1、消渴病肾病中医临床诊疗方案吉林油田江北医院 李晓梅写在课前的话：本课件详细介绍了消渴病肾病的诊断、分期、及中医综合治疗方案。学员通过本课件的学习，可以全面了解消渴病肾病不同阶段的临床表现、病机和治疗重点不同，了解以辨证论治中医内治为主体的中医药治疗方案，了解全程干预、分期辩证、综合治疗的中医治疗思路。目录：一、 诊断（一） 中医诊断（二） 西医诊断（三） 分期二、 中医综合治疗方案（一） 早中期（Mogensen 消渴病肾病分期期和期肾功能正常者）1 中医内治2 中医外治（二） 晚期（Mogensen 消渴病肾病分期期肾功能减退者和期）1 中医内治2 中医外治消渴病肾病是消渴病治不得法，热伤气
2、阴，阴损及阳，累及于肾，久病入络，络脉瘀结所致的以乏力、腰酸、尿多浊沫、水肿等为典型表现的肾系疾病，进一步发展肾元受伤，虚损渐至劳衰，气化不行，湿浊邪毒内停，损伤气血，阻滞气机升降，可以出现面色无华、爪甲色淡、皮肤瘙痒、筋骨酸痛、厌食呕逆、大小便不通等 ，即为关格危侯。本病相当于现代医学的糖尿病肾小球硬化症，作为最典型的糖尿病微血管并发症。早期主要表现为微量白蛋白排泄率增高，临床期则可表现为蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等。病情进展，晚期可发生终末期尿毒症，成为糖尿病患者最常见的致死原因之一。一、诊断 （一）中医诊断参照人民卫生出版社出版，吕仁和主编糖尿病及其并发症中西医诊治学进行诊断。消渴
3、病的诊断要点：a)有确切的消渴病史。b)具有消渴病久病肾气虚损、脉络瘀结的病机，常表现为乏力腰酸、尿多浊沫、水肿等，肾气虚损以致劳衰，气化不行，湿浊邪毒内停，损伤气血，阻滞气机升降，甚至还可出现面色无华、爪甲色淡、皮肤瘙痒、筋骨酸痛、厌食呕逆、大小便不通“关格”危侯。c)常伴有视物模糊、肢体麻木、疼痛等消渴病视物昏渺、消渴病血痹的表现。临床上凡消渴病患者，日久肾虚，出现乏力腰酸、尿多浊沫、水肿等，或伴有视物模糊、肢体麻木等，都应考虑到消渴病肾病。同时应注意与劳淋和肾风水肿、心水、支饮等病症进行鉴别。(二)西医诊断参照人民卫生出版社出版，王海燕主编肾脏病学（第二版） 进行诊断。糖尿病肾病的诊断要
4、点： 有确切的糖尿病病史。 尿白蛋白排泄率（UAER）:3 个月内连续尿检查三次UAER 介于 20-200g/min（28.8-288mg/24h）,且可排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。 持续蛋白尿：尿蛋白0.5g/24h 连续 2 次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床糖尿病肾病。临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。（三） 分期糖尿病肾
5、病的分期，主要参考目前国际上影响最大的丹麦学者 Mogensen 提出的糖尿病肾病分期方案进行。期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害，肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常，GBM 增厚，系膜基质增加，GFR 多高于正常。期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20-200g/min 或 30-300Mg/24h,GBM 增厚，系膜基质增加，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE 持续200g/min 或尿蛋白0.5g
6、/24h,血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR 开始下降。期：终末期肾功能衰竭。GFR10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。二 中医综合治疗方案消渴病肾病的中心病位在肾，兼及肝脾心肺，病机特点是本虚标实，本虚证侯常与标实证侯同时存在。消渴病肾病临床证候学研究则发现：消渴病肾病不同阶段临床分布特点不同，所以我们主张分早中晚三期辩证论治。早期即Mogensen 分期的三期，中期相当于 Mogensen 分期期肾功能正常者，晚期相当于 Mogensen 分期期肾功能减退者和期患者。观察发现：消渴病肾病早中期患者普遍存在肾气不足，同时本虚证，可兼
7、有阴虚、阳虚或阴阳两虚，其中气阴两虚最为多见。表实证有血瘀、气滞、痰阻、热结、湿热、水湿之分，其中以血瘀、热结、痰阻为多见，普遍存在血瘀络脉病机。而消渴病肾病中晚期肾元虚衰、湿浊邪毒内生，普遍存在气血亏虚，本虚证可兼有阴虚、阳虚、甚或气血阴阳俱虚，均存在气血虚证候。标实证有血瘀、气滞、痰阻、结热、湿热、水湿、湿浊、饮停、动风、动血之分，普遍存在湿浊邪毒内留病机。所以，消渴病肾病不同阶段，辨证治疗方案不同。早期中医内治为主，或配合中药足浴、穴位注射等；晚期中医内治的同时，可以配合中药保留灌肠、中药直肠点滴、中药结肠透析、药浴等治疗手段。（一）早中期（Mogensen 消渴病肾病分期和期肾功能正常
8、者）1、中医内治本虚证三型：（1）阴虚型（气虚、阴虚证同见）：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短自汗、易感，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，心烦失眠，午后发热，盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌质淡红，或舌红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。治法：补肾培元、益气养阴方药：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。（2）阳虚型（气虚、阳虚证同见）：神疲乏力，心悸气短，夜尿频多，或有尿少浮肿，腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳痿早泄，手足背冷凉，大便溏稀，舌体胖大，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力。治法：补肾培元、益气温阳方药：参苓白术散、胃苓散、水仙二仙丹加减。（3）阴阳俱虚型（气虚、阴虚、阳虚证同见）：神
9、疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，怕冷怕热，阳痿早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，大便时干时稀，舌体胖大，有齿痕，舌苔白或灰腻，脉沉细无力。治法：补肾培元、益气固本方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。标实证六候：（1）血瘀证：唇舌紫暗，胸腹腰背手足刺痛，肢体麻木，偏瘫，妇女经闭、经血色暗、有块，脉沉弦，或涩。治法：活血化瘀方药：桃红四物汤、丹参饮、抵挡汤加减。（2）气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得失气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。治法：理气解郁方药：四逆散、四磨汤、香苏散加减。（3）痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。
10、治法：化痰除湿方药：二陈汤、温胆汤加减。（4）热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。治法：清泄结热方药：大黄黄连泻心汤、调胃承气汤加减。（5）郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心呕吐，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。治法：清解郁热方药：丹栀逍遥散、小柴胡汤加减、（6）湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中粘腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。治法：清化湿热方药：四妙丸、葛根芩连汤、平胃散加减。（7）水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。治法：利水渗湿方
11、药：五苓散、五皮饮加减。（8）饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚坚，腹胀扣之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。治法：通阳化饮方药：苓桂术甘汤、导水茯苓汤、葶苈子大枣泻肺汤加减。消渴病肾病早中期的中医内治，应注意处理好本虚证和标实证的关系，总的说，当以益气补肾、活血化瘀为基本治法，病情稳定期，则标本兼顾，或治本为主，兼以治标；病情急变期，则治标为主，兼以治本，或先治标，后治本。2、中医外治中医外治方面，对于消渴病肾病表现为高血压者，可采用中药水煎足浴之法，消渴病肾病合并糖尿病周围神经病变表现为下肢麻木、冷凉、疼痛者，可以配合足浴疗法，方药可用温经散寒、活血化瘀之剂，
12、水煎恒温浴足，以引火下行。糖尿病周围神经病变肢体灼热、瘙痒、麻木、疼痛者，也可采用中药足浴疗法，药可用清热凉血、活血通络之剂，水煎恒温浴足。中药穴位注射可用丹参注射液、当归注射液等，穴位可选用足三里、三阴交等。（二）晚期（Mogensen 消渴病肾病分期期肾功能减退者和期）1、中医内治本虚证三型：（1）阴虚型（气虚、血虚、阴虚同见）：神疲乏力，口燥咽干，乏力体倦，头晕心悸，腰膝酸软，五心烦热、心烦失眠，多饮尿频，皮肤瘙痒，灼热干燥，或小腿抽筋，呕恶吐酸，烧心，舌略红瘦，苔薄黄或少苔，脉沉细或数。治法：益气养血、滋阴补肾、培元固本方药：当归补血汤、生脉散、左归丸加减。（2）阳虚型（气虚、血虚、阳
13、虚同见）：神疲乏力，体倦懒言，畏寒肢冷，头晕心悸，腰膝冷痛，腹胀喜暖，恶心呕吐清水，大便稀溏，嗜卧，夜尿频多，大便清长，皮肤湿痒，舌胖大，舌质淡暗，脉沉细无力。治法：益气养血、温阳补肾、培元困本方药：当归补血汤、香砂六君子汤、真武汤加减。（3）阴阳俱虚型（气血阴阳俱虚）：神疲乏力，头晕耳鸣，心悸气短，咽干口燥，口中尿味，心烦失眠，腰膝酸冷，手足心热而手足背寒，自汗盗汗，夜尿频多，或尿少水肿，大便时干时稀，舌体胖大，淡暗有齿痕，舌苔黄或灰腻，脉沉细或沉细而数。治法：益气养血、滋阴助阳、补肾培元方药：当归补血汤、五子衍宗丸、右归丸加味。标实证十二侯（除包括早中期常见八候外，还可见以下晚期特有的四候）：（9）湿浊证：厌食纳呆，脘腹痞闷，恶心呕吐，表情淡漠或烦躁不安，甚或神昏谵语，皮肤瘙痒，肢体酸困，口中粘腻，舌苔腻，脉滑。治法：化湿泄浊方药：二陈汤、萆薢渗湿汤、升降散加减。（10）动风证：肢体抽搐，甚或角弓反张，或手足震颤，小腿抽筋，全身骨骼酸痛、乏力、舌淡，脉细弱，或弦细。治法：柔肝缓急、平肝熄风方药：芍药甘草汤、羚羊钩藤汤加减。（11）动血证：牙龈出血，皮下紫癜，呕血，咳血，吐血，便血。
