1、,陕西中医药大学,张登本,2017年4月29日于济南 2017年4月1日于甘肃庆阳2017年12月2日修改于西安,学习黄帝内经的方法与境界,2018/7/8,提 纲,一、学习内经的现状二、内经提出的学习方法介绍 “三掌握” “三结合” “诵、解、别、明、彰”五字真言。三、五步学习方略 读通原文 解析经义 纵横联系 结合实践 弘扬拓展四、如何从临床“用”的角度读内经 遇到问题读内经 总结临床得失案例读内经 重要命题，纵横联系读内经 结合专业方向，选择性的读内经 “做临床，读内经”时的注意事项,一、学习内经的现状,就目前读内经的现状看，有以下几种方法： 文字学方法 也可以称说文解字法如张登本等的内
2、经词典、郭霭春的黄帝内经辞典、邢玉瑞的中医经典辞典等。 语言学方法研究内经的语言修辞特点如钱超尘的内经的语言学研究。 哲学方法如刘长林的的哲学与中医学的方法、王志全的。 溯本求源方法。如刘明武先生的换个方法读。,现代多学科方法如雷顺群的多学科研究，该书多学科全方位研究内经，运用了医学心理学、信息理论、控制论原理、系统论、耗散结构理论、泛系分析、天文历法、数学与术数，以及气象学、物候学、时间医学、分子生物学等多学科知识和方法读内经。方法论和思维科学方法如邢玉瑞的黄帝内经理论与方法论 专题方法如张登本内经的思考的21个专题。,校、注、译、析、用综合方法 如张登本主编的黄帝内经通解。集大成式的方法
3、综合了古今中外研究内经成果予以集大成式的方法读内经的如王洪图的黄帝内经研究大成。生命科学的方法 从生命科学的角度读内经的是目前解读内经的主流，因为内经毕竟是一部以生命科学知识为主体的医学典籍。这是读内经的基本立场和主要方法。 此法又有两个方向：,义理解读法 从义理的角度解读内经，解读其中的医学理论，如烟建华的内经学术研究基础等。 临床实践解读法 从临床的角度解读内经，读出其中指导实践的价值，这是内经的主旨和价值取向。如王洪图的黄帝内经医术，王庆其的内经临证发微内经临床医学、熊继柏的内经临证指要等。,凡此种种，无疑都对如何读内经提供了有益的、可资借鉴的经验和有效思路。但是，百脉一宗，内经自其诞生
4、之日起，就被纳入到生命科学范畴，如论怎样读它，都不应当脱离医学主旨、必须服务于这个主旨，否则就失去研读的意义了。 诸种读内经的方法，都是服务于第10种方法，都是为了准确把握其中的医学知识而最大限度的服务于人类的健康事业，这才是读内经的必然指归。,为何诸多方法内经都能研读其中主要内容呢？,这是因为：内经的作者全面应用汉代以前各个学科的知识来阐述生命科学知识的缘故。内经的作者全面理解和掌握了这些科学知识，因而十分娴熟地运用这些知识表达生命科学的相关知识。语言文字是一切知识的最有效的载体，但又有显著的时代特征，加之其文辞古奥，言简意赅，所以 运用校、注、译、析之“以经解经”方法是解决读通内经的必须门
5、径，是打开内经神秘殿堂的金钥匙，但要真正读懂内经还是不够的，就要具备下列方面的知识结构才行。, “天人合一”是中华民族传统文化的基本观念和学术立场，作为中华民主传统文化结晶的内经，必然的会将古代天文、历法、地理、气象、物候和生命科学知识有机地联系在一起，这也就是内经要求对其研读时务必要做到 “上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”的理由所在。换个方法读正是基于这一立场研读的，于此则恰恰是以往中医学人在研读是书时有所欠缺的。内经运用当时的医学成就作为其理论构建的基础，如果脱离了必须的医药学知识是无法读内经的；内经构建的中医学是一门实践性很强的科学知识体系，许多内容基本是临床病例的记实，这也是研
6、读内经的必然指归，否则也就失去研读的意义。,二、内经提出的学习方法介绍,内经中介绍了学习和研究经典著作的方法：即 一是 “三掌握” ； 二是 “三结合” ； 三是 “诵、解、别、明、彰”五字真言。,内经的“三掌握”学习方法,、,素问著至教论：而道，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，以教众庶，亦不疑殆，医道论篇，可传后世，可以为宝。 知：主持，掌管。字彙矢部：“知，主也。” 1、上知天文： 包括宇宙形成、天体结构、日月星辰的运转规律、历法等等，这都影响人类生存环境乃至人类的生命活动。运用运气理论指导临床，就是这一方法的体现。,如，北斗星与南北子午线及其意义,在北斗星运行的天文背景下，赋予了
7、十二地支以时间、空间的内涵，由此发生的子午（南北经线）卯酉（东西纬线）的时间空间分割依据，内经也以北斗星为坐标所表达时空的南北子午线为依据，计量人体气血（尤其是卫气）的循行规律，用以解释人体相关的生命活动， 如“岁有十二月，日有十二辰，子午为经，卯酉为纬。天周二十八宿，而一面七星，四七二十八星，房昴为纬，虚张为经。是故房至毕为阳，昴至心为阴，阳主昼，阴主夜”（灵枢卫气行）。 如果不懂天文知识，就无法明白“一日一夜五十营，以营五藏之精”（灵枢根结）所讲的道理。,“岁有十二月，日有十二辰”（灵枢卫气行）,2、下知地理,地理，指人类生存环境的地形地貌、地域气候、动植物的分布等等。 人类不同的生存环境
8、，不仅仅是影响人的体质类型，影响着治疗药物的选择，还是影响人的身体健康状况以及寿命长短的重要因素。 如内经所论的“地域寿夭观”，以及“异法方宜”治病法则等即是其应用之例。,人类自身的形体结构特征、生理病理特征、体质特征，以及机体对治疗反应性的差异等等。影响人类生存的社会环境，每个人的的经济、政治地位变迁、心理活动、性格特征等等。,3、中知人事,内经的“三结合”学习方法,素问举痛论：余闻善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌（合也）于己。如此，则道（医学理论）不惑而要数（数，音义同“术”）极，所谓明也。将天时气候等自然规律与研究人类生命规律结合-即“天人相应”观念的应用。将
9、古人的经验与适时的医学应用结合-即“古为今用”认知方法的应用。将别人的研究成果与自己认知相结合即“人为己用”学习思路。,“诵、解、别、明、彰”五字真言,素问著至教论：黄帝坐明堂，召雷公而问之曰：子知医之道乎？ 雷公对曰：诵而未能解，解而未能别，别而未能明，明而未能彰，足以治群僚，不足治侯王。诵反复阅读、记诵。解理解经义、解析经文的内涵。别分析、判断，义理真伪、效应；对文字的错、衍、脱、补情况予以辨别。明彻底明了其中的含义和意义。彰弘扬拓展。,三、五步学习方略,“读通原文，解析经义，结合实践，纵横联系，发挥应用，拓展思路” 读通原文 就是要用传统的经学模式，对原文进行校勘注释，疏理文字，使原文的
10、字面意思达到文畅理顺。要借助必要的工具书，包括普通工具书和专业工具书，读通原文，理解字面的表层意思。 不读通原文，就根本谈不到运用原文。,例1：内经“权衡”解读,内经“权衡”之词,凡5见,加上“权衡规矩”(1见)及“中权”“中衡”共7处。权和衡是中国古代测定物体重量的量具。 检索内经中所用的“权衡”,以及“中权”、“中衡”的语境,其内涵有以下五点:其一,指秤。素问至真要大论:“气相守司也,如权衡之不得相失也。”王冰:“权衡,秤也。”其二.以衡器的权与衡的协调,比喻事物在运动中维持平衡的状态。,其三,从“标准”引申指季节的标准脉象。素问阴阳应象大论说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳观权衡规矩,而知
11、病所主。”其四,“权衡”,即衡量、比较、斟酌之意。素问汤液醪醴论在论述水肿病的治疗法则时指出,要“平治于权衡。”,其五,“权衡”特指肺脏。,“权衡”特指肺,这是内经中特有的词用方法。为了更清楚地理解其意,先看其相应的语言环境。 素问经脉别论之“气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生”句 。 “权衡”就是在衡具秤的基础上，引申并特指肺脏。因为肺的宣发、肃降作用，调气机功能，主治节，主水液代谢等作用，就犹如秤的权与衡一样，“高者抑之，下者举之”，对人体气、血、津液有着重要的调节作用。如此之解，方可使文通理顺。,为何将“肺”表述为“权衡”？,原文主要论述水谷精气人心,通过经脉,朝会于肺,由肺抽布于
12、全身的血液循环过程。重突出肺在血液循环中的协调作用,以及肺手太阴之脉在诊断上具有“气口成寸，以决死生”的临床意义。一是以“平衡”释“权衡”文理难通。二是以肺释“权衡”,文通理顺。三是以肺释“权衡”,医理畅通。 有如下几点理由：,原文强调肺在血液循环及肺对水谷精气的输布过程中的作用, 突出了气口(肺的动脉)在诊断学中的重要意义。原文突出肺之“气口” 决死生的机理,仍以肺为关键。 气口脉是肺的动脉,是肺及其手太阴经脉功能反应的敏感点。全身经脉气血的盛衰及功能状态,都可以从肺脉的寸口之脉象予以表达。,素问五脏别论也有“气口何以独为五脏主五味人口.藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味,
13、皆出于胃,变见于气口。”肺朝百脉,脏腑经络均直接或间接与肺相联系。气口不但在肺经上,而且在肺经的“经穴”(经渠)“输穴”(太渊)的部位,此处是肺经的气血最旺盛、经气输注最显著、最能反映经气盛衰的部位。也是全身脉气反应的敏感点,故曰“脉会于太渊”。以肺释“权衡”,与肺的功能相合。 因为肺主气,司呼吸;能朝百脉,通调水道;能调节全身诸多的功能,故概括为“肺者治节出焉。”,肺宣发肃降,治理和调节着人的呼吸运动,完成体内外清浊之气的交换,使呼吸节律平衡; 肺宣发肃降,促进整体的气机升降运动,使人体的气机升降出人运动平衡协调; 肺宣发肃降,疏通调节水液代谢,维持水液代谢的平衡,故曰“肺为水之上源”。 这
14、也是紧承此段下文所说的肺“通调水道,下输膀脱”之义。,释“权衡”指肺 -体现肺调节全身,维持机体动态平衡功能,协助心脏完成血液循环.维持血液循行的平衡协调,以肺释“权衡”,于权衡的本义亦合 肺的基本功能是宣发肃降。所谓宣发,是指肺气有向上升宣和向外周的布散作用;所谓肃降，就是肺气有向内向下运动并清除呼吸道异物的作用。,之所以认为“权衡”是指肺,于“权衡”的本义及引申的“平衡协调”之义均通。 以秤测物时衡(秤杆)要向上跷,而权(秤锤)要向下坠。秤杆和秤锤要保持平衡,肺的宣发和肃降也是如此。宣发与肃降是相反相成的矛盾运动,相互促进,又相互制约。向上的宣发既不能太过也不能不足; 向下的肃降,既不可不
15、足,亦不能太过,应当如权与衡一样,要平衡协调，才能维持肺气运动的动态平衡。肺气宣发肃降平衡了,肺主气,司呼吸,朝百脉,通调水道功能才会正常。如此才能有效地维持体内外清浊之气的交换,气机的升降出人运动,水液的输布代谢,血液运行诸方面的动态平衡。可见，喻肺为人身之“权衡”是很恰当的。,例2：素问诊要经终论“闭”字误读,肺脾气虚衰竭证误读【原文】 “太阴气终者，腹胀，闭，不得息，善噫善呕。” 【解析】原文认为肺脾衰竭证的临证表现。【误读】黄帝内经大词典却将“闭”字下读，训为“必”为“一定”。既违背了原文本意，也与临床实践不合，更难以用以指导临证治疗。,肺为气之本，主气司呼吸。脾居中焦，外应于腹，宜升
16、则健。故而肺脾气虚衰竭，患者会因气机的升清肃降乏力而有腹胀，大便闭塞不通，呼吸急促，嗳气、呕吐等症状。 治疗自当以“培土生金”之法治之，方用六君子汤加味以补益肺脾之气。此正契合素74所说的“甚者从之从者反治”中的“塞因塞用”之治疗机理。,例3：素问诊要经终论针刺手法误读,“夏刺络兪，见血而止，尽气闭环，痛病必下。” 【解析】 夏季刺络的手法及其意义。 “尽气”，即邪气尽。“闭”，放血后要闭按针孔。“环”，经气得以继续循环。 【误读】 黄帝内经大词典却下读，训“必”为“一定”，训“环”为“散” 。“闭环”即为“必散”的声转。文理不通不顺。 【临证意义】 “尽气”，即邪气尽。“闭”，放血后要闭按针
17、孔。“环”，经气得以继续循环。指针刺放血待邪气散尽后要“闭按针孔”，如此才是经气继续循环运行。如王冰：“尽气，谓出血而尽针下取所病脉盛邪之气也。邪气尽已，穴腧闭密，则经脉循环，而痛病之气必下去矣。”,例4：“听”字误读,“听力障碍”症状误读素问大奇论“脉至如华者，令人善恐，不欲坐卧，行立常听，是小肠气予不足也，季秋而死。” 【误读】为“经常偷听别人谈话”（黄帝内经素问校释p653）【解析】幻听，或耳鸣。杨上善：“心虚耳中如有无声，故恒听。”张志聪：“如耳作蝉鸣，或如钟磬声，皆虚证。” 如若脉至如花，轻浮软弱脉软无力，浮于肤表，是小肠精气虚弱，病至季秋而死(九月小肠属火，水气渐盛，水克火)。心与
18、小肠为表里，故病人多有恐惧，坐卧不安，幻听或耳鸣等心主神志失常的症状。,【临床意义】,幻听或耳鸣，与恐惧，坐卧不安等为心与小肠虚证，心主神志失常的常见症状。此症进一步体现“心，开窍於耳”（素4）论点有临床依据。故在“为何要学习内经”中专论“心之窍与心藏神”。此类证候可以选用补益心气的酸枣仁汤、甘麦大枣汤之类治之。灵枢口问“上气不足，脑为之不满，而为之苦鸣，目为之眩。”“上气”包括上焦心肺之气，故对胸阳不振，心肺不足，清阳不能向头部输送，故有耳鸣等症状，故用瓜蒌薤白加桂附，振奋胸阳以治之（内经临证发微p33）。,“听”为对脉象之“考量、判断”的误读,灵枢九针十二原“一其形，听其动静，知其邪正。”
19、 【误读】听取。指闻诊方法。灵枢经校释（河北医学院，p26）解为“从病人的形态动静、声音的变化，即可诊知邪正盛虚” 。【解析】“一”，专心致志。“形”，病形、临床表现。“听”，有考察、考量、思辨并决断之义。“动静”，指脉象波动变化情况。,灵枢小针解“一其形，听其动静者，言上工知相五色于目，有知调尺寸小、大、缓、急、滑、涩，以言所病也。”故杨上善：“调寸尺脉之六变，谓听其动静。听动静者，为神思脉意也。”灵枢四时气“一其形，听其动静者，持气口人迎以视其脉，坚且盛且滑者，病日进，脉软者，病将下，诸经实者，病三日已。气口候阴，人迎候阳也。” 结合灵枢小针解之解，此言医生对脉象变化的思考、考察，以及脉象
20、所主邪正盛衰的断决。,可见，“读通原文”是学习内经的基础，是准确运用原文的前提。,解析经义,所谓 “解析经义”，是指在疏理畅顺了原文以后，就要向深层剖析经文中的医学义理，使其畅晓、明晰。如黄帝内经素问析义黄帝内经灵枢经析义黄帝内经通解等著作即已做了示范。,例1：素问生气通天论“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰.故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”,原文用类比思维的方法，以自然界的万事万物与太阳的关系为喻，强调了阳气在人体生活动中的重要性。 原文解析 阳气的生理作用： 阳气是生命 阳气具有卫外御邪的作用 隐指阳气具有温煦功能。 阳气的生理特性： 运动的特性 运动趋向是向外向上 隐指
21、阳气具有“节律性”（日节律、年节律）,【意义】集中体现了内经重视阳气的学术立场,1.在生理方面阳气是“气化”“气机”的动力，必然也是人身各个脏腑活动的动力源泉，具体体现在以下几个方面：阳气促进人体的生长发育阳气促进脏腑机能活动的实现阳气是精、气、血、津液化生、输布、代谢的动力源泉阳气促进人体气化、气机活动阳气是形体活动的动力 “阳气者，精则养神，柔则养筋”（素问生气通天论）。指出阳气具有养筋肉而使其柔韧，有利于筋肉骨节的灵活运动。否则，阳气虚弱，温煦、推动乏力，则会有骨节筋肉拘急挛缩之症，此所谓“诸寒收引”（素问至真要大论）之意。,2.体现“阳气盛衰寿夭观念”，指导养生,李可就提出“四逆汤是中
22、老年人最佳的养生方剂” 通过“天运当以日光明”类比人体阳气是生命机能的动力源泉，通过“失其所则折寿而不彰”。彰显了内经的“阳气盛衰寿夭观念”。 后人有“要知保扶阳气为本亦可保百余年寿矣”（ 北宋窦材辑扁鹊心书） 及“阳强则寿，阳衰则夭”（景岳全书传忠录）的论点,3. 扶阳治疗方法确立的依据,内经所说的“阴病治阳”（素问阴阳应象大论）“诸热之而热者取之阳”（素问至真要大论）即为这一重阳理念在治病理念上的体现。 张介宾在类经附翼医易义首次提出了“扶阳抑阴”治法，此后经清代末期蜀医郑钦安的发挥，创立了“火神派”，活跃在珠江三角洲地区的岭南医学流派也主张“扶阳抑阴”治病方法，重用附子、乌头、干姜、肉桂
23、、吴茱萸、山萸肉等药物，这都是在内经重视阳气理念影响下具体体现。,例2：灵枢营卫生会 “人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气.其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起（醒悟），至阴而止（睡眠）,原文解析饮食水谷是人类赖以存活的必需物质。脾胃是人体所需精微物质发生之处，也是营卫之气化源的处所。由脾胃化生的营卫之气营养着五脏六腑、营养着全身。营卫之气的特性：卫属阳，为浊，剽悍；营属阴，柔顺，为清。营卫之气向全身输布的路径：营行脉内，卫行脉外。营卫之气在体内循行的规律： 营气沿脉内呈
24、环状循行。 卫气在脉外散行。白昼行阳分，夜晚行阴分。 营气和卫气都是一昼夜绕周身环形50周次，都是白昼行25周次，夜晚行25周次。,例3：素问汤液醪醴论,其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施（y易）于外，治之奈何？ 岐伯曰：平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。,【原文解析】,原文通过对水肿病病因病机、治法和护理的论述，说明治疗方法与病情契合一致，才能取得满意的治疗效果。 水肿病的形成机理 水肿病既有发于外
25、感，也有发于内伤 此处所论的水肿是非外感所得的，属于内伤所致。若据本篇前文之“嗜欲无穷而忧患不止”观之，精神因素所致的水肿自在其中；若将该篇论酒内容与临床所见长期酗酒有关。脏腑阳气衰竭，水液失于蒸化的病理基础 主要病机是五脏阳气虚衰，不能蒸化敷布津液，致水湿充斥形体内外 。,主要临床表现 形体高度水肿，四肢肿胀已极且体内也有水湿积聚（即“四极急而动中”），以致原有的衣服也不能穿了（即“形不可与衣相保”）。水肿病的治疗 关于水肿病的治疗，原文对其治疗原则、治法和临床护理做了较详细的论述。1.治疗原则水肿病的治疗原则是“平治于权衡”，即辨证施治。具体治法 “去宛陈莝” 即通过活血化瘀之法，以消除水
26、肿。,“开鬼门”-鬼门，指魄门，用通大便利水湿的治法。 “洁净府”-就是通利小便以祛水湿。 “缪刺其处” 。临床护理 “微动四极”“四肢者诸阳之本”（素问阳明脉解），运动肢体，促进阳气的恢复和输布，故为水肿病的护理措施之一。 “温衣”-增添衣物，注意保暖，“欲助肌表之阳，阴凝易散也”（类经疾病类） 。 “精以时服”，为水肿的饮食疗法。“精”，指精美食物。 “时服”，就是按不同时令服食某些食物以防病、治病。“服”，即食用。此之饮食疗法。尤其是对于低蛋白血症性水肿，“精以时服”是最有效的治法。,纵横联系,在“解析经义”的时候，要进行“纵横联系”，广泛联想。包括横向联系和纵向联系。 1.横向联系 所
27、谓横向的联系，局限一点讲，就是要把所解析的原文，置于全篇相关原文中去理解，才能深人透彻地领会其基本精神。如素问生气通天论论述阳气的卫外御邪作用时，通过阳气失于卫外功能，就会在一年之中的任何季节，均可感受不正之气而发病。 春季“因于气(风)”而病风; 夏季“因于暑”而病暑热; 秋季“因于湿”而病疟； 冬季“因于寒”而病伤寒。 内伤之邪也可因阳气失常而发病。如“烦劳”“大怒”“高梁之变”等原因，使阳气失常而致人于病。可见，通过横向联系，可以加深对原文的理解并使之系统化。,2.纵向联系,就是进行古今联系，将历代研究内经的著名医家、医著之论点加以联系。为何如此呢? 一则，内经是医学之宗.医理之源。通过
28、纵向联系.使一些重要医学理论源渊流畅； 二则，通过对历代研究成果的联系，可以加深对相关学术观点沿革过程的认识; 三则，历代不乏研究内经的高明者，通过对他们研究成果的联系，还可以沐浴到名家的求知态度的严谨学风。,例1： “火神派”理论的源流,素问阴阳应象大论“阴病治阳”、素问至真要大论“热之而寒者取之阳” 王冰“益火之源，以消阴翳” 张介宾温补学派“五脏六腑之阳气非此不能发” 清代黄元御的“扶阳益阴” 清末郑钦安“火神派”。,例2：命门学说,内经6见，均指“眼睛”。如灵枢根结“太阳起于至阴，结于命门。命门者，目也。” 是从诊法的角度，指出眼睛是医生了解生命指征的重要部位。难经“脏有六者何也？然：
29、肾有两者非皆肾也。左者为肾，右者为命门。”“命门者，男子以藏精，女子以系胞，诸精神之所舍。”赋予了名门以脏的内涵。张介宾：“命门者，阴阳之根，水火之宅。五脏六腑之阳气，非此不能发；五脏六腑之阴气，非此不能滋；脾胃中州之土，非此不能养。”当今认为，将肾称为命门，无非是强调肾中阴阳的重要性而已。,例3：三焦理论,内经认为三焦为六腑之一。三焦者，决渎之官，水道出焉。 难经“三焦者有名而无形”气化三焦灵枢营卫生会“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”“营出于中焦，卫出于下焦。”部位三焦孙思邈千金方有了三焦是内脏分布区域划分的概念。 辨证三焦吴鞠通温病条辨用上中下三焦作为温病（尤其是湿温病）演变早、中、后期
30、三个不同阶段的概括。提出了“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的温病三焦辨治原则。,例4，肾主藏精及其意义（以图释义）,结合实践,内经是对秦汉时期及以前医学实践经验的总结。其中相当比例的原文，是对当时医疗实践的记实。即或是理论性原文，也是古人对临床实践的抽象。 因此，在理解原文时，务必要联系临床实践。更何况我们今天研究内经，学习内经的最终目的，仍然是服务于临床、运用于实践。,例1：素问调经论之“阳虚则外寒”“阳盛则外热”,原文是是对外感表证“恶寒发热”症状机理的概括。 外邪袭表时，腠理郁闭，卫阳不能透达于肌表的外侧层，温煦外侧层的卫阳之气相对不足，故“恶寒”；
31、趋向并卫护于外的卫气郁遏于肌表的内侧层，肌表内侧层的阳气因而相对偏盛，温煦作用呈亢奋状态，故“发热”。这是外感表证阶段恶寒发热并见的机理。,【原文】,“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。今寒气在外，则上焦不通。上焦不通，则寒气独留于外，故寒慄。” “阳盛生外热奈何上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”,显然，这里是对外感表证病人出现恶寒发热症状机理的解释。其机理可示意如下图：,例2：病机19条，有关“风”的解读,素问至真要大论“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”。前者定位，后者定性。 请思考：定性为风的依据是什么?定位于肝的依据是什么？引起“风动”病机的原因
32、还有哪些？六淫外风可否引动“内风”？机理如何？这些问题都要用临床实践知识予以解读。,定性依据素问阴阳应象大论“风胜则动”。取象类比思维。 故凡肢体有异常之“动”，其病机皆可概之曰风。临床又有 显性之动，如抽搐、拘挛、搐搦、肉瞤、僵硬等等。 隐性之动，如瘙痒、麻木、症状游走、目眩等等。定位依据肝的五行属性为木，风亦属木。肝“在体合筋”，“宗筋者主束骨而利关节也”“诸筋者皆属于节”，主管肢体运动。,引起“风动”病机的原因,肝阳化风，如素问生气通天论“薄厥”即是。湿邪化风，如“诸痉项强，皆属于湿”。湿热化风，如“湿热不攘，大筋緛短緛短为拘”。瘀血生风，如素问调经论之“大厥”。火热生风，如“诸热瞀瘛，
33、皆属于火”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”。血虚生风。 血燥生风。感受六淫风邪、寒邪（寒性收引）。阳虚生风， 素问生气通天论“阳气者，精则养神，柔则养筋”，小儿慢脾风。,六淫外风可以引动“内风”机理,风邪侵犯体表经筋而未深入于肝，影响经筋支配的皮肉感觉麻木，或局部筋肉痉挛。如面神经炎所致的面神经麻痹、面肌痉挛等。风邪经伤口入侵于肝而引发肝风内动者，风动症状发于全身，病情严重，预后险恶，如破伤风。 综上所见，结合临床实践读内经，就不会局限于“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”，更能凸显原文的魅力。,弘扬拓展,内经的原文，毕竟是两千多年前的成果。之所以历经两千年而不衰，就是经过历代医家在研
34、读经文的基础上，不断地进行弘扬拓展，才使得中医学发展成为参天大树，枝繁叶茂。,例1，关于寸口诊脉法,内经分别在多篇中论述了寸口脉诊法的机理。但寸口的确切部位、如何划分的、指下怎样切按等等则是模糊不清的。 难经发挥了这一诊法，明确了寸口脉诊的确切部位，厘定寸口为寸、关、尺三部，每部脉长度分别为6分、6分、7分，共计一寸九分，故名曰“寸口”; 明确了两手寸、关、尺六部的脏腑定位、经络定位; 规定了医生诊脉时指下力量的轻重，并量化为三菽、六菽、九菽、十二菽、深按至骨五个量级。 后经西晋王叔和的进一步确认，还有历代医家的发展，才使寸口诊脉法得以流传至今，发扬光大。,例2，肾主藏精，主生长发育,素问上古
35、天真论详论了肾主藏精，能主生长发育的功能。如何在新的科学发展条件下对内经中有关肾的理论加以发挥宏扬呢? 有人从两个角度进行了这方面的研究: 把大鼠的“胚肾”制成混悬液，然后给老年鼠进行腹腔注射，每日一次。一个月后，老年鼠“返老还童”，各项生理指标均恢复到青壮年鼠的范围。,检测各年龄组男女两性健康人的血清碱性磷酸酶的动态变化，与素问上古天真论中发现的“七七八八”之数完全吻合。 此酶在女子7岁，男8岁以前，处于很低水平，自此年龄段，含量开始上升;女子14岁，男子16岁时，此酶含量升至一生中的最高值，并一直维持到女子35岁，男子40岁前后。 当女子49岁，男子64岁左右时，碱性磷酸酶降至低水平.且与
36、7岁.8岁时含量相当，并延续到寿终正寝。这就从实验学的角度，印证并宏扬了内经有关肾主生长发育的学术观点。,例3，肾主骨理论,早在二十世纪八十年代中期, 在“形而下者谓之器”的思维方法指导下,运用“氢化考的松”的毒性反应,复制出了“肾虚豚鼠模型”,发现模型组豚鼠和正常对照组豚鼠的组间骨比重、骨密度、骨钙含量均有显著性差异。 为什么呢?因为人或动物的骨钙代谢与V-D有十分密切的关系。被人体吸收的V-D先在体内转化为V-D3(也可直接服用),但V-D3仍然没有参与骨钙代谢的活性,只有经过肾小管上皮细胞和肝细胞分别在V-D3的第1、第25碳位上各嵌入一个“羟基”,才具有参与骨钙代谢的活性,也才能使骨骼
37、坚硬而完成其“骨为干”的支架功能。 这一分子生物学的研究及其结论, 因而既合理地解释了“氢化考的松”慢性毒性反应所致“肾虚豚鼠模型”病理性的骨改变,同时也有力地支持了内经形成的中医骨学理论和“肾主骨”的结论。 以上五个方面简要的表达了我对内经的思考。,四、如何从临床“用”的角度读内经,遇到问题读内经,内经是一部以临床实践为基础的医学典籍，因此对于临床实践中所遇到的实际问题大多都能给于求解的意见。 所以在实践中遇到难决困惑之事（病证机理、治疗思路与方法等）时，有针对性的学习内经中的相关原文，解除疑惑。 如肝豆状核变性病。 这是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，以铜代谢障碍引起的肝硬化、基底
38、节损害为主的脑变性疾病为特点。神经症状以锥体外系损害为突出表现，以舞蹈样动作、手足徐动和肌张力障碍为主，并有面部怪容、张口流涎、吞咽困难、构音障碍、运动迟缓、震颤、肌强直等。,总结临床得失案例读内经,一个有远见卓识的临床医生，总是在不断总结临床得失中提升自己学术品位的。不能自觉地得失总结，很难得到提升和发展。因此，要想使自己不断进步和发展，回顾和总结工作得失是不可或缺的。 如总结用“扶阳益阴”法成功治疗“急性睾丸炎” 高热时，要正对性地读内经之“微者逆之，甚者从之逆者正治，从者反之反治何谓也热因热用”（素问至真要大论）。,案例 （广东省中医院芳村分院）,潘某，男，22岁，在读大学生。2011年
39、3月1日起病，双腮肿痛，外科诊断“腮腺炎”。3月3日，睾丸肿痛，诊断“附睾-睾丸炎”。外科处置：利巴韦林、头孢呋辛、清开灵。病证：肝胆湿热证方药：龙胆泻肝汤合白虎汤加减结果： 仍反复高热，夜间明显，伴见腹泻，1-2次/d；腮腺肿胀有所减轻，睾丸仍肿胀。,发热，睾丸肿痛,口干、大便稍硬,苔黄腻干，脉细数,肝胆湿热,辨证思路,阳证,口干、大便稍硬,分院会诊后，转入中医经典科。3月4日入住我院中医经典科。症见：无恶寒，发热，觉口干，饮水不多，纳食可，大便稍硬。舌暗红苔薄黄干，脉细数。3月5日开始发热，3月7日高热达40.5度。辨证：湿遏阳郁治法：化湿扶阳当晚处方：当归四逆汤加吴茱萸生姜汤当归45g
40、熟附子30g 桂枝45g 赤芍45g 大枣30g 细辛45g 炙甘草30g 通草20g 吴茱萸60g 生姜45g 生半夏65g 人参30g 用药第2天早上体温开始下降，3天后的情况如下：,典型案例,WHAT,临证特点,转入我科,体温曲线图,典型案例,WHAT,临证特点,舌象,睾丸情况,转归,重要命题，纵横联系读内经,对于难以有限的原文解决的命题，则要运用“纵横联系”的方法读内经。 例如，如何将“扶阳抑阴”理论运用于养生？这就要对内经有关“阳气盛衰寿夭观”有所认识，就必须运用“纵横联系”的方法读内经。 要以素问生气通天论“阳气者，若天与日卫外者也”为出发点，横向联系相关原文，从而得出：太阳是天体
41、、自然万物存在和运动的源泉；太阳也是人体阳气发生的唯一基础；人体阳气是生命的唯一动力，所以伴随人体阳气的盛衰变化必然会有生命历程的生、长、壮、老、已的经历。同时要纵向联系后世对这一命题的认识，如张介宾重视阳气的养生思想。,结合专业方向，选择性的读内经,结合专业方向，选择性的读内经，也是“为我所用学内经”。历代虽有杨上善、王冰、马莳、张介宾、张志聪等通读内经者，但更多的临床实践家则是采用“为我所用学内经”的方法。如滑寿的读素问钞，李中梓的内经知要，黄元御的素灵微蕴，任应秋的内经临证指要等等。如若翻检历代临床实践家的临床著作，莫不遵循此法。张介宾的景岳全书各科病证研究，更能彰显这一读经方法的优势。
42、,“做临床，读内经”时的注意事项,通过读经，掌握解难的思路（即训练运用中医的思维方法释疑解难）；解析原文经意，以经明理，以经致用。不要落入文句字词考据的窠臼。把握经文旨意，不可让经文迎合自己的需要而曲解之。读经不能得出理想的答案怎么办？其一，可能是未能读通、读懂内经；其二，因为时代变迁，疾病谱发生变化，临床病证超越了内经的认识，这就要遵循“善言古者必有合于今”的教导，再觅他途。,结 语,2011年，习近平主席在墨尔本理工大学孔子学院庆典讲话中指出： “中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理论及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。” 我认为，黄帝内经是中华民族传统文化皇冠上的明珠，她成就了历代诸多名医，研读内经也必然是当今名医成长的必由之路。,谢谢！2014年12月12日2015年12月10日修改于咸阳2016年9月10日于咸阳2017年4月19日修改于济南2017年12月2日修改于西安邮箱：3064656801QQ.com,
