1、抗菌药物监测与应用管理,抗菌药物的定义,抗菌药物(Antibacterial drugs)系指对细菌、真菌或分支杆菌的生长和繁殖过程中产生具有杀灭和抑制作用的微生物产物，或使用化学方法对结构进行修饰和改造的半合成的衍生物和全合成的仿制品。其具效价和使用期限，对自然环境依据各药的理化性质具有特殊的限定。其来源包括天然、半合成和全合成产物。,抗菌药物作用机理,抗菌药物分类和发明年代,一、-内酰胺类抗生素 (一)青霉素类抗生素：天然、半合成青霉素 1941年 (二)头孢菌素类抗生素：第1、第2、第3、第4代头孢菌素 1962年 (三)其他非典型-内酰胺类抗生素： 1.头霉素类抗生素 1980年 2.
2、碳头孢烯抗生素 1970年 3.氧头孢烯抗生素 1981年 4.单环-内酰胺类抗生素 1984年 (四)-内酰胺酶抑制剂与其复方制剂 1978年二、氨糖苷类抗生素 1949年三、大环内酯类抗生素 1952年四、四环素类抗生素 1948年五、林可霉素类抗生素 1962年六 多肽类抗生素：1糖肽类；2.链肽类;3.环脂肽类 1954年 七、酰胺醇类抗生素和其他抗生素 1967年八、抗结核病药 1949年九、抗麻风病药 1943年十、氟喹诺酮类化合物 1963年十一、磺胺药 1935年十二、硝基呋喃类化合物,合理使用抗菌药物迫在眉睫！,抗菌药物是人类在医药领域取得的最伟大成就之一，在对人类健康水平的
3、提高和生命安全的保障方面起到了极其重要的作用，是人类健康和生存的必要保证。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，其不合理使用的问题也日益严重，以致给患者健康乃至生命造成极大影响。目前，我国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一，对我国人民的身体健康构成极大危害。合理使用抗菌药物已经迫在眉睫！!,我国抗菌药物使用现状,世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗菌药使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高于30%的国际水平。在中国医药市场中，抗菌药物已经连续多年位居销售榜首，年销售额占全国药品销售额的30%。2008上半年，抗感染药物在16城市样本医院的占销售额的
4、24。,涉及人民健康的合理用药、用药安全问题已受到党和政府的高度重视卫生部要求各医疗机构建立抗菌药物的动态监测及超常预警机制抗感染药物的合理使用问题被列入各级卫生机构及管理部门工作的重要日程。,上海2003,2004年医院购各类药品金额与增减率的年度报告显示：2003年抗感染药物的购入金额为63464.9万元，占购药总金额的25.36%;2004年抗感染药物的购入金额为77217.7万元，占购药总金额的23.46%，其中头孢菌素类药物的购入金额为36832.2万元，占到抗感染药物的购入总金额的47.7%。 某三甲医院2005年抗感染药物的购药总金额为6699.4万元，占全年购药总金额的21.9
5、7%。,抗菌药物不合理使用的后果,增加了药品不良反应和药害事件的发生 。约三分之一的ADR是由抗生素引起的，包括 耳聋，肝肾损害，牙齿、骨骼发育异常等。据上海市药品不良反应监测中心统计，2006年已经提交审核的药品不良反应报告中，药物不良反应报告约占40%。 由于不合理使用和滥用抗菌药物，致使越来越多的致病菌产生了耐药性，一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效，给人类健康和生命安全造成了极大威胁。,国家细菌耐药性监测报告（2006年),常见细菌： G+: 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肺炎链球菌 G-：大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 常见耐药菌：金葡菌对青霉素类和喹诺酮类耐药率在4090肺
6、炎链球菌对青霉素耐药11.6，对大环内脂类和克林霉素耐药率较高为6080大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性60(02年为20）铜绿假单胞菌对炭青霉烯类、加酶抑制剂复合制剂的耐药率升至2040% (02年为20）,上海地区细菌监测（2005.4-2006.3) 上海11家医院,检测菌株：14855株 G34.5% G65.6%常见细菌：大肠杆菌16 凝固酶阴葡萄球菌14.3 克雷伯菌12.3% 金葡菌11.5 绿脓杆菌9.2 不动杆菌8.1 肠球菌 6.6 肠杆菌属6.4,2004年上海某医院住院病人细菌（3230株）构成,6种喹诺酮药物对葡萄球菌的耐药率（%）,RuiJin MRSA 731,抗菌药物
7、不合理使用的后果（续）,浪费：医疗资源的极大浪费，加重了本已十分缺乏的国家和个人医疗费用的支出。菌群失调：长期使用某种抗生素会导致某些未被杀死的细菌大量繁殖、生长，引起人体二重感染，尤其是机会致病菌感染、真菌感染等。院内感染：我国每例院内感染的住院费用增加200014000元，延长住院时间达20天。“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束？” The End of Antibiotics? “Time Magazine,抗菌药物不合理使用的原因,医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：微生物、抗感染药理学抗感染药物：针对各种病原体大类抗菌药物：针对细菌感染性疾病治疗的药物抗生素：微生物分泌物质（
8、抑菌或抗肿瘤）药物剂量掌握不正确剂量越大效果越好？剂量越小越安全？,盲目用药：多种药物联合应用：同时5种以上使用？“统一处方”：感染菌、部位、程度不分。长期经验用药：不作标本培养和药敏试验。对本院和本地区细菌耐药情况不了解或不关心。对炎症的错误认识：发热 炎症 消炎 抗菌药物,药剂人员参与抗菌药物合理使用有限人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的学生担任抗感染临床药师难度大。知识老化：对抗菌药物的新进展缺乏了解，尤其是药理学和制剂学方面的知识。工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的工作也偏重于抗生素用药调查，很少涉及不合理用药的干预与指导。医护关系：专业差距沟通少，需要医药护技人员
9、密切协作、共同努力，合理用药不仅仅是医师或药师的事。,医院管理缺乏有效监管措施医院药事委员会没有充分行使职能。医院没有建立合理使用抗菌药物的规章制度和组织机构。个别医院为了追求利益最大化，放任抗菌药物滥用。患者不合理使用抗菌药物医药公司和生产厂家的促销,合理使用抗菌药物任重而道远,限售令：SFDA规定，从2004.7.1.起，所有零售药店必须凭医生处方销售抗菌药物我国抗菌药物用药占到药品销售总额的30，其中不合理用药占40，合计200多亿元。抗生素不合理使用的原因之一：国家一直没有相应的政策法规（美国）“抗菌药物临床应用指导原则”刚刚出台,抗菌药物临床应用指导原则出台,2004年10月，由中华
10、医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会共同编写的抗菌药物临床应用指导原则，作为卫生部的文件正式在国内颁布实施。这是我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的文件，旨在提高细菌感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性。,指导原则 的主要内容,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项，各类细菌性感染的治疗原则及病原菌治疗,指导原则的五大特点,强调抗菌药物应用的指征 强调尽早查明感染病原，针对性用药 强调制定合理科学的给药方案 强调处于特殊生理、病理状况患者谨慎用药 强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效管理,强调抗菌药物应
11、用的指征,针对目前国内普遍存在的无指征滥用抗菌药物的现状，指导原则强调对于治疗性用药，只有“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等病原微生物所致的感染”才能作为应用抗菌药物的指征。“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。因此，临床医生必须提高对细菌及其他致病微生物所致感染的确诊能力，并能依据患者的临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染的可能。,对于预防性应用的指征以及用药方案，在指导原则中规定得更为具体。 在内科、儿科领域“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染”和“预防在一段时间内发生的感染”可列为指
12、征。例如在传染病的流行期，应用有效抗菌药物预防霍乱弧菌所致的霍乱、鼠疫杆菌所致的鼠疫等。指导原则同时指出一系列不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括病毒性感染、昏迷、休克等。,对外科预防用药的要求很明确，即“预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。因此清洁手术因“手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物”。仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大，时间长，污染机会多；重要脏器（头颅、心脏）手术或异物（心脏瓣膜、起博器、人工关节）植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。, 强调尽早查明感染病原，针对性用药,指导原则强调合理用药的关键在于“尽早查
13、明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感测验结果选用抗菌药物”。指导原则要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,在临床实践中遇到危重感染，在未获知病原菌及药敏结果前就必须给予抗菌药物，此时该怎么办？指导原则指出：“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案”。指导原则第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”中，进一步阐明如何针对病原菌选用抗菌药物，
14、其中包含的经验治疗经典（宜选、可选药物），对指导用药具有较高的实用价值。,强调制定合理科学的给药方案,为确保适合患者病情的抗菌药物能充分发挥疗效，就必须制定合理科学的给药方案，包括：药物的剂量：重症、CNS感染，尿路感染给药途径： IV, PO, IM；抗生素序贯疗法；局部应用应尽量避免给药次数：时间依赖和浓度依赖疗程：体温正常、症状消失34天,抗生素序贯疗法中药物的选用,抗菌药物治疗的药理学,给药方案,血药浓度,组织体液药物浓度,药理毒理效应,感染部位药物浓度,抗菌效应,吸收分布消除,药动学 药效学 Ka;Vd;T1/2 Cmax;MIC;AUC;TMIC,主要药效学参数包括： AUC/MI
15、C Cmax/MIC TMIC(药物浓度维持在MIC以上持续的时间) PAE（抗生素后效应）,MIC抗生素药效的灵敏指标抗生素抑制细菌生长的最低浓度MBC抗生素杀灭细菌的最低浓度,抗生素疗效的传统评估指标,时间(小时),浓度,药动学/药效学预测抗生素药物疗效,Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.,药物浓度大于MIC的时间,峰浓度/MIC 比值,AUC/MIC 比
16、值,MIC,青霉素头孢菌素类克林霉素大环内酯类碳青霉烯类,氨基糖苷喹诺酮类 多粘菌素B甲硝唑,TimeMIC(时间依赖性杀菌),MIC,AUC(Cmax) /MIC(浓度依赖性杀菌),Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.,24小时AUC/MIC比值与氟喹诺酮类杀灭肺炎链球菌感染的患者死亡率, 强调处于特殊生理、病理状况谨慎用药,指导原则对于处于特殊生理状况的患者
17、，在选择抗菌药物品种和制定用药方案上均有说明，如：肝功能减退患者肾功能减退患者老年患者：正常剂量的2/31/2新生儿患者: 按日龄调整剂量小儿患者：避免用喹诺酮类妊辰期：FDA分类A,B,C,D,X哺乳：应用任何抗菌药物，均宜暂停哺乳,肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退的患者，其感染时应尽可能选用“主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量的抗菌药物”。氨基糖苷类。应“避免使用主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应发生”的药物。氯霉素、红霉素酯。对于“主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应的抗菌药物”，“肝病时需谨慎使用，必要时减量给
18、药，治疗过程中需严密监测肝功能”。大环内酯类、林可霉素、克林霉素。,肾功能减退患者抗菌药物的应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，调整给药方案。氨基糖苷类、万古霉素（实例）。主要由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出时，维持原剂量或略减少。大环内酯类、林可霉素、青霉素、头孢菌素等。主要由肾脏排泄，药物本身并无或轻度肾毒性，剂量应适当调整。碳青霉烯类、米唑类抗真菌药。,实例：氨基糖甙类和万古霉素,BL为66岁男性，体重80kg，意外受伤后体重65kg，病人创面G+感染，急性肾衰外科手术后用庆大霉素和万古霉素治疗，由于体重变化和血清肌酐浓度改变，确定剂量有困难药师应
19、用经验公式计算开始剂量，测定血浓度预估药动学参数该病人的剂量按照血药浓度进行最佳设计治疗，使肾功能损害的危险性最小，而能产生最大治疗作用,强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效管理与督查,合理应用抗菌药物已是几十年临床治疗领域的热点与难点。多年的实践经验证明，仅在专业技术方面努力，难以显著改变滥用抗菌药物的现象。指导原则明确提出“各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理”，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。“将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系”，定期与不定期监督检查。,指导原则明确了医疗机构对“抗菌药物实行分级管理”和“重视病原微生物检测”两项具
20、体规定。要求结合实际“将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理”，其使用范围及其拥有处方资格者均作具体规定。要求各级医院应重视病原微生物检测工作，特别对三级和二级医院提出较高的要求，其要求具体、严格、合情合理。,抗菌药物合理使用的三步走,政策法规抗菌药物临床应用指导原则上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则应用监测“全国抗菌药物临床应用监测网”“全国细菌耐药监测网”“上海市抗菌药物临床应用监测网”应用干预种类、总量、重点控制,1. 卫生部2004年9月份颁布抗菌药物临床应用指导原则、11月WHO专家培训、12月正式建立“全国抗菌药物临床应用监测网”,并委托中国医院学会药事管
21、理专业委员会组织工作;2 上海瑞金医院、中山医院于2004年底首批加入该监测网（全国共40家）; 长海医院、龙华医院于2005年6月第二批加入（全国共129家）；3. 卫生部在启动全国监测网之时，即提出今后有条件的地区可以自行、或在卫生部指导下建立区域（分中心）监测网。目前，河北、广东省已按要求建立了本省抗菌药物临床应用监测网。,上海地区医院抗菌药物临床应用监测网的筹建过程,合理使用抗菌素是医院药学部门参与临床合理用药的重要内容。然而，上海地区已有的抗菌药物耐药监测主要由医生和微生物专家进行，药剂科作为抗菌药物采购、调剂的部门很少参与; 上海市卫生局领导和市药学会对这项工作非常支持，卫生局临床
22、药事处委托上海瑞金及中山医院为牵头单位建立了上海地区抗菌药物临床应用监测网，按照国家监测网的统一要求、结合上海实际和特色，从2005年7月正式开展工作。目前，已经进行过3次集中监测。今天汇报最新一次（2006年）监测情况汇总。2007年10月，卫生局召集监测网牵头单位和市临床药事质控中心负责人开会，经商讨今后有关监测网工作纳入质控范围，并可能要扩大到所有72家二级以上医院。,上海地区医院抗菌药物临床应用监测网的筹建过程,监测网成员单位情况调查,2006年共有23家医院参加此次调查按性质为：军队医院有1家，地方医院有22家；按等级为：三级医院有10家，二级医院有13家；都是医保定点单位；平均床位
23、使用率从86.47112.12不等；都设有药事管理、药物治疗委员会与医院感染管理部门；20家医院编有抗菌药物临床使用指导原则。,上海地区医院抗菌药物临床应用监测网目前成员单位,上海瑞金医院上海中山医院上海市龙华医院上海第一人民医院上海第六人民医院上海第十人民医院上海长征医院上海新华医院上海同济医院上海华东医院,宝山区中心医院吴淞区中心医院青浦区中心医院松江区中心医院奉贤区中心医院市东医院,第三人民医院闸北区中心医院闵行区中心医院长宁区中心医院卢湾区中心医院黄浦区中心医院金山区中心医院,2006年上海市二、三级医院全年用药情况分析,三级医院2006年与2005年全年用药情况的变化,二级医院200
24、6年与2005年全年用药情况的变化,抗菌药物消耗量前十五位排名（以用药频度DDDs计）,二级医院,三级医院,2006年抗菌药物使用点评,从医疗机构抗菌药物使用的总体情况来看：以头孢哌酮/舒巴坦钠为主的头孢类药物依然占了主流，其次是以左氧氟沙星为代表的喹诺酮类药物青霉素类药物虽然对G+菌的敏感性一般，但是具有价格低廉的优势，无论在二级医院还是三级医院，都依然被频繁使用头孢类药物在临床的广泛滥用(50%)，耐药率居高不下，造成患者的治疗周期延长，治疗费用大幅度提高必须建立相应的制度如：三线抗菌药物使用申请制等，根据药敏结果选择使用抗菌药物，减少经验用药,门诊100张处方的随机抽样调查分析,非手术住
25、院病人抗菌药物使用情况,二级医院与三级医院用药情况比较：X2=23.406，P=0.000二级医院与三级医院用药目的比较：X2=35.424，P=0.000二、三级医院用药者中治疗与预防的分布比较：X2=0.645，P=0.422,抗菌药物用药频数排序（r=0.934, P=0.000）,抗菌药物合并使用,用药频数排序 （ P0.05 ),联用药物评价（ P0.05 ),费用与平均用药天数,二级医院9.67天；最长18.72天；最短长中心6.57天三级医院10.1天；最长14.59天；最短同济6.89天,非手术住院病人抗菌药物使用点评,非手术住院病人使用抗菌药物的比例较高，二级医院(65.8%
26、)较三级(51.6%)更高。用药起点高，三代头孢菌素的使用频次二级医院中排名第一，三级医院中排名第二。喹诺酮类药物使用频次从2005年第四位升高到第一、二位。其细菌耐药性的快速增长已经受到普遍的关注，需加强管理。费用，二级医院使用抗菌药物费用占药品费用比值 (34%) 要比三级医院(23%)高出很多。,手术住院病人抗菌药物使用情况,二、三级医院用药情况比较X277.438P0.000二、三级医院用药目的比较X24.695P0.030二、三级医院用药者中治疗与预防的分布情况比较X272.212P0.000,抗菌药物用药频数排序（r=0.758, P=0.000）,术前用药时间,术后用药时间,抗菌
27、药物合并使用,联用药物评价（ P0.05 ),费用与平均用药天数,二级医院6.56天；最长10.66天；最短：市东4.6天三级医院5.94天；最长6.93天；最短：龙华4.37天,手术住院病人抗菌药物使用点评,手术住院病人使用抗菌药物的比例较高(90%)。围手术期用药三级医院和二级医院的术前未用药病例数的比例较2005年分别降低了10和30。术前用药，三级医院有超过60的病例2h，而二级医院只有28，原因是二级医院漏填多，超过50。普遍术后用药时间过长，I类和II类切口的手术术后用药大多要持续3-7天。用药起点高，二级医院三代头孢菌素的使用频次排名第一，而三级医院用药频次排名第一、第二是二代头
28、孢和三代头孢。,手术住院病人抗菌药物使用点评（续）,喹诺酮类药物在手术住院病人中用药频次的排序较去年有所上升。去年该类药物在三级医院的排名为第八位，二级医院为第六位；而今年都上升为第四位。联用药物，一联用药的病例数比例较去年提高了近10。二级医院出现四联用药，而三级医院本次抽样结果无四联及以上的用药情况。二级医院和三级医院的药品费用占住院总费用的比例差不多，但二级医院使用抗菌药物占药品费用的比例较三级医院高。,抗菌药物应用干预,卫生部办公厅关于“2006年全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果通报”中指出：根据监测结果对医疗机构选择和应用抗菌药物进行指导与干预。各级医疗机构和广大医护人员，
29、要采取积极有效措施，纠正不合理应用抗菌药物现象，遏制细菌耐药的发展。严格执行各项制度，规范医师用药行为，同时积极培养临床药师参与药物治疗工作。,主要问题：大量使用左氧氟沙星抗炎（上海第一、二）过多使用硝基咪唑类药物预防II类切口手术感染（上海二级医院第三位）外科I类切口手术抗菌药物使用率过高、使用时间过长抗菌药物使用集中在几个高价格品种上，费用过高联合用药比例太高（5060）,医院成立抗菌药应用委员会，在院内感染委员会领导下开展工作。出台医院抗菌药物应用规范，要求各级医务人员掌握应用指征。病人使用二线以上的抗菌药物，必须填写申请表，由主治以上医师签字。每季出版医院感染监控信息，发布院内监测到的
30、主要细菌。每月出版的药讯也将抗菌药物合理使用作为宣传重点。2006年开始的卫生部“医院管理年”活动，也将抗菌药物合理使用作为药事管理的一项重要内容。,干预措施,20042007年统计汇总,瑞金医院重点抗菌药物督查目的：对住院病人使用抗菌药物情况进行实时调查，发现问题及时反馈并解决人员：医务处、药剂科、院感办、质控办、医保办 范围：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、亚胺培能、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培能与头孢吡肟项目：抗菌药物使用天数、用药前有无送菌检、是否根据药敏结果调整抗生素、抗菌药物使用申请单、用药指征 ；每周一次，根据电脑生成使用科室分组查。结果：增强了医师合理使用抗菌药物的意识
31、；减少了病人负担；积累了对其他抗感染药物和药物使用监控的经验,重点抗菌药物督查反馈,尊敬的 病区 医生：您负责的 床 于 月 日使用 。根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则与瑞金医院抗菌药物管理要求，经专家讨论我们认为存在以下问题：抗菌药物使用之前未采集标本送病原学检查。无指征使用抗菌药物。用法用量不正确。使用限制或特殊抗菌药物的医师职称不相符时未经上级医生同意。所使用抗菌药物菌检显示为耐药，未及时调整用药（有特殊情况者除外）其他： 瑞金医院重点抗菌药物管理小组回 执（请于 月 日之前将回执交到新门诊6楼院感办，逾期不交我们将将督查结果向院领导反映或在院周会上点名批评）未按要求执行的特殊情况或困难：,抗菌药物合理应用的3R原则,Right Time 恰当的时机Right Patient 合适的病人Right Antibiotic 正确的抗菌药物,小结,严格贯彻执行抗菌药物临床应用指导原则及其实施细则，合理应用抗菌药物。积极开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测，为临床合理使用提供依据。充分发挥药剂人员、特别是临床药师在控制抗菌药物滥用、指导安全有效经济应用中的作用。抗菌药物合理使用是一项长期艰巨的任务。,Thank You!,
