1、1合 理 用 药松原市中心医院 赵国华目录：一、概述二、不合理用药的典型案例三、国家出台的提高合理用药水平的办法四、儿童的合理用药五、老年人合理用药六、妊娠妇女合理用药七、哺乳期妇女合理用药八、肝病患者合理用药九、肾病患者合理用药第一部分 不合理用药物案例1、普通感冒症状:咳嗽、无痰，不发热，睡前咳嗽加重用药：口服 阿莫西林胶囊、头孢呋辛脂解析：病毒感染不应该使用抗菌药物2、62 岁女性，2 型糖尿病，糖尿病肾病，肌酐 332umol/L 用药：静脉 阿米卡星 0.6 g qd解析：肾病患者不应该选择氨基糖苷类肾毒性较大的药物3、化脓性胆囊炎用药：静脉 氨苄西林头孢他啶2解析：应选择对胆囊作用
2、效果好的抗菌药物如头孢曲松或头孢哌酮4、甲状腺腺瘤手术 用药：静脉 氨曲南氟罗沙星 术前 3 天至术后 6 天解析：清洁手术无需预防性使用抗菌药物提倡合理用药的背景1、近年来，随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加，滥用药物造成的严重损害屡有报道2、卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡 20万人，其中因滥用抗菌药物亡人数达 8 万人，而同期，欧盟因滥用抗菌药物死亡人数为 1 万人。提高合理用药的管理办法1、中华人民共和国卫生部第 53 号令处方管理办法执业医师法2、药品管理法3、麻醉药品和精神药品管理条例4、医疗机构药事管理规定（卫医政发2011 11 号）5、医院处方点评
3、管理规范（试行）（卫医管发2010 28 号）等专项处方点评指南 1、专项处方点评指南一：万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南2、专项处方点评指南二：血液制品处方点评指南3、专项处方点评指南三：国家基本药物处方点评指南4、专项处方点评指南四：静脉输液处方点评指南5、专项处方点评指南五：静脉用药集中调配医嘱点评指南6、专项处方点评指南六：抗菌药物围手术期使用病历点评指南7、专项处方点评指南七：抗肿瘤药物处方点评指南8、专项处方点评指南八：妊娠患者处方点评指南9、专项处方点评指南九：糖皮质激素类药物处方点评指南310、专项处方点评指南十：中药注射剂处方点评指南11、专项处方点评指南十一：超说明书用药
4、处方点评指南12、专项处方点评指南十二：抗感冒药处方点评指南第二部分特殊人群的合理用药一、儿童用药儿童生理特点1、从医学角度看，儿童是生长发育中的机体，不是成人的缩影，生理特点和疾病的临床表现与成人有很大差别。2、许多脏器（心、肝、肾）及神经系统功能发育不完善，免疫机制不健全，对药物也有特殊的反应3、年龄越小，差别越大儿童药动学特点-吸收1、口服给药：新生儿及婴幼儿胃酸过低或缺乏，直到 3 岁左右才稳定在成人水平，因此新生儿口服药物的吸收与成人也不尽相同2、婴幼儿胃内酸度仍低于成人，对药物的吸收与成人也不尽相同，在十二指肠吸收的药物吸收时间快于新生儿。3、较大儿童胃肠道对药物的吸收已接近成人，
5、但首关消除能力强的药物（普萘洛尔）生物利用度低，个体差异较大。儿童药动学特点1、皮肤黏膜给药：皮肤黏膜面积较成人大，皮肤角化层薄，某些药物可通过口腔、直肠、鼻、眼等黏膜和皮肤吸收。2、肌内注射：臀部肌肉不发达，肌内纤维软弱，油脂类药物很难吸收3、皮下注射：皮下脂肪少，注射量有限，且易发生感染，故皮下注射不适宜4、静脉注射：药物吸收速度快、药效可靠，是危重病儿可靠的给4药途径。儿童其他药动学特点1、分布：体液组分、血浆蛋白结合、血脑屏障。新生儿、婴幼儿药物分布与成人差异明显。2、代谢：新生儿、婴幼儿肝脏酶系统发育尚不成熟，各种酶活性低，代谢减慢，半衰期延长，易导致药物在体内蓄积中毒，且个体差异大
6、。3、排泄：婴幼儿、新生儿肾功能发育不全，肾小球率过滤低、肾小管排泄能力、肾有效血流量均远较成人或年长儿低。儿童用抗感染药注意事项1、应根据不同病种、病情轻重、年龄大小等选择用药。如临床已经肯定诊断为病毒性感染（麻疹、风疹、病毒、流感）可选用抗病毒药物或某些中草药，而不用抗菌药物。2、儿童用药必须考虑适应症和不良反应，开始时根据患儿临床症状、体征及有关实验室检查结果进行经验用药，待细菌培养和药敏试验结果出来后，有针对性地选用，通常应用一种抗菌药物为宜，但如严重感染也可联合应用。儿童用退热药物注意事项 1、一般选用对乙酰氨基酚和布洛芬，疗效确切，相对安全。特别是布洛芬解热镇痛效果强，不良反应小。
7、2、布洛芬的使用量不宜过大。儿童选用镇静、抗惊厥药物 1、小儿有高热、过度兴奋、烦躁不安、频繁呕吐、惊厥等情况下，可给予镇静药物。2、常用药物：苯巴比妥、水合氯醛、地西泮3、必须重视原发病的诊断，否则用药后症状被掩盖，容易引起误诊。儿童选用镇咳、祛痰、止咳药物 1、对于严重咳嗽、引起小儿精神紧张或影响休息时用镇咳药5多用祛痰药：氨溴索口服液2、哮喘：2 受体激动药类 ，必要时也可用茶碱类3、新生儿、小婴儿慎用茶碱类药。儿童应用泻药和止泻药 1、婴儿便秘首先调整饮食：奶内多加糖，或喂蜂蜜，膳食中增加蔬菜、水果等。偶尔可用栓剂，如甘油栓、开塞露、肥皂条。2、不宜首选止泻药，因为用药后腹泻随刻减轻，
8、但肠道毒素吸收增加，可使全身中毒症状加重。可用饮食疗法、控制感染及液体疗法，或辅以双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂调节肠道的微生态环境。儿童选用糖皮质激素 1、短疗程口服：多用于哮喘发作、严重感染、过敏性疾病2、中疗程（几周或数月）白血病、肾病综合征及免疫系统疾病。3、水痘儿童禁用：用药后可使病情急剧恶化，甚至死亡。儿童禁用药物1、抗组胺类药：溴苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明2、镇咳药：右美沙芬、福尔可定3、祛痰药：愈创甘油醚、吐根4、减充血药：去氧肾上腺素、伪麻黄碱、麻黄碱、羟甲喹啉、赛洛唑啉5、抗菌药物：四环素类（8 岁以下）、磺胺类（新生儿）、硝基呋喃类（新生儿）、杆菌肽（新生儿）、乙胺丁醇（新生儿
9、）、氟喹诺酮类（18 岁以下）6、神经系统药物：苯丙胺（婴幼儿）、氟哌啶（婴幼儿）、羟嗪（婴儿）、左旋多巴（3 岁以下）、硫喷妥钠（6 个月内）7、其他药物：丙磺舒（2 岁以下）、依他尼酸（婴儿）、苯海拉明（早产儿、新生儿）、酚酞（婴儿）、塞嘧啶（婴儿）、甲氧氯普胺（婴幼儿）儿童慎用药物61. 虽不严格禁用，但是使用中应特别注意，如有代替品最好不用。2. 氯霉素：骨髓抑制3. 氨基糖苷类：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞4. 双氯芬酸：肾损害致血尿5. 阿司匹林：引起哮喘发作，易形成粘膜糜烂。老年人合理用药老年人的心理和生理等方面均处于衰退状态，许多老年人患有多种疾病，通常为慢性病，需要长期治疗，
10、因此用药种类较多，药物因素引起的药源性损害也明显增加老年人药动学特点1. 吸收：老年人胃排空时间延迟、小肠粘膜表面积减小，有效吸收面积减少。2. 分布：体内脂肪增加、非脂肪组织减少，血浆蛋白含量减低。3. 代谢：肝脏重量减轻、肝微粒体酶合成减少，活性降低，药物代谢减慢。4. 排泄：肾脏萎缩，血管硬化，血流量减少，使用经肾排泄的常规剂量治疗药物时容易蓄积中毒。老年人合理应用镇静催眠药物1. 老年人慎用苯二氮卓类药物，如地西泮，长期应用可以引起老年抑郁症2. 巴比妥类药物：延长老年人中枢神经抑制作用或出现兴奋激动。老年人合理用解热镇痛药物1. 阿司匹林、对乙酰氨基酚等对发热的老人，可以导致大汗淋漓
11、、血压下降、体温下降、四肢冰冷、季度虚弱，甚至虚脱2. 阿司匹林、吲哚美辛等非甾体类抗炎药：消化道溃疡、胃出血、呕吐咖啡色物和黑便。老年人心血管系统用药71. 抗高血压药如利血平、甲基多巴：长期应用易导致精神抑郁症2. 血管扩张药、 受体拮抗 药：直立性低血压，硝苯地平可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。3. 普萘洛尔可以导致心动过缓、心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心力衰竭。4. 强心苷类药物地高辛：室性期前收缩、传导阻滞及低钾血症老年人合理使用利尿药物1. 呋塞米、氢氯噻嗪可导致脱水、低血钾等不良反应2. 呋塞米和依他尼酸还可致耳毒性、眩晕、恶心3. 患有糖尿病的和有痛风病史的老年人应慎用利尿药
12、。老年人合理使用降糖药胰岛素、格列齐特等口服降糖药，因老年人肝、肾功能减退而消除减慢，容易发生低血糖反应老年人用药注意事项明确用药指征，合理选用药物：对于老年人，除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物，当老年患者必须进行药物治疗时，则应用最少的药物和最小的有效剂量，一般不超过 3-4 中药物配伍使用，以免药物相互作用而产生严重不良反应或拮抗疗效，也免得老年人漏用或误服。老年人用药注意事项老年人用药剂量应个体化：老年人用药应从小剂量开始，逐渐增加至个体最合适的获得疗效满意的疗效的治疗剂量，一般来说应根据年龄、体重、体质情况，以成人的 1/2、2/3、3/4 顺序用药，即使采用此法也因老年人个体差
13、异很大，最好根据老年人药动学特点、监测血药浓度计肝肾功能降低的情况适当调剂量，实行剂量个体化。妊娠妇女用药妊娠妇女用药直接关系到下一代的身心健康，在胎儿发育过程8中的不同阶段，其器官功能和药物代谢酶系统尚不完善，如用药不当，就会产生不良影响，因此为防止发生畸胎、器官损伤，在妊娠初始的第 2、3 其内应尽量避免用药，尤其是确定或怀疑有致畸作用的药物。妊娠妇女禁用的抗感染药物链霉素、盐酸大观霉素、依托红霉素、琥乙红霉素、氯霉素（妊娠晚期禁用）、米诺环素、多西环素、喹诺酮类抗菌药物、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲硝唑（初始 3 个月禁用）、呋喃唑酮、利福平、伊曲康唑、阿糖腺苷、利巴韦林、伐昔洛韦、膦甲酸钠
14、、阿巴卡韦、依非韦伦、甲苯咪唑、盐酸左旋咪唑、甲苯咪唑、阿苯达唑、噻苯唑、嘧噻啶、乙胺嘧啶、沙利度胺、司他夫定、奎宁、磷酸氯喹、喷他脒、阿糖腺苷哺乳期妇女禁用的药物抗感染药物：链霉素、硫酸巴龙霉素、卡那霉素、氯霉素、红霉素、林可霉素、红霉素、琥乙红霉素、四环素、米诺环素、多西环素、盐酸林可霉素、万古霉素、喹诺酮类抗菌药物、磺胺嘧啶、柳氮磺吡啶、磺胺甲噁唑、磺胺异噁唑、呋喃坦啶、特比萘芬、伊曲康唑、两性霉素 B、氯法齐明、利巴韦林、膦甲酸钠、去羟肌苷、阿巴卡韦、依非韦伦、齐多夫定、甲苯咪唑、阿苯达唑、噻苯唑、替硝唑、乙胺嘧啶、伯氨喹、喷他脒、吡喹酮、盐酸左旋咪唑肝功能不全患者慎用的药物1. 代谢
15、性药肝：氯丙嗪、三环类抗抑郁药、抗癫痫药、抗风湿药、抗甲状腺药、免疫抑制药、口服避孕药、甲睾酮和其他蛋白同化激素、巴比妥类、甲基多巴2. 急性实质性药肝，剂量依赖性肝细胞坏死，非剂量依赖性肝坏死：对乙酰氨基酚、异烟肼、对氨基水杨酸、氟烷、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制药、抗癫痫药、肌松药、抗溃疡药、青霉素衍生物、抗真菌药、利尿药、美托洛尔、钙通道阻滞药、9奎尼丁、鹅去氧胆酸、可卡因肝功能不全患者慎用的药物1. 药物引起的脂肪肝以胆汁淤积性损害为主：异烟肼、甲氨蝶呤、苯妥英男、苯巴比妥、糖皮质激素、四环素、水杨酸类、丙戊酸钠2. 药物引起的脂肪肝肝肉芽肿浸润：异烟肼、硝基呋喃类、青霉素衍生物、磺
16、胺类、看抗癫痫药、阿司匹林、金盐、别嘌醇、保泰松、了雷尼替丁、氯磺丙脲、氯丙嗪、奎尼丁、地尔硫卓、丙吡胺、肼屈嗪3. 药物引起的胆管病变：氟尿嘧啶肝功能不全患者慎用的药物1. 慢性实质性药肝活动性慢性肝炎：甲基多吧、呋喃妥因、丹曲林、异烟肼、对乙酰氨基酚2. 慢性胆汁淤积：氯丙嗪、丙咪嗪、甲苯磺丁脲、红霉素、噻苯达唑、丙戊酸钠、菲诺洛芬3. 肝纤维化和肝硬化：甲氨蝶呤、烟酸、维生素 A4. 肝磷脂和酒精性肝炎样：胺碘酮肝功能不全患者慎用药物1. 药物引起的血管病变2. 不卡综合症：口服避孕药、达卡巴嗪3. 静脉栓塞性疾病：硫唑嘌呤、噻苯达唑、硫鸟嘌呤、环磷酰胺、环孢素、多柔比星、卡莫斯丁、雌激
17、素4. 肝窦状系损害：硫唑嘌呤、口服避孕药、雄激素、同化激素、维生素 A、甲氨蝶呤、巯嘌呤5. 良性肿瘤：口服避孕药、性激素和蛋白同化激素肝功能不全患者慎用的药物1. ALT 和 AST 升高：四 环素、林可霉素、克林霉素、两性霉素、氨苄西林、羧苄西林、苯唑西林、氯唑西林、美洛西林、多粘菌素、头孢呋辛、头孢美唑、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、10拉氧头孢、头孢地嗪、亚胺培南/西司他丁钠、红霉素酯化物、依托红霉素、氟康唑、伊曲康唑、灰黄霉素、酮康唑、阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、辛伐他丁、普伐他丁、洛伐他丁、氟伐他汀、阿托伐他汀、拉夫米特、吗替麦考酚酯、咪唑立宾、匹莫林
18、、莫雷西嗪、西咪替丁、罗沙替丁、尼扎替丁、奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、肝素钙、依诺肝素、那曲肝素钙、降纤酶、东菱精纯抗栓酶、氯丙嗪、氟哌啶醇、氯普赛屯、奥氮平2. 血清-谷氨酰转移酶升高：苯妥英钠、苯巴比妥、乙醇肾病患者慎用药物1. 肾小球功能障碍：非甾体抗炎药、硝普钠、四环素类抗生素、普萘洛尔、可乐定、利血平、米诺地尔、甲基多巴、哌唑嗪、尼卡地平、卡托普利、硝苯地平、两性霉素 B、环孢素2. 肾小球及肾病综合征：金制剂、锂制剂、铋制剂3. 青霉胺、丙磺舒、卡托普利、非甾体抗炎药、氯磺丙脲、利福平、甲巯咪唑、华法林、可乐定、干扰素、磺胺类肾病患者慎用药物1. 肾小管功能障碍：巯嘌呤、锂制剂、格列苯脲、四环素类、两性霉素 B、秋水仙碱、利福平、长春新碱2. 急性肾小球肾炎：利福平、肼屈嗪、青霉胺、依那普利3. 肾结石：维生素 D、维生素 A 及过量抗酸药、乙酰唑胺、非甾体抗炎药、替尼酸、大量维生素 c、磺胺类、丙磺舒及甲氨蝶呤4. 血尿：头孢菌素、多肽类抗生素、吡哌酸、诺氟沙星、麦迪霉素、甲硝唑、氨基糖苷类、多粘菌素、青霉素类、磺胺类、抗结核药、西咪替丁、雷尼替丁、卡托普利、环磷酰胺、环孢素、解热镇痛药、抗凝药、乙双吗啉、阿普唑仑、甲苯达唑肾病患者慎用药物引起肾损害的常用药物：青霉素类、磺胺类、利福平、氨基糖苷
