1、1陕西中医药大学西医外科学课程设计（首页）课程名称：西医外科学 任课教师：张育军 职称：副教授 所在系部：第一临床医学院 教 研 室：外科学教研室授课对象：10 级中医学专业 授课时间：2013-2014 学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节： 第二十二章 周围血管疾病基本教材：西医外科学（新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材）李乃卿主编，中国中医药出版社出版。自学资源：1、外科学第 8版 人民卫生出版社2、黄家驷外科学人民卫生出版社3、丁香园网站 http:/教学目标：（一）知识目标：1.了解下肢缺血和瘀血性疾病的病因、诊断和鉴别诊断。2掌握下肢静脉曲张的临床表现、诊断和治疗。3熟
2、悉血栓闭塞性脉管炎的临床表现、诊断和治疗。（二）能力目标：要求学生通过本章节的学习，初步具备正确诊断和治疗常见周围血管疾病的能力。（3（情感目标通过本节课的学习,学生了解周围血管疾病的基本知识,激发学生进一步了解常见周围血管疾病的兴趣。学生特点分析：学习西医外科学的学生已经学习了中医外科学 、 诊断学等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。中医基本功已经扎实，但西医基础较为薄弱，虽有初步的临床能力，仍需加强西医思维训练。2教学重点：1. 掌握下肢静脉曲张的治疗。2. 熟悉血栓闭塞性脉管炎的诊断。教学难点：诊断单纯性下肢静脉曲张的三大试验。解决方法和处理措施：通过病案举例、图片等讲解单纯性下肢
3、静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎的诊断和治疗，帮助学生理解。教学内容与教学活动：教学组织形式以教师讲授为主，穿插学生讨论。教学媒体的选择和使用方法：理论教学采用多媒体和板书结合方法教学，用图片展示的方法加深学生对周围血管疾病的印象。通过案例教学使学生对该病的诊断和治疗有一个感性的认识，提高学习兴趣。教学反思与评价：教学采用板书和多媒体结合，形象生动真切，加入了病案分析、手术图片提高学生的感性认识，增强教学效果。板书设计和课件：教学课件为自己制作的 PPT，包含该节课程教学重点、教学目标，病案举例，对比要点，典型图片，本章节小结和复习思考题。教学改革：1.启发式的教学方法：以教师讲解为主，融入启发式教
4、学方法，变独白式教学为对话式教学，质疑设问，引导学生回答。 2.案例式教学：采取案例教学法，提起学生进一步钻研的兴趣。3陕西中医药大学西医外科学课程设计（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段5 分钟5 分钟第二十一章 周围血管疾病第一节 概 述一、主要病理改变狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全。 二、主要症状和体征1、疼痛（1）间歇性跋行（daudication ) ：（2）持续性疼痛 又称静息痛2、感觉异常（1）感觉异常：怕凉、潮热（2）肢体麻木（3）怠倦三、体征1、瘀点、瘀斑2、浮肿（1）静脉性浮肿：（2）淋巴水肿：3、肢体萎缩4、肿块（1）搏
5、动性肿块：（2）无搏动性肿块：5、皮温改变6、色泽改变（1）指压性色泽改变（2）运动性色泽改变（3）体位性色泽改变板书并结合多媒体45 分钟10 分钟7、趾、指甲及毛发改变8、溃疡：9、坏疽：第二节 单纯性下肢静脉曲张解剖生理（1）小隐静脉：（2）大隐静脉： 病因静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷和浅静脉内压力升高是引起浅静脉曲张的主要原因。病理静脉迂曲，血栓形成、营养不良、纤维变性、局部组织缺氧，最终感染和溃疡。主要临床表现大隐静脉曲张比小隐静脉曲张更为多见。以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感。可出现躁部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着
6、、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。下肢深静脉回流和静脉瓣膜功能的检查大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenberg 试验)深静脉通畅试验(Perthes 试验) ：交通静脉瓣膜功能试验(Pratt 试验)：下肢深静脉造影：确诊下肢静脉疾病最可靠的方法鉴别诊断需要与单纯性下肢静脉曲张鉴别的三种疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 最可靠的检查方法是下解剖图片图片展示510 分钟5 分钟肢静脉造影，能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。下肢深静脉血栓形成后遗综合征 有深静脉血栓形成病史，下肢静脉造影可作出鉴别。动静脉瘘 患肢皮温升高，局部可扪及震颤或闻及血管杂音。如为先天性动静脉瘘，则患肢比健
7、肢更长和更粗。4、治疗单纯性下肢静脉曲张的治疗有三种方法（1）非手术疗法 方法包括避免久站久坐和患肢辅用弹力织物。适用于病变局限，症状较轻；妊娠期间发病；全身情况不能耐受手术。 （2）硬化剂注射和压迫疗法 适用于少量和局限的病变，以处理术后残留的曲张静脉。（3）手术疗法 凡有症状且无禁忌证者都应手术治疗。手术必须做到高位结扎大隐或小隐静脉；大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱；结扎功能不全的交通静脉。5、并发症及其处理（1）血栓性浅静脉炎可用抗生素及局部热敷治疗。待症状消退后，再行手术处理静脉曲张。（2）溃疡形成清洁创面的同时，安排手术处理曲张静脉。（3）曲张静脉破裂出血局部加压包扎，必要时缝扎止
8、血，以后再作手术治疗。第三节 血栓闭塞性脉管炎（Buerger 病）主要累及四肢中、小动、静脉，以下肢血管为主。我国各图片展示现场模拟操作课堂互动有人认为下肢静脉曲张术后 48-72小时，应注意患肢制动，绝对卧床，以免继发出血，是否正确？为什么？610 分钟5 分钟10 分钟地均有发病，而以北方多见。好发于男性青壮年，女性少见。1908 年，Leo Buerger 发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎。1、病因及病理病理分三期。急性活动期：病变主要侵犯中、小动脉，伴行静脉亦多有病变，但程度较轻。消退期：病变动脉缩窄变硬，血管全层呈非化脓性炎症。内膜增厚，内皮细胞和纤
9、维细胞增生，淋巴细胞浸润。中层为纤维组织增生，外层为广泛性纤维细胞增生。血管壁的一般结构仍存在，管腔内血栓形成，使血管闭塞。稳定期：后期血栓机化，可使血管腔再通，但再通的细小血管不能代偿正常的血流。2、临床表现 患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发纷。 患肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跋行或静息痛。 长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。 患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。 发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。3、诊断血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和体征，诊断一般并不困难。（1）诊断要点绝大多数病
10、人是青壮年男子，尤有长期大量吸烟嗜好；肢体足背或（和）胫后动脉搏动减弱或消失；肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现；初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体；图片展示75 分钟10 分钟一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。（2）为了确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况，还可行下列检查肢体抬高试验（Buerger 氏试验）皮肤温度测定电阻抗血流图测定多普勒超声血管测定和血流测定采用多普勒超声诊断仪动脉造影4、鉴别诊断血栓闭塞性脉管炎应与下列疾病相鉴别：（1）闭塞性动脉硬化症 （2）雷诺（Raynaud ）综合征 （3）多发性大动脉炎 （4）结节性动脉周围炎（5）糖尿病性坏
11、疽5、治疗（1）治疗原则主要是促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体，以恢复劳动力。重点是改善患肢的血液循环。目前，治疗血栓闭塞性脉管炎的方法很多，均有一定的疗效。现介绍一些较常用的治疗方法，可根据病情和临床分期，综合应用。（2）非手术疗法A.一般疗法 B.药物疗法 1.中医中药 根据中医辩证和西医辨病相结合的方法，采用中药分型治疗。2.血管扩张药 应用血管舒张药物，可缓解血管痉挛和促进侧支循环。常用的血管扩张药有：多媒体教学图片展示，结合临床，举例讲解。810 分钟妥拉苏林（Tolazoline）罂杰碱（papaverine）烟酸 硫酸镁其它3
12、.低分子右旋糖酐 能减少血液稠度，增加红细胞表面负电荷，抗血小板集聚，因而能改善微循环，防止血栓延伸，促进侧支循环形成。4.抗生素 5.前列腺素 E1（PGE1） 具有扩张血管、抗血小板和预防动脉粥样硬化作用，近年来才用于治疗血栓闭塞性脉管炎。C.物理疗法1.超声波2.肢体负压与正负压交替疗法3.高压氧 通过血氧量的提高，可增加肢体的供氧量。（3）手术疗法1.腰交感神经节切除术 腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。2.动脉血栓内膜剥除术 适用于股腘动脉阻塞，动脉造影显示胫前、胫后或腓动脉中至少有一支动脉通畅者。3.动脉旁路移植术 适应征与血栓内膜剥除术
13、相同。应用自体大隐静脉或人工血管，在闭塞动脉的近、远端，行旁路移植，使动脉血流经移植的血管，供给远端肢体。移植材料，以自体大隐静脉最好。4.大网膜移植术 适用于腘动脉及其以下三支动脉广泛闭塞且静脉亦有病变者，分带蒂网膜移植与游离网膜移植两种。5.肢体静脉动脉化 适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉，利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。分浅静脉型、高位深静脉型和低位深静脉型图片展示95 分钟5 分钟三种手术类型。6.截肢术 趾（指）端已有坏疽，感染已被控制，待坏死组织与健康组织间界线清楚后，可沿分界线行截趾（指）术。若肢体有比较广泛的坏死，合并毒血症或有难以忍受的剧
14、烈疼痛，经各种治疗均无改善，可考虑行截肢术。课堂小结本章节主要学习了单纯性下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎的临床表现、诊断要点、治疗原则。 复习思考和课堂测试题1.周围血管疾病的主要临床表现。2.周围血管疾病的主要病理表现。3.大隐静脉功能试验的方法。4.简述血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化性闭塞症的诊断与鉴别诊断要点。5. 血栓闭塞性脉管炎的病因。病案讨论患者，男，47 岁，因左踝内侧溃烂 1个月入院。1 月前患者因左踝内侧瘙痒不适而反复搔抓致使皮肤溃破，数日后皮肤溃破处逐渐扩大，经当地诊所反复换药、抗感染治疗不见好转。既往史：长期在外打工，在建筑工地从事搬运劳动。检查：双下肢小腿后内侧可见浅静脉明显扩张、迂曲，左踝内侧可见一2cmx2cm大小的溃疡，表面有少许脓性分泌物，边缘及四周有明显色素沉着。讨论：1.该患者的诊断。2.还需做什么检查？3.如需手术，术前应如何处理？ 讨论、互动10
