1、南方医科大学自学考试毕业论文学生姓名准考证号专业层次 （独立本科段）年 级教 学 点 独立办班/（广东岭南职业学院 ）2 选 1论文标题电子版论文：发至 邮箱（每年 1、7 月）南方医科大学高等教育自学考试本科毕业论文（设计）原创保证书本人保证所提交的毕业论文（设计）都是独立完成，如有抄袭、剽窃、雷同等现象，愿承担相应后果，接受学校的处理。专业：年级：签名：年 月 日联系电话（手机）：肝癌治疗后 AFP 增高患者的 18F-FDG PET/CT 与增强 CT 对照研究陈陈、梁梁、张张#大学附属第#医院#医学科【摘要】目的：探讨 18F-FDG PET/CT 在监测肝细胞癌（HCC）治疗后 A
2、FP 增高患者中肿瘤残余复发及肝外转移的临床价值，并比较 18F-FDG PET/CT 与增强 CT(CECT)在肝内病灶的检出差异。方法：回顾性分析 54 例 HCC 治疗后 AFP 增高患者的 18F-FDG PET/CT 及 CECT 表现，两者的间隔时间2 周。结果经病理或影像学、血清 AFP 水平监测等临床随访(6 个月)证实。结果：45例肝内残余复发，9 例肝内未见残余复发；23 例肝外转移，其中 19 例肝内残余复发并肝外转移，4 例仅发现肝外转移。 18F-FDG PET/CT 及 CECT 对肝内病灶检出的灵敏度、特异度、准确性分别为 88.9%（40/45）、57.8%（2
3、6/45），77.8%（7/9）、100%（9/9），87.0%（47/54 ）、 64.8%（ 35/54）， 18F-FDG PET/CT 灵敏度及准确性优于 CECT (X2 分别为 12.621、8.205，P 值均6 months). Results: 45 patients have been diagnosed with HCC focal survival, recurrence after treatment. nine patients did not develop HCC focal survival or recurrence. 23 patients develop
4、ed extrahepatic metastasis. 19 patients developed extrahepatic metastasis associated with focal survival or recurrence. Four patients only developed extrahepatic metastasis. The sensitivity, specificity, accuracy of 18F-FDG PET/CT for liver lesion in the detection of HCC recurrence were 88.9% (40/45
5、)、77.8% (7/9) , 87.0% (47/54) respectively. In CECT, the corresponding values were 57.8%（26/45 ）、100%（9/9 ）、64.8%（ 35/54）. Therefore, the sensitivity and accuracy of 18F-FDG PET/CT is significantly higher than that of CECT. Conclusion: 18F-PET/CT has a high sensitivity and accuracy comparing with CE
6、CT in detecting the local tumor residua or recurren of HCC in the in the liver after therapy. It is a useful imaging modality not only for detecting of tumor residua or recurrent with liver early, but also for discovering of extrahepatic lesions effectively.KEY WORDS: PET/CT； 18 F-FDG；recurrence ；he
7、patocellular carcinoma；post-therapeutic肝细胞癌（hepatpcellular carcinoma HCC）是我国常见的恶性肿瘤之一。目前，手术切除是HCC治疗的首选方法，但只有大约40的患者可从手术治疗中获益，大部分患者需接受各种非手术治疗。但HCC 治疗后都存在着较高的复发及转移率，使治疗后远期疗效不理想。因此，HCC 治疗后早期诊断肿瘤残余、复发或转移对于进一步治疗及延长生存期至关重要。目前，常规影像学检查及AFP检查在这方面仍存在着一些不足，而 18F-FDG PET/CT有望发挥更大的作用。本研究回顾性分析了54例HCC 治疗后 AFP增高患者的
8、临床及影像学资料，结合文献分析，初步评价了 18 F-FDG PET/CT及增高CT(contrast enhanced computed tomography CECT)在HCC治疗后肿瘤残余复发及转移中的临床价值及其局限性。1. 材料与方法1.1 临床资料54例HCC治疗后 AFP增高患者，临床和病理资料完整。男性32例，女性2例，年龄3483（5212）岁。均为临床随访中AFP升高或进行性升高（2243662 ug/l，平均353862234，正常参考值20 ug/l）。病理诊断34例（高分化3例，中分化13例、低分化18例），以第八届全国肝癌学术会议诊断标准诊断20例。54例HCC患者
9、中，手术切除治疗13例，肝移植治疗9例，射频消融（radiofrequency ablation RFA）治疗7例，肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization TACE）治疗8例，手术切除+RFA治疗7例，手术切除+TACE 治疗1例，手术切除+RFA+TACE治疗6例，手术切除+TACE+ 125I粒子植入治疗或放疗3例。患者在肝癌治疗后118个月行 18F-FDG PET/CT检查，结果经病例或影像学随访检查、血清AFP水平监测等临床随访(612个月)证实。1.2 设备与检查方法仪器为荷兰Philips公司GEMINI GXL-16型P
10、ET/CT ， 18F-FDG由IBA Cyclone 10/5 型回旋加速器生产，放化纯度95。禁食6-8h后，根据体重按照5.18MBq/kg经前臂浅静脉推射 18F-FDG，注射前和注射30min后各饮质量分数2.5%的甘露醇300ml，临近扫描时再饮300ml以充盈胃肠道。注射后平静休息60min，排尿后行全身PET/CT显像，扫描范围为颅底至股骨中段,扫描参数: 电压120kV, 电流140mAs, 准直/层厚5.0/0.75mm, 0.5ms/转, 螺距1.25。扫描时间2030s。在同一范围用三维模式采集PET图像, 按2-3min/床位进行PET扫描, 仪器自动利用CT数据对P
11、ET 图像进行衰减校正, 进行图像重建和融合。CECT检查：使用CT 机型号为Toshiba Aquilion 64 。扫描范围：上腹部，上至膈肌顶部，下至肝右叶下缘。扫描参数：管电压120kV，管电流 240mA，螺距因子1.0，增强对比剂为优维显80100 ml，利用高压注射器以3ml/s的注射速度进行静脉注射，注射开始后27s进行动脉期增强扫描，57s 行门脉期增强扫描。PET/CT与增强CT二种检查方法间隔时间2周，间隔时间内未接受任何治疗。1.3 图像分析和判断标准1.3.1图像分析方法：所有图像分别由2位有经验的主治以上核医学科和放射科医师共同阅片。 PET图像采用视觉和半定量分析
12、相结合。视觉观察：病灶放射性摄取分为高于（浓聚）、等于或低于正常周围肝组织三种类型；半定量分析：勾画浓聚灶部位感兴趣区 (ROI)，获取标准摄取值最大值(SUVmax) 。1.3.2 PET/CT诊断标准，采用视觉观察和半定量分析相结合，以视觉观察为主。阳性：PET/CT的同机CT平扫显示肝内异常密度灶，PET 相应部位有异常放射性浓聚；PET/CT 的同机CT平扫未见异常密度或无法区分的等密度灶，但 PET显示肝内有异常放射性浓聚灶；PET/CT的同机CT平扫显示较前一次CT有新发病灶，PET 显像呈现相应部位放射性浓聚或放射性摄取等于周围正常肝组织；肝切缘旁或消融病灶周边可见结节样或团块状
13、放射性浓聚； 肝内有病灶伴远处转移征象。阴性：肝内PET/CT的同机CT平扫未见异常病灶与新发病灶，且肝内未见异常放射性浓聚灶；或PET/CT的同机CT平扫显示肝内有异常低密度灶，且 PET相应部位放射性摄取减低；肝切缘旁、消融灶周边可见条状或环状放射性摄取，等于或略高于周围正常肝组织（考虑为炎症反应）。1.3.3CECT阳性诊断标准：阳性：肝内有新发病灶或原病灶增大，新发病灶或原病灶动脉期强化，门脉期密度减低。阴性：肝内三期扫描未见异常强化。1.4 统计分析 所有计量结果采用均数标准差，采用SPSS 13.0统计软件进行分析，率的比较采用 2检验，P0.05为差异有统计学意义。2. 结 果2
14、.1 病理、随诊及AFP 结果54例患者中，45例经病理或随访证实肝内残余复发，9例经随访半年以上证实肝内未见残余复发，同时23例证实肝外转移。其中26例仅为肝内残余复发， 19例为肝内残余复发并肝外转移，4例仅为肝外转移，5例为既无肝内残余复发又无肝外转移。AFP为22 ug/l43662 ug/l，28例动态监测为进行性升高，21例为术后明显下降或下降至正常值，现又明显升高，以上49例均证实肝内残余复发和（或）肝外转移；5例为术后数值一直在下降，但数值仍高于正常值，此5例证实既无肝内残余复发又无肝外转移，AFP升高临床考虑为一过性肝损害所致。2.2. PET/CT显示肝内病灶残余复发和肝外
15、转移的结果45例有肝内残余复发患者中，40例PET/CT为真阳性，5例PET/CT 为假阴性。40例PET/CT 真阳性表现为肝内病灶放射性摄取异常增高，SUVmax 为2.715.6（6.42.9） ；其中21例肝内病灶3cm，SUVmax 为2.7 6.7（4.91.3） ，表现为切缘旁、消融灶旁放射性均匀性结节样增高或肝内其它病灶结节样放射性浓聚（图1）；另19例肝内病灶3cm， SUVmax为3.115.6（8.33.2） ，表现为放射性不均匀性增高, 周边呈放射性异常增高, 中心为放射性缺损区, 边缘欠清且较模糊, 呈“云絮征”改变，其中6例TACE术后，表现为肝内碘油潴留区及周边可
16、见团块状异常放射性浓聚，另外13例为肝内可见团块状异常放射性浓聚。此40例患者中有19例合并肝外转移，部分患者为多器官转移，SUVmax 为2.911.2(5.92.5)，包括淋巴结转移 11例、肺转移9例、骨转移4例、肾上腺转移3例，门静脉癌栓3例、胸、腹壁转移瘤2例，胸膜转移2例，腹膜转移2例。5例假阴性中，3例表现为PET/CT同机CT肝内未见异常密度灶，PET 未见异常放射性浓聚，该3例中有1例CECT为阳性表现（图2）；1例表现为PET/CT同机 CT肝内可见一低密度灶，但未见异常放射性浓聚；1例表现为肝切缘旁低密度，放射性摄取轻度增高，SUVmax 为1.7（2.5） 。9例无肝内
17、残余复发患者中，7例PET/CT为真阴性，2例PET/CT 为假阳性。7例PET/CT 为真阴性表现为肝内未见异常密度病灶，未见异常放射性浓聚。但此7例中有4例发现肝外转移，分别为淋巴结转移、肺转移和2例骨转移（SUVmax分别为 4.2、2.6、4.1、10.0）。2例假阳性，分别为肝移植和手术切除后，均表现为条状异常放射浓聚，SUVmax 为2.9、4.2。2.3 CECT显示肝内残余复发的结果CECT 检查阳性 26 例，均为真阳性，表现为肝内病灶动脉期强化，门脉期密度减低。28 例阴性结果中，9 例为真阴性，表现为肝内未见异常密度灶，未见异常强化灶；或肝内异常密度灶未见异常强化灶。19
18、 例为假阴性，7 例表现为肝内未见异常密度灶，未见异常强化灶；12 例肝内异常密度灶未见异常强化。统计分析表明 18F-FDG PET/CT及CECT对肝内病灶检出的灵敏度、特异度、准确性分别为88.9%（ 40/45）、57.8% （ 26/45），77.8%（7/9）、 100%（9/9），87.0%（47/54 ）、 64.8%（ 35/54）， 18F-FDG PET/CT灵敏度及准确性优于CECT，两者之间差异有统计学意义(X 2分别为12.621、8.205，P 值均 0.01)。同时 18F-FDG PET/CT对肝外转移病灶的灵敏度为100%（ 23/23）。结果见表1。表1
19、18F-FDG PET-CT和CECT对40例HCC治疗后患者检查结果肝内病灶 肝外病灶 项目灵敏度 特异度 准确性 灵敏度 PET/CT 88.9% (40/45) 77.8% (7/9) 87.0% (47/54) 100% (23/23) CECT 57.8% (26/45) 100% (9/9) 64.8% (35/54) 3.结 论HCC治疗后， AFP动态监测是HCC判断肿瘤残余复发或转移的一种较为灵敏的指标，但AFP不能提供解剖结构方面的信息，不能满足对指导临床再次治疗的要求，故需结合影像学检查进行进一步诊断。目前 HCC治疗后的常规影像学评价手段主要有超声、CT、MRI等。而C
20、ECT的价格适中，检查时间短、分辨率高，图像清晰而稳定，已成为HCC治疗后重要的常规随访手段；但其仍有许多不足之处：肝硬化患者或术后引起肝脏血流动力学变化，造成动脉期脱漏的几率增高，容易漏诊；复发灶小于扫描层厚，因部分容积效应而未能显示；对少血供肿瘤显示不佳；治疗后局部炎症、水肿和纤维化增生常可干扰CECT等对术后复发灶的检测，术后的反应性强化和肿瘤残存复发，CECT有很大的重叠性，较难鉴别；TACE 、 125I粒子植入治疗后碘油或 25I粒子极高密度对观察肿瘤是否有血供有较大干扰，容易引起漏诊。TACE术后，非碘油栓塞剂造成肿瘤凝固坏死，动脉期可出现轻度强化，表现为类似肿瘤复发的影像学特征
21、 1。本研究中，19例CECT假阴性的患者，从病理及随访结果分析，11例残余复发灶是位于手术切缘旁及消融灶旁，直径在0.8cm1.4cm，由于手术、消融、治疗后引起的局部炎症、水肿和纤维化增生及术后局部血流改变造成漏诊；4例为肝内复发灶，可能是少血供或动脉期脱漏等原因造成漏诊；2例为TACE术后碘油潴留区内及周边可见残余病灶，是由于病灶内潴留碘油高密度影响病灶血供观察而造成漏诊；2例为肝移植后肝内小复发灶，可能是病灶太小，因CT 部分容积效应而未能显示而造成漏诊，同样该2例在PET/CT显像上亦是假阴性。目前文献报道 18F-FDG PET/CT对原发性肝癌诊断的敏感性为 5055 2。它对于
22、高分化的HCC敏感性远远低于分化差的肿瘤，但对HCC 治疗后肿瘤残余复发有较大的临床应用价值。大多数HCC复发残余研究 2-9结果显示， 18F-FDG 对HCC 复发残余检出率（灵敏度为64% 94%）明显高于原发HCC 检出率，同样本组研究对肝内病灶的灵敏度也高达88.9。同样，这些研究表明， 18F-FDG PET/CT在判断HCC 残余复发及转移方面上优于CT等常规的形态影像学方法 2,4,7,8。本组病例中大部分肝内残余复发病灶表现为高FDG摄取,这可能和本研究中 低分化肝细胞癌比例较大有关，同样也和部分病例复发后肿瘤分级有所升高有关。另外对于TACE和 125I粒子植入治疗患者可能
23、存在着碘油沉积或粒子分布不均匀,将引起病变中心的缺氧,却并没有引起肿瘤完全坏死。肿瘤细胞在局部乏氧状态下会调整其葡萄糖代谢途径以获得更多ATP,使局部肿瘤细胞的无氧酵解增加 10,11,继而导致一定时间内局部葡萄糖需求的相对升高。 18F-FDG PET/CT不但能早期监测肝内病灶残余复发，同样全身PET/CT检查又是目前探测肿瘤远处转移最有效的影像学方法。本研究患者中有23例并发肝外远处转移，灵敏度达100%，略高于或接近目前文献报道 12-14。本研究中 18F-FDG PET/CT对肝内病灶检测同样存在着假阴性和假阳性的问题。 5例肝内病灶假阴性的患者，1例是手术切除后2个月后复查，术区
24、条状摄取误认为术区炎症反应；1例是肝内病灶未见异常放射性浓聚，可能是复发灶为高分化HCC 患者；3例为肝内未见病灶及异常放射性浓聚灶，是由于肝内复发灶太小，超出PET/CT分辨力所致，该3例中有1例CECT为阳性表现。因此临床上全身PET/CT肝内及肝外未发现复发及转移病灶，但AFP 进行性升高临床高度怀疑复发或转移患者，同样上述5例假阴性患者AFP亦进行性升高，此时有必要行肝脏CECT或DSA 检查，排除肝内有无PET/CT无法检出的肝内小病灶或高分化的 HCC。2例肝内病灶假阳性患者，分别为术后2个月和消融术后1个月，表现为术区小结节状放射性浓聚，误诊为术区肿瘤复发，最后随访证实为术区炎症
25、反应，此2例患者AFP升高，但术后数值一直在下降，考虑一过性肝损害所致。总之，CECT的分辨率高、图像清晰而稳定、检查时间短、价格适中而成为HCC治疗后随诊的主要常规手段。但临床中部分HCC治疗后患者， AFP进行性升高，临床高度怀疑复发或转移，而CECT等常规影像学检查未能发现病灶，此时行 18F-FDG PET/CT显像就非常有临床价值， 18F-FDG PET/CT不但能早期诊断肝内肿瘤残存复发，并同时能有效地发现肝外转移，而且 18F-FDG PET/CT对肝内病灶检出的灵敏度及准确性明显优于CECT。参考文献1. Goshima S, Kanematsu M, Maesuo M, e
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