1、1,感觉障碍的诊断思路,北京天坛医院神经内科,2,神经系统疾病诊断原则,病史+体格检查（H &P):获得疾病重要信息,定性诊断/病因诊断:病史+体征+辅助检查结果,解剖诊断/定位诊断:主要症状和体征的演变过程,3,先全身检查一遍，如发现有感觉障碍，再从感觉消失或减退区查至正常区，然后至过敏区；检查部位应充分暴露，并进行两侧对称的比较。注意感觉障碍的程度、性质、界线，其界线可用笔在病人皮肤上划出，最后将结果准确地描绘在感觉记录图上。从此感觉记录图中，可以推断病变的部位，并可用于以后随访比较；检查者必须熟练掌握全身感觉皮节及周围神经分布的知识，按其分布的范围有的放矢地进行检查，方可获得准确的结果；
2、,感觉检查的注意事项,4,感觉障碍定位分析,周围型（末梢型，神经干型，神经丛，后根型）中枢型脊髓型（后角，前连合型，传导束型）脑干型丘脑型内囊型皮层下型皮层型,传导束型,5,1.末梢型,四肢远端对称性完全性感觉缺失，呈手套、袜套样分布，可伴有相应区内运动及自主神经功能障碍；从肢体的最远端开始，逐渐向近端波及；见于药物中毒（异烟肼、呋喃类、长春新碱）、重金属中毒、化学品中毒、营养缺乏与代谢障碍等引起的多发性神经病；,6,2.神经干型（type of nerve trunk),条块状感觉障碍：受损周围神经所支配的皮肤分布区各种感觉都发生障碍（刺激/损毁症状），多伴神经支配的运动及自主神经机能障碍；
3、感觉障碍的程度不一致：在中心部可为感觉消失；周边部可为感觉减退；常表现为近端轻远端重，上肢轻下肢重；,桡神经的垂腕,尺神经的爪形手,7,当颈、臂、腰、骶丛的任何一个神经丛损害时，则出现该神经丛支配区的各种感觉障碍；感觉障碍的范围为该神经丛所分布的各神经干感觉纤维支配区，故感觉障碍的区域要比神经干型为大；臂丛的上丛损伤:三角肌、肱二头肌、肱肌和肱桡肌等瘫痪，手的小肌肉则不受累，感觉受损的范围包括三角肌区、手及前臂桡侧；腰骶神经丛综合征:单侧或双侧, 对称或不对称性的L2-S1，表现为支配区的疼痛、感觉障碍和肌无力萎缩等。若波及到骶尾丛可出现二便障碍；,3.神经丛型,8,4.后根型（type of
4、 posterior roots),单侧、节段性、完全性感觉障碍，常伴有相应神经根的剧烈放射性疼痛（根痛）；见于神经根炎、椎间盘脱出、髓外肿瘤；,9,后角型（type of posterior horns)前连合型 (type of anterior grisea commissura)传导束型,5.脊髓型（type of spinal cord),10,解剖：深感觉及部分触觉纤维系绕过后角进入后束；单侧、节段性、分离性感觉障碍，保留深感觉和触觉；见于脊髓空洞症；,5.1 后角型（type of posterior horns),11,解剖：脊髓前连合是两侧脊髓丘脑束的交叉纤维所在；损害时产生
5、两侧、对称性、节段性痛觉、温度觉缺失或减退，而触觉及深感觉仍保留；见于脊髓空洞症、脊髓出血、髓内肿瘤；,5.2 前连合型(type of anterior grisea commissura),12,节段性分布的感觉障碍区别,后根：患侧、节段性、完全性感觉障碍，根痛后角：患侧、节段性、分离性感觉障碍（痛温消失，触觉保留）；灰质前连合：双侧、节段性、分离性感觉障碍（痛温消失，触觉保留）；前连合交叉，双侧受累,13,脊髓感觉传导束损害后发生受损节段水平以下有关的感觉缺失或减退；后索型（type of posterior funiculus）：同侧深感觉缺失或减退，感觉性共济失调；,5.3 传导束型
6、,14,对侧：痛温觉丧失同侧：深感觉丧失及上运动神经元瘫痪,脊髓半切综合征Brown-Sequards syndrom,15,病变平面以下传导束性全部感觉障碍伴有截瘫和尿便障碍,脊髓横贯损害syndrome of complete of spinal cord,16,6.脑干型（type of brain stem),延髓外侧部病变：损害三叉神经脊髓束核及脊髓丘脑侧束，交叉性感觉障碍；发生病灶同侧的面部感觉障碍和病变对侧躯肢的痛觉、温度觉障碍；,17,6.脑干型（type of brain stem),脑桥和中脑病变：内侧丘系、脊髓丘脑束和颅神经的感觉纤维已合并在一起；对侧半身感觉缺失；一般都
7、有病变同侧颅神经运动障碍，可与其它部位病变引起半身感觉缺失鉴别；,18,7.丘脑型（type of thalamus),对侧偏身感觉障碍：上肢比下肢明显；肢体的远端较近端严重；深感觉和触觉障碍较痛觉、温度觉明显；对侧自发性丘脑痛和感觉过度(CBZ有效)对侧植物神经症状，如肿胀对侧较轻的或一过性瘫痪；对侧锥体外系症状:舞蹈或手足徐动,19,8.内囊型（type of internal capsule),丘脑皮质束通过内囊前肢的后1/3，后肢的前2/3为锥体束经典的“三偏征”病变对侧偏身感觉缺失（麻木）、偏瘫、同向性偏盲；,20,9.皮质下感觉障碍,放射冠的纤维较内囊分散；感觉障碍远端重，或呈单肢
8、分布；可出现程度不等的偏瘫或单瘫等；可伴有视觉/听觉损害；,21,单肢感觉缺失刺激性病变:可产生限局性感觉性癫痫；破坏性病变:产生对侧半身的感觉障碍；往往只累及身体的某一部分，称为单肢感觉缺失；常在肢体的远端部位，上肢比下肢重，上肢的尺侧和下肢的腓侧较明显；,10.皮层型感觉障碍（一）,22,10.皮层型感觉障碍（二）,对侧一个上肢或下肢分布的感觉减退或丧失（单肢感觉减退或丧失，假节段性分布，具有特征性，与单瘫相似） 损伤的对侧出现精细感觉（复合感觉）障碍：实体觉、图形觉位置觉障碍明显，浅感觉、触觉可保留刺激性病灶可致感觉性癫痫发作：病灶对侧皮肤相应部位感觉异常并可扩散到运动区引起癫痫；伴UM
9、N瘫, 视觉损害或失语。,23,感觉障碍定位分析,周围型感觉障碍末梢型神经干型神经丛后根型,中枢型感觉障碍脊髓型（后角，前连合型，传导束型）脑干型丘脑型内囊型皮层下型皮层型,传导束型,24,思考：感觉障碍意味着什么？,25,查到感觉障碍应考虑什么?,是否可靠? 意识清楚? 手法正确? 心理状态?,26,脑内?脑外?脑内：皮层：单肢,复合感觉,EP,语言，情感，认知丘脑：偏身，深感觉重于浅感觉，远端重于近端内囊：三偏脑干：颅神经中脑、桥脑偏身，延髓交叉,查到感觉障碍应考虑什么?,27,脑外脊髓:后角型：患侧、节段性、分离性感觉障碍(脊髓空洞症);前连合型：对称性、节段性、分离性感觉 障碍(髓内肿
10、瘤,脊空);传导束型：受损平面以下长束（后索，脊髓丘脑侧束、锥体束）；髓内CTLS?髓外SLTC?：水平（节段）?横贯? 半切?,查到感觉障碍应考虑什么?,28,查到感觉障碍应考虑什么?,脑外周围神经?末梢型:远端、对称性、完全性（运动、感觉、自主神经）感觉障碍；神经干/丛:单神经、多神经感觉障碍；节段型:根性根痛;,29,存在即合理有果必有因,客观、自信、细微之处见功夫,30,周围神经疾病的感觉障碍诊断思路,31,概述,周围神经病是许多系统性疾病的常见表现；在发达国家，成人周围神经病的最常见病因为糖尿病和慢性酒精中毒(alcoholism)，与HIV感染有关的周围神经病病例数量近年逐渐增加。
11、周围神经病还有其他原因：遗传性，中毒性，代谢性，感染性，炎症性，缺血性和副肿瘤综合症；许多诊断不明的患者经过详细询问家族史和检查家系成员，证明为遗传性周围神经病； 大约1322的周围神经病即使经过详尽检查也不能发现病因；,32,周围神经解剖,周围神经包括颅神经、脊神经根、背根神经节、周围神经干及其末梢、周围自主神经系统；神经包含有不同的轴索类型大的有髓轴索包括运动轴索和传导震动觉、本体感觉和轻触觉的感觉轴索；小的有髓轴索包括自主神经纤维和传导触觉、痛觉和温度觉的感觉轴索病变主要累及后者二种类型纤维的周围神经病称为小纤维神经病；临床上大纤维神经病与小纤维神经病的鉴别：大纤维传导震动觉和本体感觉；
12、小纤维传导疼痛和温度觉；轻触觉由大、小神经纤维共同传导；,33,病理生理学,轴索损伤（轴索病）：华勒氏变性：轴索的断裂导致损伤部位的远端轴索变性，髓鞘崩解；轴突变性（称为逆行性死亡 “dying back”） ：在大多数中毒和代谢性损伤，神经轴索远端部分变性，伴继发髓鞘崩解；神经元病：运动神经元或背根神经节病变，常继发神经元的周围突和中央突变性。由于损伤发生在细胞体，恢复常常不完全。髓鞘病：发生在髓鞘水平，可由炎症或遗传异常引起；在获得性脱髓鞘性神经病，损伤常常为斑片状(patchy)或节段性。由于轴索相对完整，恢复常常迅速(数周到数月)而完全；髓鞘遗传性异常通常病变较弥散，伴有缓慢进展性病程
13、；,34,35,周围神经病的诊断步骤,临床证据预判病变的临床解剖类型 客观检查确定病变的解剖类型 判定神经纤维的病理变化过程 分析起病方式及病程 判断病因是遗传性的还是获得性的 家系调查 寻找现存或已愈的伴发性疾病 血液学、生化学及影像学等辅助检查 周围神经及皮肤活检,36,临床预判病变的临床解剖类型,明确损害的部位（根、节、丛、干）受累神经纤维的类型及受累神经元的损伤部位（细胞体、轴突的远段亦或近段）,37,周围神经病的临床解剖分类,单颅神经病 (Cranial Mononeuropathy)多数性单颅神经病(Multiple Cranial Mononeuropathy)多发性颅神经病(C
14、ranial Polyneuropathy )单神经根病 (Mononeuropathy)多数性单神经根病(Multiple Mononeuropathy)多发性神经根病（Polyradiculopathy）单神经节病 （Monoganglionopathy）多发性神经节病 （Polyganglionopathy）臂丛神经病 （Branchial plexus neuropathy）腰骶丛神经病 （Lumbosacral plexus neuropathy）,38,单神经病 （Mononeuropathy）多数性单神经病（Multiple mononeuropathy）运动神经元变性 （Mot
15、or neuron degeneration）运动、感觉神经元变性（Motor and sensory neuron degeneration）运动神经病 （Motor neuropathy）感觉神经病 （Sensory neuropathy）植物神经病 （Autonomic neuropathy）多发性神经根神经病（Polyradiculoneuropathy）多发性神经病 （Polyneuropathy） 多发性感觉运动神经病（Sensorimotor polyneuropathy）其它 （Other）,39,客观检查确定病变的解剖类型,根据诊断需要使用的辅助检查手段肌电图与神经传导速度感
16、觉定量试验植物神经定量试验放射学及影像学检查腓肠神经活检等,40,判定神经纤维的病理变化过程,神经元病：运动神经元或背根神经节病变，常继发神经元的周围突和中央突变性。由于损伤发生在细胞体，恢复常常不完全 神经节炎（病）：交感神经节（神经链）和副交感神经节病变轴索病华勒氏变性轴突变性（dying back）髓鞘病获得性脱髓鞘性神经病髓鞘遗传性异常,41,脱髓鞘性神经病的电生理判断标准,神经传导速度减慢，小于正常低限的70(2条神经以上);远端潜伏期延长，大于正常上限的150(2条神经以上)；肯定的一过性离散证据，或近端与远端间的波幅差大于20(1条神经以上)；F波消失或延长(至少10次trial
17、)超过正常上限的150(2条神经以上)；,42,轴索性神经病的电生理诊断标准,运动或感觉神经动作电位波幅降低或消失(至少2条神经);所有神经的传导速度大于正常下限的70；远端潜伏期正常或轻微延长，与传导速度成比例；F波正常或轻微延长(小于正常上限的120)；刺激近端神经无传导阻滞；肌电图显示：远端肌肉异常自发活动(纤颤电位,阳性尖波,或复杂重复放电)，或神经源性运动单位电位伴募集减少；,43,判断病因是遗传性的还是获得性的,隐袭性、进展性、持续数年的疾病，提示遗传性疾病；由于疾病的隐袭性进展，使患者或家属未能较早地发现明显的遗传性缺陷；一些骨骼及皮肤的异常如高足弓、脊柱后凸侧弯、马蹄内翻足、先
18、天性髋关节错位、器官的血管角化瘤、舌尖部的结节（见于多发性内分泌瘤）提示某些特定的遗传性疾病；,44,家系调查,当周围神经病的特异性诊断不能明确时，有可能从详细家族史或对家属的详细检查中找到答案,45,分析起病方式及病程,外伤或缺血性梗死所引起的神经病呈急性发病，发病时症状即达到高峰；炎症和一些代谢性神经病呈亚急性病程（数天至数周）；慢性病程（数周至数月）是大多数中毒和代谢性神经病的特点；慢性、缓慢进展性神经病（数年）见于大多数遗传性神经病或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病；反复复发缓解病程见于GBS综合症,46,寻找现存或已愈的伴发性疾病,内分泌疾病如型和型糖尿病、甲减、肢端肥大症等；营养
19、不良（如饥饿和酗酒）及特定的维生素B1、B6、B12缺乏或B6过量，肝脏疾病及胃肠道疾病（如吸收不良）； 坏死性血管炎及结缔组织病；感染如麻风、单纯疱疹或带状疱疹、莱姆病、梅毒及HIV等；一些血液系统疾病如原发性真性红细胞增多症，原发性血小板增多症、白血病等； 肿瘤（小细胞肺癌），骨髓瘤，淋巴瘤；肾上腺脑白质营养不良，Krabbe病，Fabry病；,47,血液学、生化学及免疫学等实验室检查,病因的寻找：糖尿病？毒物筛查（汞、有机磷）？除外感染性、免疫性疾病，营养不良及特定维生素的缺乏，中毒，代谢性疾病及全身性疾病 ；脑脊液检查对评价髓鞘病和多发神经根病非常有益：总蛋白升高而白细胞不足5个（蛋白
20、细胞分离）见于获得性炎性神经病(例如GBS,CIDP)；其他有用的方法有：细胞学（淋巴瘤），莱姆PCR和巨细胞病毒支链DNA（AIDS患者多发神经根神经病或多发单神经病）；,48,神经及皮肤活检,神经活检的价值是有限的，而且受组织学处理质量的影响，作为一种诊断手段，神经活检现在已被过分使用；如果不能给治疗提供有价值的信息，神经活检后给病人带来的不适显然就不值得。而且，能够根据活检结果确定诊断的疾病也非常少；神经活检可确诊血管炎、淀粉样变性、结节病、巨轴索神经病和麻风病神经病。有时神经活检可提供潜在的病理过程的线索，有助于确立诊断，这样的例子包括遗传性神经病、毒素接触诱发神经病等；,49,皮肤活
21、检评价皮肤间神经纤维是最近发展形成的新技术；标准的电生理检查通常不能显示小纤维为主的神经病损害，皮肤活检为以小纤维损害为突出表现的周围神经病提供了有用的诊断手段。皮肤活检的优点包括：操作简便，微小侵入性，易被病人接受，可多点采集标本，并且可多次采集；因此可作为评估小纤维疾病时空变化过程的一种手段；支配汗腺和血管的表皮纤维和自主神经纤维均可得以检查,神经及皮肤活检,50,典型病案介绍,51,病例特点,青年男性患者，隐袭起病，逐渐进展；病前无明显的上呼吸道感染和腹泻病史，无家族史；病程5年，开始为左手的麻木无力，近3年左上肢麻木向上发展，肌无力逐渐加重，出现手部肌肉萎缩，病变逐渐波及左下肢以及右侧
22、手足，出现行走费力，双下肢袜套样麻木；查体：左手远端肌力23级，右手肌力5级，左侧胫前肌肌力3级，右胫前肌肌力4级。双侧腓肠肌肌力5级。四肢腱反射均减低，双侧病理征均未引出。左上肢肘以下、右上肢腕以下、双下肢踝关节以下手套样针刺觉减退。左手以及右足部音叉振动觉消失；,52,诊断思路：确定病变的部位,首先确定病变的部位是位于大脑皮层、脑干、脊髓、神经根、周围神经、神经肌肉接头，还是肌肉；患者没有上运动神经元损害的证据，脊髓以上的病变可以排除；肌无力的发生与疲劳等无关联，远端受累及为主，而且没有肌肉疼痛，存在感觉障碍，可以排除神经肌肉接头处或肌肉疾病；患者主要表现为肌无力、肌萎缩、腱反射减低等下运
23、动神经元综合症，同时存在感觉障碍，提示为周围神经疾病；,53,诊断思路：确定病变累及的方式,在确定为周围神经病后，进一步根据临床表现分析神经受累及的具体方式是：单神经病、多发性单神经病、还是多发性神经病。每种方式的疾病谱存在差异；本例患者肌无力和感觉障碍发生时间、功能损害双侧不对称；即使是左手，其不同神经支配的肌肉肌力也存在差异；临床表现符合多发性单神经病的特征；这类疾病的疾病谱如下：血管炎：坏死性血管炎，SLE，干燥综合症等；感染性疾病：麻风病、结节病、莱姆病等；浸润性肿瘤：淋巴瘤、转移癌、淋巴瘤样肉芽肿病、淀粉样变性等；免疫介导性疾病：多灶性获得性脱髓性感觉和运动神经病（Lewis-Sum
24、ner综合症）、多灶性轴索性运动神经病（MMN）；遗传性压力易感性神经病（HNPP）；,54,怎么证实？,血ANA/ENA、血沉等检查未见异常，结合临床无皮疹及其它脏器损害的表现，排除了血管炎的可能性；Lyme抗体、梅毒抗体、HIV、ACE等检测正常，排除了感染性神经病的可能性；患者没有贫血、出血、体重减轻、易于感染发热等情况，血常规正常，完善了肿瘤标志物筛查、血尿轻链的检测及胸部X线、腹部B超，基本排除了淋巴肿瘤的可能性；患者家族中无类似发病的案例，亦无常见的体形标志如：弓形足，马蹄内翻足，脊柱畸形等，肌无力发病与压迫、牵拉、负重无关联，HNPP可能性较小；入院后腰穿脑脊液检查，发现蛋白细胞
25、分离，24小时鞘内IgG合成率增高，提示为免疫介导性神经病；,55,诊断思路：确定病变累及的神经结构部位和性质,利用神经电生理技术，可以确定病变是累及脊髓前角细胞、神经根、神经丛、神经干或者远端神经；根据运动和感觉神经传导检测可以判定病变性质是脱髓鞘、轴索变性；本例电生理检查主要提示为神经的多灶性脱髓鞘改变，表现为神经传导速度减慢，传导阻滞。以左侧正中神经为例，刺激点为腕、肘上和腋窝，记录部位为拇短展肌；运动神经传导速度19m/sec，速度显著减慢；肘上和腋窝刺激记录的CMAP较之腕部刺激记录的CMAP波幅下降大于80，肘部和腋窝刺激点记录的CMAP时程延长大于250，符合左侧前臂异常的短暂性
26、离散，为神经纤维不同程度的脱髓鞘疾病所致；,56,诊断思路：疾病的定性分类,总结获得的临床信息，本例具有的特点为：慢性，获得性，不对称性，脱髓鞘性，多灶性，运动和感觉神经均受累及，免疫介导性；血和脑脊液抗Hu、Yo、Ri，抗GM1抗体，抗MAG抗体均为阴性；符合多灶性获得性脱髓鞘性运动感觉神经病（Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAMN，Lewis-Sumner综合症）的诊断标准；,57,诊断思路：治疗前讨论（一）,慢性免疫介导性神经病（以脱髓鞘病变为主）可以分为4个主要临床类型：慢性炎性脱髓
27、鞘性多发性神经病（CIDP）：对称性远端、近端肢体无力和感觉障碍，近端重于远端，腱反射减低或消失，脑脊液蛋白升高，电生理：CMAP和SNAP呈对称性脱髓鞘特征，传导阻滞。IVIG、血浆交换和皮质类固醇疗效均较好；远端获得性对称性脱髓鞘性神经病（DADS）:突出的对称性感觉障碍，伴有轻度远端肌肉无力，腱反射降低或消失，双手震颤，脑脊液蛋白升高，电生理检查：远端对称性脱髓鞘特征，远端运动潜伏期延长。抗MAG抗体滴度常常升高。对IVIG、血浆交换和皮质类固醇疗效较差；,58,诊断思路：治疗前讨论（一）,多灶性运动神经病（MMN）：不对称的肢体无力，远端重于近端，上肢重于下肢，无感觉障碍，局部、多个部
28、位或弥漫性腱反射减低或消失。脑脊液蛋白多为正常，电生理检查：运动神经传导阻滞，呈不对称、多灶性脱髓鞘特征，SNAP无异常。6080病例存在抗GM1抗体。对IVIG效果较好，对皮质类固醇和血浆交换治疗无效；多灶性获得性脱髓鞘性运动感觉神经病（Lewis-Sumner综合症）：亚急性或慢性起病，逐渐进展数月或数年，不对称的四肢肌无力和感觉障碍，远端重于近端，上肢重于下肢，局部、多个部位或弥漫性腱反射减低或消失。脑脊液蛋白升高。电生理检查：不对称的多灶性脱髓鞘为特征的运动和感觉神经病变。抗GM1抗体和抗MAG抗体一般为阴性。对IVIG、皮质类固醇和血浆交换治疗效果均较好。,59,治疗,初始治疗使用地塞米松20mg/天10天，同时使用维生素B1、弥可保肌肉注射，患者临床症状无明显改善，改为强的松80mg/天口服静脉注射丙种球蛋白0.4g/kg/天5天，继续口服维生素B1、弥可保；治疗后2周四肢肌力改善，麻木减轻；随访2月，继续服用强的松，逐渐减量，疗程3月，左手肌无力明显改善，双足背屈力量增加。,60,谢谢！,
