1、,多模式镇痛管理及无痛病房,骨科术后疼痛多模式镇痛无痛病房,1,3,2,目录,第一篇,骨科术后疼痛,世界卫生组织的疼痛定义：疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验,4,疼痛评估,疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表,视觉模拟评分法,一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,数字等级评定量表,. 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表
2、达,Wong-Baker面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人或不能用言语表达的患者。,.疼痛(pain)是一种复杂的生理心理活动，是机体对伤害性刺激的痛反应。 .在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征，被日益受到重视. .解除术后疼痛已成为护理工作的重要内容之一。,膝关节疼痛,牙痛,定义,术后疼痛发病机制,Julius & Basbaum. Nature 2001:413(6852):203.
3、,术后组织损伤释放炎症介质（包括前列腺素）刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),常见骨科手术的术后疼痛程度,中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,骨科常见急性疼痛类型,中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,围手术期疼痛,急性创伤/组织
4、损伤,慢性疼痛急性发作,骨科常见急性疼痛类型,水钠潴留,心肌氧耗增加,深静脉栓塞肺动脉栓塞,交感神经兴奋性增强,肺不张肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,水电解质代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,术后疼痛对病人的早期影响,术后疼痛对病人带来的远期危害,因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致病人
5、失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。,术后疼痛对机体的不利影响,轻、中度术后疼痛不容忽视,82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,60%,Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,不同镇痛药物的特点,术后镇痛治疗常用止痛药物的分类,非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。中枢性止痛药：主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。 麻醉性止痛药：止痛作用很强，但长期使
6、用会成瘾，有严格的药物管理制度，主要用于晚期癌症病人。 解痉止痛药：主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。 抗焦虑类止痛药：可以使情绪稳定、肌肉放松, 用于头痛的治疗。,第一类：非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。止痛作用比较弱，没有成瘾性，使用广泛，疗效确切，用于一般常见的疼痛。如伤风、发烧、肌肉酸痛、感冒、疲劳性头疼、神经痛。 第二类：中枢性止痛药。曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强，其止痛效果是吗啡的1/10。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛
7、等。 第三类：麻醉性止痛药。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强，但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度，主要用于晚期癌症病人。 第四类：解痉止痛药。主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄片、山莨菪碱等。 第五类：抗焦虑类止痛药：头痛病人常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重, 用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松, 所以也用于头痛的治疗。代表性药物有安定。,第二篇,多模式镇痛,多模式镇痛概念多模式镇痛理由多模式镇痛原则多模式镇痛配伍多模式镇痛药物多模式镇痛治疗,1,5,3,
8、4,6,2,多模式镇痛的概念：所谓多模式镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以或得更好的镇痛效果，使副作用减少到最少，代表临床镇痛技术的发展方向。,多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势采用多模式镇痛的理由：镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量依赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛/副作用价值比,25,多模式镇痛的原则镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛
9、作用相加或协同副作用不相加或反而减少不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物,26,多模式镇痛常用配伍阿片类药+非甾体类消炎药 阿片类药包括u受体激动药，激动拮抗剂，u和k受体激动剂，部分激动剂阿片类药+对乙酰氨基酚+非甾体类消炎药曲马多+非甾体类消炎药（+对乙酰氨基酚）,27,非甾体抗炎药,阿片类镇痛药概述,阿片类药物常见副作用及处理,未完接下一张,阿片类药物常见副作用及处理,接上一张,多模式术后镇痛的阶梯治疗,多模式术后镇痛的阶梯治疗 与WTO推荐的癌性疼痛治疗相仿 小型手术-活检疼痛轻 较大或更广泛手术矫形 上腹 胸腔疼痛重 第一阶梯 非阿片镇痛药(扑热
10、息痛 NSAIDs) 第二阶梯 按需加阿片类 中重度疼痛 第三阶梯 强效阿片、NSAIDs联合神经阻滞,第三篇,无痛病房,关于“JCI”,JCI (Joint Commission International，国际医疗机构认证联合委员会)。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。,JCI关于疼痛管理的建议,2000年 疼痛管理建议：减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理
11、,Donald M. Phillips. JAMA, July 26, 2000,Vol 284, No. 4,1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2,“无痛”的希望,医生,病人,如何,实现,“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新,“无痛病房”理念的由来,2000年JCI公布疼痛管理标准,2001年1月
12、1日开始执行,2008年中国医学会骨科分会发表骨科常见疼痛专家处理建议,2010年9月启动骨科在线网站-疼痛专区2010年11月COA无痛病房专刊2011年树立样板，进行推广,2010年已有近100家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系,解析“无痛病房”,所谓“无痛病房” ，就是在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。,“无痛”病房,“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房；通过医生、护士和病人的共同努力来完成；尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚
13、至无痛的范围内。,个体化、多模式、超前镇痛方案,完善的疼痛评估体系,患者教育（展板、患教手册）,医护紧密配合的规范化疼痛管理流程,无痛病房的核心,无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论”,=,只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。,镇痛效果,沟通,医生,疼痛评估,主诉疼痛估疼痛,评估结果反馈,详细评估并制定治疗方案,护士,患者,3,1,2,追踪评估方案,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.,无痛病房镇痛模式的理论基础多元化,合理评估,疼痛宣教,个体化镇痛,多模式镇痛,超前镇痛,优化术后疼痛管理,骨科常见疼痛的处
14、理专家建议,+,实施骨科无痛病房的意义,疼痛是绝大多数骨科疾病共有症状，又是许多骨科疾病首发症状；骨科手术创伤大、术后对病人体位有非常严格的限制，术后石膏绷带固定、神经组织炎性水肿等更易发生疼痛；术后1-3天内疼痛发生率极高，达到90%以上，术后疼痛及其应激反应，将对机体多个方面带来不良反应，直接影响术后康复，导致的机体病理生理改变不容轻视；对病人而言，缓解疼痛比治疗原发病更重要，无痛是现代医学的基本要求；护理人员有责任帮助病人面对及处理疼痛，以增进病人的舒适感。,骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查,40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，2
15、4.5%为家人，23.5%为医生；39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。,上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10,病人对手术后疼痛管理的担忧,75.5%的病人担心术后疼痛；92%的病人迫切需要术后镇痛；80%病人反映镇痛不足；50%以上病人术后72h仍疼痛不止。,外科择期手术病人中：,无痛病房的理念,体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀；在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。,减少病人疼痛，带来更多满意,疼痛管理团队的职责及内容,环境及宣教：病区内设有有关疼痛的宣传资料和标识，在病人就诊、住院、手术期间，由医生和护士向病人及家属进行疼痛知识的健康宣教，使其走出疼痛认识的误区；病人主动参与疼痛评估与处理；护士及时记录病人每天的疼痛感受及评分，收集后绘制疼痛程度变化曲线，为疼痛的治疗提供准确依据；医生根据“疼痛评分变化图”即时调整临床镇痛方案，及时观察、及时处理镇痛治疗不良反应，并针对病人具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化，让病人快速恢复健康。,谢谢聆听！,
