1、老年坠积性肺炎多重耐药菌感染相关因素分析谢朝云 1* ，李耀福 1， 熊芸 1， 蒙桂鸾 1， 杨怀 2， 杨忠玲 3 （贵州医科大学第三附属医院： 1感染管理科， 3检验科，都匀 558000； 2贵州省人民医院感染管理科，贵阳 550002）【摘要 】 目的 分析老年坠积性肺炎患者多重耐药菌( MDRB）感染的相关危险因素，为临床诊治提供参考。 方法 回顾性分析2012年2月至2018年7月贵州医科大学第三附属医院感染管理科老年住院坠积性肺炎患者622例,根据是否从其临床感染标本中分离出MDRB菌株，分为MDRB组与非MDRB组,对MDRB感染的相关危险因素进行分析。应用SPSS20.0统
2、计软件对数据进行分析。组间比较用 2检验。单因素和多因素logistic回归分析MDRB感染的危险因素。 结果 老年坠积性肺炎 MDRB感染率34.43%（167/485 /622?）。单因素分析显示年龄（70岁）、慢性肺部感染史、慢性心脑血管病病史、糖尿病病史、病程（15d）、APACHE评分20分、昏迷、吸烟史、抗菌药物使用时间（7d）、抗菌药物使用种类（3种）、血糖（11.1mmol/L）等是老年坠积性肺炎MDRB感染的危险因素( P0.05), 而半坐卧位、雾化吸入与口腔护理是感染保护因素( P0.05)。logistic回归分析显示慢性肺部感染史（OR3.472, 95%CI1.86
3、6-6.461，P0.000）与联合使用抗菌药物（3种）（OR3.760, 95%CI1.775-7.968，P0.038）是老年坠积性肺炎MDRB感染的独立危险因素，雾化吸入（OR0.624, 95%CI0.400-0.974，P0.000）与口腔护理（OR0.256, 95%CI0.161-0.408，P0.001）是老年坠积性肺炎MDRB感染的保护因素。结论 老年坠积性肺炎MDRB感染与多种因素相关，临床应重点关注慢性肺部感染患者，合理使用抗菌药物，同时做好口腔护理，采取雾化吸入排痰等综合措施可减少MDRB感染。【关键词 】 老年；坠积性肺炎；多重耐药菌【中图分类号】R563 【文献标志
4、码】 A 【DOI】 收稿日期：201809 22；修回日期：2018 1018 基金项目： 贵州省科技厅联合项目黔科合 LH 字20147162 号；贵州省黔南州社会发展科技项目黔南科合社字201320 号通信作者： 谢朝云， E-mail：Related factors of multidrug resistant infection in aged patients with hypostatic pneumonia: analysis of 622 casesXIE Zhao-Yun1, LI Yao-Fu1, XIONG Yun1, MENG Gui-Luan1, YANG Huai
5、2, YANG Zhong-Ling3 (1Department of Infection Control, 3Department of Clinical Laboratory, the Third Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Duyun 558000, China; 2Department of Infection Control, Guizhou Peoples Hospital, Guiyang 550002, China)【Abstract】Objective To analyze the risk facto
6、rs of multidrug resistant bacteria (MDRB) infection in the elderly patients with hypostatic pneumonia in order to provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods A retrospective analysis was carried out on 622 elderly hospitalized patients with pendulous pneumonia admitted in Departm
7、ent of Infection Control, Third Affiliated Hospital of Guizhou Medical University from February 2012 to July 2018. According to whether the strains of MDRB were isolated from their clinical infection specimens, they were divided into MDRB group and non-MDRB group. SPSS statistics 20.0 was used to pe
8、rform the statistical analysis. Chi-square test was employed for intergroup comparison. The risk factors of MDRB infection were analyzed with univariate and multivariate logistic regression analyses. Results The infection rate of MDRB was 34.43% (167/485). Univariate analysis showed that age (70 yea
9、rs), history of chronic pulmonary infection, history of chronic cardio-cerebrovascular disease, history of diabetes mellitus, course of disease ( 15 d), APACHE score 20, coma, smoking history, and time of antibiotic usage ( 7 d), types of applied antibiotics (3) and blood glucose (11.1 mmol/L) were
10、the risk factors of MDRB infection in the elderly (P0.05). Semi-sitting position, aerosol inhalation and oral nursing were the protective factors of the infection (P0.05). Logistic regression analysis presented that the history of chronic pulmonary infection (OR=3.472, 95%CI: 1.866-6.461, P=0.000) a
11、nd combined use of antimicrobial agents ( 3) (OR=3.760, 95%CI: 1.775-7.968, P=0.038) were independent risk factors for MDRB infection. Aerosol inhalation (OR=0.624, 95%CI: 0.400-0.974, P=0.000) and oral care (OR=0.256, 95%CI: 0.161-0.408, P=0.001) were the protective factors of MDRB infection in the
12、 aged patients with pendulous pneumonia. Conclusion MDRB infection in elderly patients with pendulous pneumonia is related to many factors. Clinical attention should be paid to these patients, and rational use of antimicrobial agents, oral care and comprehensive measures such as aerosol inhalation a
13、nd sputum drainage can reduce the infection of MDRB.【Key words】elderly; hypostatic pneumonia; multi-drug resistant bacteriumThis work was supported by the Joint Project of Guizhou Provincial Department of Science and Technology (LH-2014-7162) and the Project of Social Development Science and Technol
14、ogy of Qiannan Zhou of Guizhou Province (2013-20).Corresponding author: XIE Zhao-Yun, E-mail: xcu2009 坠积性肺炎是老年住院患者常见呼吸道并发症之一，由于感染时间长，反复发作，长期反复使用抗菌药物，因此多重耐药菌（multiple drug resistant bacterium，MDRB）检出增多，感染病原菌耐药性高，治疗效果差 1，是老年重症患者直接与间接死亡的重要原因。研究显示坠积性肺炎病死率达33%70% 2。MDRB是对3类抗菌药物获得性耐药的病原菌，老年坠积性肺炎患者MDRB感染已成
15、为临床日渐突出的问题 3，但感染相关因素的临床研究目前较少。为此，我们对老年坠积性肺炎患者MDRB感染的影响因素进行了分析，以期为临床防治提供参考。1 对象与方法1.1 研究对象 回顾性分析 2012 年 2 月至 2018 年 7 月贵州医科大学第三附属医院感染管理科老年住院坠积性肺炎患者 622 例,其中男性 387 例，女性 235 例, 年龄6193(71.597.75)岁。根据是否从其临床感染标本中分离出 MDRB 菌株，分为 MDRB 组与非 MDRB 组 。MDRB 菌株包括耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus epid
16、ermidis，MRSE ）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）、产超广谱 -内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococci，VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE ）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍氏不动杆菌（carbapenem resistant acinetobacter bau
17、mannii，CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（multidrug resistant/pan-drug resistant pseudomonas aeruginosa，MDR/PDR-PA)。排除标准：未采集标本送细菌培养与药敏试验或标本采集不正确；临床病历资料未记录或记录不详。1.2 诊断标准老年坠积性肺炎诊断标准：老年住院患者（年龄60 岁）住院期间出现频繁咳嗽，气促，痰多（每天30ml），呼吸困难加重，肺部闻及干湿性啰音。体温38，外周血白细胞增多，中性粒细胞比例增高，降钙素原水平升高。胸片或肺部 CT 检查有炎性改变，排除其他肺部疾病可诊断为坠积性肺炎 4。1.3 方法
18、逐一记录每位患者的年龄、性别、既往病史和现病史、吸烟史、急性生理学及慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE）评分、抗菌药物使用情况、检验结果等。所有患者均在纤维支气管镜下，用无菌方法采集肺内深部痰液，置于无菌容器中立即送验。送检的所有痰标本均通过镜检筛查，白细胞25个/低倍视野，鳞状上皮细胞10个/低倍视野，或鳞状上皮细胞与白细胞比例12.5，确定为合格痰标本，否则重新采集。合格痰标本按照全国临床检验操作规程（第3版）进行分离、培养、鉴定及药敏试验操作。应用Phoenix-1
19、00全自动细菌鉴定药敏系统鉴定菌株，药敏试验结果判断按照美国临床和实验室标准化协会(clinical and laboratory standards institute，CLSI)标准判断，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC35218。连续2次采集标本培养出相同菌株，且比例占优势的细菌视为致病菌。MDRB参照国际专家建议进行判断 5。1.4 统计学处理应用 SPSS20.0 统计软件对数据进行分析。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用 2检验。单因素分析有统计学意义的因素带入 logistic 回归模型进行多因素分析。以 P0.0
20、5 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 老年坠积性肺炎感染病原菌分离情况 在 622 例老年坠积性肺炎患者深部痰标本中共分离出病原菌 485 株，其中革兰氏阳性球菌 121 株，占 24.95，革兰氏阴性杆菌 343 株，占 70.72%，真菌21 株，占 4.33%，具体结果见表 1。表 1 老年坠积性肺炎病原菌构成情况Table 1 Composition of pathogenic bacteria in elderly patients with hypostatic pneumonia（n485）Pathogen n %Gram-positive cocci 121 24.95 S
21、taphylococcus aureus 65 13.40 Suspected enzyme-negative staphylococci 47 9.69 Streptococcus pneumoniae 9 1.86 Gram-negative bacilli 343 70.72 Escherichia coli 94 19.38 Klebsiella pneumoniae 87 17.94 Pseudomonas aeruginosa 88 18.14Acinetobacter baumannii 36 7.42 Enterobacter cloacae 17 3.51 Klebsiell
22、a pneumoniae 13 2.68 Serratia marcescens 8 1.65 Fungus 21 4.33 Candida albicans 21 4.33 2.2 老年坠积性肺炎患者 MDRB 菌株情况在分离出的病原菌 485 株中,符合 MDRB 菌株 167 株，检出率34.43%（167/485）。其中 ESBLs84 株(同为 CRE 2 株)，占 50.30%；MDR/PDR-PA37 株，占 22.16%；MRSA19 株，占 11.38%；MRSE14 株，占 8.38%；CR-AB 13株，占 7.78%；未检出 VRE。在检出 167 株 MDRB 中 2
23、6 例为两株 MDRB 混合感染，故 MDRB 感染病例为 141 例。2.3 MDRB 危险因素的单因素分析 单因素分析显示年龄（70 岁）、慢性肺部感染、慢性心脑血管病、糖尿病、病程（15d）、APACHE评分20 分、昏迷、吸烟史、抗菌药物使用时间（7d）、抗菌药物使用种类（3 种）、血糖（11.1mmol/L）等是老年坠积性肺炎 MDRB 感染危险因素( P0.05), 而半坐卧位、雾化吸入与口腔护理是老年坠积性肺炎 MDRB 感染保护因素( P0.05)。具体结果见表 2表 2 单因素分析老年坠积性肺炎 MDRB 感染因素Table 2 Univariate analysis of
24、MDRB infection factors in elderly patients with pendulous pneumonian(%) Item MDRB group(n=141) Non-MDRB group(n=481) x2 P valueAge (years) 5.056 0.02570 74(52.48) 201(41.79) 70 67(47.52) 280(58.21) Gender 1.084 0.298Male 93(65.96) 294(61.12) Female 48(34.04) 187(38.88) Chronic pulmonary infection 21
25、.390 0.000Yes 38(26.95) 54(11.23) No 103(73.05) 427(88.77) Chronic cardiovascular and cerebrovascular disease 4.671 0.031Yes 71(50.35) 193(40.12) No 70(49.65) 288(59.88)Diabetes mellitus 4.152 0.043Yes 31(21.99) 71(14.76) No 110(78.01) 410(85.24) Course of disease（d） 7.247 0.00715 57(40.43) 137(28.4
26、8) 15 84(59.57) 344(71.52) APACHE（score ） 4.717 0.03020 60(42.55) 157(32.64) 20 81(57.45) 324(67.36) Coma 4.548 0.033Yes 21(14.89) 42(8.73) No 120(85.11) 439(91.27) Smoking 3.180 0.075Yes 29(20.57) 69(14.35) No 112(79.43) 412(85.65) Decubitus 5.007 0.025Semi-reclining position 34(24.11) 164(34.10) S
27、upine position 107(75.89) 317(65.90) Get out of bed 3.181 0.075Yes 56(39.72) 232(48.23) No 85(60.28) 249(51.77) Aerosol inhalation 12.847 0.000 Yes 42(29.79) 225(46.78) No 99(70.21) 256(53.22) Oral care 48.007 0.000 Yes 38(26.95) 289(60.08) No 103(73.05) 192(39.92) Length of antibacterial use （d） 8.
28、622 0.0037 75(53.19) 189(39.29) 7 66(46.81) 292(60.71) Type of antibacterial 24.977 0.0003 65(46.10) 117(24.32) 3 76(53.90) 364(75.68) Level of serum albumin (g/L） 1.562 0.21130 24(17.02) 62(12.89) 30 117(82.98) 419(87.11) Blood glucose（mmol/L ） 7.761 0.00511.1 32(22.70) 63(13.10) 11.1 109(77.30) 41
29、8(86.90)Incidence season 1.805 0.614Spring 25(17.73) 101(21.00)Summer 53(37.59) 162(33.68)Autumn 48(34.04) 154(32.02)Winter 15(10.64) 64(13.30)MDRB：multiple drug resistant bacterium；APACHE：acute physiology and chronic health evaluation scoring system2.4 多因素 logistic 回归分析 以年龄、慢性肺部感染、慢性心脑血管病、糖尿病、病程、AP
30、ACHE评分、昏迷、卧位、雾化吸入、口腔护理、抗菌药物使用时间、抗菌药物使用种数、血糖为自变量，是否 MDRB感染为因变量，进行多因素 logistic 回归分析，结果显示慢性肺部感染与联合使用抗菌药物（3 种）是老年坠积性肺炎 MDRB 感染的独立危险因素。雾化吸入与口腔护理是老年坠积性肺炎 MDRB 感染的独立保护因素，见表 3。表 3 多因素 logistic 回归分析分析老年坠积性肺炎 MDRB 感染因素Table3 Multivariate logistic regression analysis of MDRB infection factors in elderly patien
31、ts with pendulous pneumoniaVariable SE Wald x2 OR（95%CI） P valueChronic pulmonary infection1.245 0.317 15.441 3.472（1.866-6.461） 0.000Aerosol inhalation -.472 0.227 4.317 0.624（0.400-0.974） 0.038Oral care -1.361 0.236 33.171 0.256（0.161-0.408） 0.000Type of antibacterial3 1.324 0.383 11.950 3.760（1.7
32、75-7.968） 0.001MDRB： multiple drug resistant bacterium 3.讨论坠积性肺炎为老年患者的常见并发症，不仅增加患者及家庭经济负担，还直接影响预后，其感染病原菌也有特点。本研究得出的结果与章群等 6报道的坠积性肺炎病原菌以革兰氏阴性菌为主相似,但革兰氏阴性菌70.72%（343/485），占比较高，各种病原菌构成比也不相同。随着大量广谱抗菌药物的应用，坠积性肺炎感染病原菌对常用抗菌药物的耐药性逐年上升，MDRB 菌株也在增多，已成为防治坠积性肺炎的难题 7。本研究显示老年坠积性肺炎 MDRB 感染率达 34.43%（167/485），水平较高，其
33、中 ESBLs、MDR/PDR-PA、MRSA 检出率较高 8，临床医师应根据老年坠积性肺炎 MDRB 感染的特点，早期痰液送病原学检查，应根据病原学与药敏结果选用抗菌药物治疗。慢性肺部感染可使患者机体免疫功能下降，肺功能减退,呼吸运动减弱，支气管纤毛运动不力,气道内痰液排出困难,气道易梗阻,从而发生细菌繁殖 9。袁侨英等 10研究显示，慢性心血管疾病也可增加肺部感染，再加上慢性心肺疾病常反复发病, 反复肺部感染又加重肺部炎性分泌物瘀积，从而使得感染难以控制，需多次联用抗菌药物，抗菌药物的诱导可使病原菌产生各种耐药基因和灭活酶，导致MDRB感染 11-14。提高病原学送检率,根据细菌培养合理使
34、用抗菌药物,可减少不合理联用抗菌药物，降低坠积性肺炎MDRB感染 15。口腔内定植细菌较多，相当部分为MDRB，是坠积性肺炎感染病原菌重要来源之一，如果不及时清洁，口腔内病原菌异常增殖,易导致患者并发坠积性肺炎，口腔护理可清除口腔内致病菌，减少MDRB经口腔移位于下呼吸道，从而减少坠积性肺炎的发生16。痰液引流不畅也易并发坠积性肺炎,导致迁延难愈,反复发作,感染病原菌耐药性升高 17,雾化吸入可稀释痰液，使得黏稠度下降，利于痰液排出,减少MDRB感染 18。本研究多因素logistic回归分析结果也表明慢性肺部感染与联合使用抗菌药物（3种）是老年坠积性肺炎MDRB感染的独立危险因素；雾化吸入与
35、口腔护理是老年坠积性肺炎MDRB感染的独立保护因素。本研究不足之处在于，研究病例数较少，可比性和均一性存在不足，可能对结果影响较大，因此结论有待进一步大样本前瞻性多中心研究验证。综上所述，老年坠积性肺炎MDRB感染与多因素相关，其中慢性肺部感染与联合使用抗菌药物3种是老年坠积性肺炎的主要危险因素，临床应重点关注慢性肺部感染患者，合理使用抗菌药物，同时做好口腔护理，采取雾化吸入排痰等为主的综合措施减少其MDRB感染。【参考文献】 1 孙媛 . 利福平注射液联合丙种球蛋白治疗老年脑梗死伴坠积性肺炎 35 例J.中国老年学杂志, 2013, 33(13): 3226-3227. DOI: 10.39
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