1、2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及2006年中华医学会CAP指南解读,指南中患者分类,IDSA/ATS,1.门诊患者 既往体健且前3个月未使用抗生素 有合并症、免疫抑制状态、前3个月使用过抗生素 大环内酯高耐药性肺链感染率高（25）2.住院非ICU3.住院ICU患者,1.青壮年、无基础疾病患者2.老年人或有基础疾病患者3.住院非ICU患者4.住院ICU患者 有铜绿假单胞菌感染危险 无铜绿假单胞菌感染危险,主 要 内 容,CAP常见致病原及耐药情况CAP经验治疗推荐抗菌药物静脉/口服序贯疗法及抗菌药物疗程,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。IC
2、U：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,肺链 流感嗜血杆菌 需氧G杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等,B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,A组常见病原体+铜绿假单胞菌,肺链需氧G杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌,肺链流感嗜血杆菌混合感染需氧G杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等,肺链 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体,病原,中华医学会指南CAP常见病原体,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位住院及ICU重症CAP患者中，军团
3、菌感染不容忽视,两指南中CAP病原体主要不同点,对于抗生素耐药问题，IDSA/ATS和我国指南均着重提到了耐药肺炎链球菌（DRSP）,国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 IDSA/ATS指南,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败迄今为止，尚无DRSP对新喹诺酮类（莫西沙星）的耐药报告应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星），可稳定甚至减少DRSP的耐药发生,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:
4、6301.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.,我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 中华医学会指南,我国肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上(最新？)，且多呈高水平耐药,赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160,N=214,N=564,N=410,我国PNSP发生率逐年增加,王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160王辉，未发表数据,N417,耐药率（）,2
5、005.9-2006.9我国9 家医院413株肺炎链球菌对青霉素耐药性,最新监测:我国青霉素耐药肺链最高达47.1%,我国肺链对大环内酯类耐药率高,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高20032004年：75%,王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.,主 要 内 容,CAP常见致病原及耐药情况CAP经验治疗推荐抗菌药物静脉/口服序贯疗法及抗菌药物疗程,门诊患者治疗推荐2007 IDSA/ATS
6、指南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,*包括：慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酗酒；恶性病；脾缺如等,住院患者治疗推荐2007 IDSA/ATS指南,推荐的内酰胺类包括：头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦钠,有特定耐药菌感染的推荐治疗 2007 IDSA/ATS指南,住院非ICU患者首推呼吸喹诺酮2007 IDSA/ATS指南,指南推荐首推呼吸喹诺酮类（莫西沙星）（而不是以往推荐的大环内酯或喹诺酮类）其次可选择内酰胺类大环内酯类推荐理由由于存在基础疾病或最近应用过抗生素，住院非ICU患者感染DRSP和G杆菌可能性增加上述推荐疗法比单用-内酰胺类
7、显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳,刘又宁，中华医学会与IDSA/ATS社区获得性肺炎指南解析，医学论坛报，2007年11月8日,门诊及住院ICU患者中对呼吸喹诺酮类的推荐 IDSA/ATS指南,门诊：2组患者3组患者住院ICU患者呼吸喹诺酮类（莫西沙星）可与内酰胺类联合应用,推荐呼吸喹诺酮类（莫西沙星）单用,所有的喹诺酮都一样吗？,早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大 IDSA/ATS指南,左氧氟沙星推荐剂量为750mg ，剂量较前增加肺链对左氧氟沙星的耐药增加国内尚无750mg左氧氟沙星使用适应症重复使用早期氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、环丙沙星等）增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药,应
8、用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药 IDSA/ATS指南,指南指出： 应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少 迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.,氟喹诺酮耐药发展的决定因素,药物使用的方式：处方的正确性处方量的大小,FQ耐药发展,药物自身的特点,药代动力学,抗菌活性,耐药机制,Thomson KS. J Antimicrob Chemother, 200
9、0,45:719-723,FQ类药物的药代动力学,FQ是浓度依赖性抗生素浓度越高，病原菌清除越快良好的药效评估参数AUIC、Cmax/MIC良好的AUIC可以预测临床疗效高的Cmax/MIC是衡量药物抗菌活性及防止耐药性产生的重要特征,注：AUIC是24h药物浓度时间曲线下面积，即AUC/MIC Cmax/MIC是某种抗菌药物的峰浓度与对某种病原菌的MIC的比值,AUC/MIC 比率,莫西沙星药代动力学优于左氧氟沙星比较AUC/MIC(肺链),注：AUIC是24h药物浓度时间曲线下面积，即AUC/MIC,常见呼吸道致病菌MICs (0.25 mg/L),0.1,1,10,100,1,000,0
10、,5,10,15,20,25,口服400mg-服药后时间 (小时),药物浓度(mg/L or mg/kg),血浆,支气管粘膜,上皮衬液,肺泡巨噬细胞,Andrews, et al. ICAAC, 1998; Abstract A29.,拜复乐 服药24h保持呼吸组织高浓度,拜复乐在整个治疗期间（服药后24h）药物浓度始终高于抑制呼吸道致病菌的MIC90,服用左氧氟沙星12h后血药浓度明显降低,Andrews JM, et al. J Antimicrob Chemother 1997;40:573-577,常见呼吸道致病菌MICs( 1 mg/L),血药浓度 (mg/L),口服500mg, 服
11、药后时间 (小时),DMID,2005,51:31-37,左氧使用增加导致肺炎链球菌耐药增加,左氧氟沙星,Why？,莫西沙星双作用靶位,拓扑异构酶 IV(parC, parE),拓扑异构酶 II (gyrA, gyrB),左氧氟沙星敏感和中介株中已经发生靶位点突变,Lim S et al. Emerg Infect Dis. 2003;9:833-837.,4,3/8 (38),10/10 (100),0/10 (0),8,具有氨基酸改变的菌株数,15/15 (100),0/15 (0),16,5/8 (63),0/29 (0),48/82 (59),2,ParC +GyrA (%),ParC
12、 only (%),Levofloxacin MIC, mg/L,未完全耐药,莫西沙星对发生一步突变的菌株仍保持优秀的抗菌活性,野生株 GyrA ParCFluoroquinolone MIC AUC/MIC MIC AUC/MIC MIC AUC/MIC左氧氟沙星 500 mg 1 48 4 12 2 24 750 mg 1 101 4 25 2 50.5莫西沙星 400 mg0.25 144 0.5 72 0.25 144,Dalhoff A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22(4):203-221 U.S. Package Ins
13、erts for AveloxU.S. Package Inserts for Levaquin,莫西沙星的MPC值最低，防细菌变异能力最强,MPCDoseCmaxt1/2ug/ml mg ug/mlh莫西24004.512加替44004.28曲伐42003.112革帕860064岁）呼吸道分离的氟喹诺酮耐药肺炎球菌（1988-2004）,轻度CAP患者,儿童：治疗由肺炎支原体CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间 成人：尚缺乏特异性治疗的证据,CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要 IDSA/ATS指南,IDSA/ATS指南对内酰胺的推荐发生变化,有基础疾病免疫抑制前3个月用过抗生素,
14、大环内酯高耐药性肺链感染率高,住院非ICU,住院ICU,内酰胺类 大环内酯类,内酰胺类 大环内酯类,+,单用大环内酯类药物治疗CAP受到限制 IDSA/ATS指南,门诊仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单用大环内酯类大环内酯类耐药高水平的肺炎链球菌（25%）地区，首选呼吸喹诺酮类，次选内酰胺类大环内酯类住院非ICU推荐内酰胺类联合大环内酯类治疗，对于住院患者，推荐大环内酯联合其它药物治疗，重症CAP患者更加强调联合治疗住院ICU 推荐内酰胺类联合阿奇霉素治疗，重症CAP更强调的联合经验治疗,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP
15、中华医学会指南,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合,与IDSA/ATS指南一致,主 要 内 容,CAP常见致病原及耐药情况CAP经验治疗推荐抗菌药物静脉/口服序贯疗法及抗菌药物疗程,抗菌药物给药时间及静脉/口服序贯(1),抗菌治疗开始时间与患者预后密切相关，拖延抗菌治疗会有明显不良后果应在明确诊断、充分分析病情严重程度的同时进行抗菌治疗对于急诊患者，抗菌治疗应在急诊室就开始进行,抗菌药物给药时间及静脉/口服序贯(2),静脉治疗转为口服经临床证实血流动力学稳定，消化道功能正常，可口服给药口服用药与静脉用药为同一类较好出院治疗临床状态稳定，无其他医疗问题且有可继续治疗的安全环境疗程建议抗菌治疗疗程至少5天体温正常4872小时，只有不超过1种CAP相关的临床不稳定状态时可终止治疗,小 结,CAP病情评估和决定治疗场所非常重要肺炎链球菌、非典型病原体在CAP中占有重要地位耐药肺炎链球菌比例持续上升早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大，新氟喹诺酮类药物可减少耐药CAP初始经验治疗需覆盖非典型病原体大环内酯耐药增加，单用大环内酯类应引起注意,谢谢,
