫患儿的病程长，其异常运动和姿势模式体现在日常生活中，因此康复治疗
34、必须与日常生活活动紧密结合，通过行为干预、日常生活能力训练、家长培训参与等综合措施提高和巩固康复效果。（四）康复与游戏相结合。脑瘫儿童同样具有儿童的天性，需要趣味、游戏、轻松愉快的气氛，需要引导、诱发，不断感知、感受、反复学习和实践，从而建立正常模式。游戏是患儿学习的最好途径，在康复训练中贯穿游戏，使治疗更有趣味，增加脑瘫儿童康复的兴趣和主动性。,康复治疗,脑瘫的现代医学康复技术和方法主要包括：运动治疗（PT）作业治疗（OT）语言治疗（ST）物理因子治疗其他干预方式。,运动治疗：Bobath法。,脑瘫患儿由于非进行性脑损伤，中枢神经系统缺少对反射性姿势和运动模式的抑制，导致运动障碍和姿势异常。
35、Bobath治疗技术通过对关键点的控制，达到抑制异常姿势和运动模式，促进正确的运动 感觉和运动模式的目的。采用Bobath技术的不同手技，可以针对不同类型脑瘫患儿异常姿势和运动模式特点，建立正确的运动模式。因此，Bobath技术适 合于各种类型脑瘫患儿的康复治疗。 Bobath治疗技术对各年龄组脑瘫患儿均有效，但2岁前，尤其是1岁以内的轻度脑瘫患儿效果更好。婴幼儿时期脑生长发育快、代偿性和可塑性强，且其异常姿势和运动发育模式尚未固定，这一时期患儿若能得到外界给予的刺激性治疗及功能训练，可使其学习建立正常的姿势运动模式，使其功能恢复达到最佳效果。,运动治疗：Vojta治疗技术,脑瘫患儿由于缺少对
36、反射性姿势和运动模式的抑制而导致异常，而Vojta治疗技术的基本原理就是让患儿取一定的出发 姿势，通过对身体特定部位（诱发带）的压迫刺激，诱导患儿产生全身性、协调化的反射性翻身和腹爬移动运动，促进与改善患儿的运动功能，故又称为诱导疗法。,运动治疗：Rood治疗技术,Rood治疗技术主要侧重于促进正确感觉输入和改善运动控制。人体各种基本运动模式是在原始反射的基础上形成的。生长发育过程中，人体不断接受外界的刺激，原始反射被不断修正，通过大脑皮质获得高级控制，产生对运动的记忆。Rood疗法强调有控制的感觉刺激，按照个体的发育顺序，通过应用某些动作的作用引出有目的的反应。脑瘫患儿多伴有运动感觉障碍，严
37、重影响了治疗效果。Rood治疗技术，也可以配合Bobath治疗技术对脑瘫患儿进行治疗。,运动治疗：运动再学习,运动再学习法以提高实际生活技能为训练目标，功能性治疗以任务导向性训练为原则，从多系统角度进行个体化分析，以解决问题，使动作达到或接近正常的力学对线，并遵循运动技能学习过程的规律进行训练以难易恰当的主动运动为主，反复强化训练。 运动再学习方法在康复治疗中有针对性，从患儿现存功能出发，针对功能缺损训练，训练做到有的放矢。主要是学习与日常生活功能活动相关的练习，强调患儿主动参与，不仅改善运动功能，还能改善日常生活活动能力，使患儿和家长都有成就感。,引导式教育,引导式教育是一种对脑瘫等神经系统
38、障碍患儿提供综合的多途径多手段的治疗，其目的是刺激患儿的全面发育和恢复。它更多的是针对患儿整体，而非只关心某一局部问题。引导式教育根据患儿的活动能力、言语、认知或智力、社会交往及行为、情感等发育状况很痛制定相应的、系统的、互相关联的训练计划。通过引导员以分组教学的形式，通过娱乐性、节律性、目的性强的引导式内容和手段，激发脑瘫患儿的兴趣、自身欲望和需求，从而积极主动地参与学习训练，使患儿在愉快的训练环境中，积极主动地学会和完成不同阶段目标的功能性技巧性活动，逐步达到生活活动能力的提高和自理。,物理因子治疗,（一）功能性电刺激:电刺激疗法用于脑瘫患儿治疗，主要是缓解脑瘫患儿的肢体和躯干肌肉的痉挛，
39、进而改善运动异常及姿势异常。 多数脑性瘫痪等运动障碍患者由于受肌张力的影响，主动运动功能减弱或消失，严重影响肌肉营养状况，引起肌肉血液循环不良，可通过功能性电刺激疗法调节肌肉组织的生物化学特性，辅助康复治疗。（二）生物反馈疗法：脑瘫患儿可根据反馈信息对骨 骼肌进行放松训练或对瘫痪肌群进行运动功能训练，该疗法可增强肌力、降低肌张力、增加肌肉的协调性、加强感觉反馈、促进脑功能重组，辅助肢体功能恢复。,物理因子治疗,（三）经颅磁刺激技术:其运用于治疗脑瘫患儿的主要机制是：通过影响一系列大脑神经电活动和代谢活动增强神经可塑性，改善局部血液循环；rTMS作用于 大脑皮质运动区可以通过皮质脊髓束抑制脊髓水
40、平的兴奋性，降低和运动神经元的兴奋性，从而降低肢体肌张力，缓解痉挛。（四）水疗:水疗法既是一种运动疗法，也是一种物理因子疗法，通过水的温度刺激、机械刺激来缓解肌痉挛，改善循环，调节呼吸频率，利用水的浮力减轻自身重量增加关节活动度，改善协调性，提高运动控制能力。,作业疗法,作业疗法是应用有目的的、经过选择的作业活动，对身体精神发育有功能障碍者进行训练。参与作业活动不仅能促进肢体的康复，也能促进心理和社会层面的康复；作业疗法中最为重要的是日常生活活动能力训练。日常生活活动能力应包括进食与饮水、如厕、穿衣与脱衣、梳理、淋浴或盆浴、坐、体位转换、上床与下床、站立与步行、手眼协调能力、手功能和高级运动功
41、能（括注意力、记忆力、计算能力、推理能力、书写技能、社会技能、交流技巧等）。,言语治疗,脑瘫常发生的言语障碍有两种：构音障碍、和言语发育迟缓。构音障碍治疗包括基本的言语运动功能的刺激和促进，改善呼吸，增加面部活动，可以改善脑瘫患儿口、舌、唇、下颌的运动和控制能力，解决流涎、吞咽、咀嚼困难，改善言语清晰度和发音 能力。言语发育迟缓治疗要根据患儿的年龄、训练频率、康复的效果设定短、长期目标，促进发音、使用语言符号、理解语言概念和含义，并注重改善脑瘫患儿交流态度和沟通技巧，提高主动交流意识，促进发音，开发智力，最大限度挖掘其 语言能力，以提高其生活质量，为将来回归社会做好准备。,文体治疗：根据患儿活
42、泼、喜欢嬉戏的特点，通过游戏、模仿体育竞赛等形式充分调动患儿主动参与的积极性，提高自身的协调性、灵活性、耐力等，以及与人交往，团结协作等言语、行为能力，在娱乐中促进患儿的全面发展。矫形器或辅助支具的应用：目的保持肢体的功能位；加强肢体的承重能力；预防或纠正畸形；促进运动功能发育，从而提高生活活动能力。选择应用适当的辅助器具和矫形器对于提高和保持治疗效果、矫正异常姿势、建立正常的运动模式、防止畸形进一步加重 和提高患儿的日常生活活动能力会起到重要作用。常用于脑瘫患儿的下肢矫形器包括：踝足矫形器（AFO）、足矫形器、膝踝足矫形器、髋内收外展控制矫形器、下肢旋转矫形器、膝矫形器。,其他治疗,手术治疗
43、：手术大多数针对痉挛型脑瘫或者关节严重畸形的脑瘫患儿，其目的是解除严重的不可逆的肢体痉挛，降低肌张力，恢复和改善肌肉平和，矫正骨、关节、软组织的挛缩畸形，为功能训练创造条件。手术分为神经手术和矫形手术。药物治疗：目前尚无专门治疗脑瘫的药物，合并癫痫的可给予抗癫痫的药物（德巴金、左乙拉西坦），痉挛型脑瘫患儿可考虑使用肌肉松弛药（替扎尼定、丹曲林、巴氯芬）；地西泮可普遍缓解肌张力增高，适于短期服用，其副作用主要包括共济失调、困倦。局部肌肉注射A型肉毒毒素是一种有效的、基本安全的方法。以上药物治疗均应与运动疗法相结合。高压氧治疗：高压氧治疗脑瘫患儿的时机、压力、持续时间、治疗次数、副作用的产生等均在
44、研究中，国际上缺少行业标准，已有研究提供了较强的循证医学依据不支持脑瘫患儿的HBO治疗。,传统医学康复,针灸、推拿按摩法、中医辨证施治法、中药泡浴法等。针刺、推拿、中医辨证施治等为代表的中医康复治疗以其独特的优势在中国脑瘫康复中得到广泛的应用，且受到国外学者的重视。,脑瘫康复治疗策略,综合、全面的小儿脑瘫康复治疗（包括运动疗法、作业疗法、言语训练、感觉统合训练、引导式教育以及手术治疗等）可改善 脑瘫儿童的运动、言语、行为和认知、社会交往与社会适应能力，优于单项治疗。1.运动疗法、作业疗法、物理因子治疗：原则为降低肌张力，提高拮抗肌的收缩；扩大关节活动度；抑制异常姿 势反射，学会主动运动；提高平
45、衡能力；鼓励进行自发的活动；诱发随意性的、分离性的运动。 应用Bobath 疗法可抑制异常肌张力及原始反射，促进正常运动发展；Rood 刺激法可激活和放松肌肉，两种方法联合应用能显著提高脑损伤综合征儿童的运动功能；神经发育治疗可减少对关节的异常压力，预防继发的损伤和畸形。2.矫形器及辅助器具的应用；抑制异常模式，预防、纠正畸形，提高患儿的自信心及改善生活质量。,脑瘫康复治疗策略,3.教育康复：提高脑瘫儿童认知能力，使被动治疗变为主动、积极参与。其中以引导式教育为主。；对脑瘫儿童分阶段有针对性 地采取医疗与教育相结合的方法可改善他们的生活独立性和综合功能水平4.言语治疗：经过语言训练，可改善脑瘫
46、儿童交流态度，改善构音障碍，提高交流能力；5.药物治疗：可考虑使用肌肉松弛药（替扎尼定、丹曲林、巴氯芬）；地西泮可普遍缓解肌张力增高，适于短期服用，其副作用主要包括共济失调、困倦。局部肌肉注射A型肉毒毒素是一种有效的、基本安全的方法。多巴丝肼治疗不随意运动型脑瘫有效,不良反应轻且短暂。用量与效果不存在相关性。,脑瘫康复治疗策略,6.手术治疗：当发现脑瘫儿童肢体肌肉肌腱的痉挛（挛缩）制约了运动功能的进一步发展时，需要实施相应的外科治疗，以减低痉挛、矫正畸形、改善功能和改善生活质量。传统的软组织松解延长手术可矫正固定性挛缩和畸形，改善运动功能，选择性脊神经后根切断术和选择性周围神经切断术可以使部分肌张力下降，使关节活动度和肢体控制能力增强，功能明显好转。7.中医康复疗法：穴位按摩疗法、推拿、针刺治疗可促进脑细胞的功能代谢、改善局部微循环以及促进肌肉和神经末梢的 功能活动，改善脑瘫儿童的综合功能；针刺拮抗肌治疗手足徐动型脑瘫更有效，能提高运动功能，优于针刺主动肌。 8.家庭康复：家庭康复可促进脑瘫儿童康复效果，针对性的家庭康复可以明显改善脑瘫儿童 的肢体运动功能, 减少儿童的病残率, 促进脑瘫儿童的康复。,
