1、医保总额预算管理在医院的实践及成效研究 摘要：总额预算管理为核心的付费方式改革，改变了以往一直采用的按项目付费为主的医保付费方式。总额预算管理以预算管理为核心，以列支费用为抓手，以控制基金支出增速为目标，以分类控制为手段。医院积极配合支付方式改革，建立科学的管理制度，促进科室之间的沟通与配合，不断加强医院医保管理。实施至今，医院业务合理增长，医保基金安全运行，患者医疗负担有所减轻。 下载 关键词：医保总额预算 管理 实践 成效 一、总额预算管理出台的背景 总额预算（ Global Budget）是指付费者与医疗服 务提供者就特定范围的医疗服务以协商方式，预先拟定未来一段时间（通常为 1 年）内
2、健康保险医疗服务预算总额，并以这个预算数作为最高限额进行支付，而不管实际费用是多少。对医疗保险机构而言，总额预算下，其对医疗费用的影响力大，通过对总额预算的方案设计调动供方医疗机构的积极性；对供方而言，总额预算下，其财务责任与风险加重，但拥有更多自主权，参与预算分配、支付标准拟订等。 为了保障参保人员基本医疗需求，规范定点医疗机构、定点零售药店的服务行为，提高基本医疗保险基金使用效率，某市于 2010年 1月实施了基本医疗保 险医疗费用结算管理暂行办法（以下简称办法），正式启动以总额预算管理为核心的付费方式改革。这改变了自 2001 年该市启动医疗保险制度改革以来一直采用的按项目付费为主的医保
3、付费方式。该总额预算管理以预算管理为核心，以列支费用为抓手，以控制基金支出增速为目标，以分类控制为手段。具体为： 一是以预算管理为核心，引入了预决算管理思路，即以上年某医疗机构有效服务产生的医疗费乘以调节系数作为本年其医疗费预算指标，年初下达预算指标，年终进行决算。该规则将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强了预算管理的执行力 度。 二是以列支费用为预算管理对象，而不以基金实际支付额或实际发生医疗费为管理对象。不采用前者是因为考虑到不同医疗机构基金支付比例的不同以及病人就医选择的随机性，总额预算指标难以科学合理地确定，管理难度大；不采用后者是为了防止医疗机构对医保目录外新技术、新药品使用的制
4、约。该规则兼顾医院、患者、医保基金三者的利益，加强了预算总额的科学合理性。 三是以控制不合理增量为目标。医保局每年对纳入预算管理的医疗机构考核 “ 次均费用 ” 与 “ 人次人头比 ” 。考核 “ 次均费用 ” 是为了防止医疗机构通过分解服务降低次 均费用；考核 “ 人次人头比 ” ，可反映医疗机构的复诊率情况。该规则有效控制费用的不合理增长，确保医保基金安全运行。 四是不同费用区别对待。办法规定，门诊、住院和规定病种（特殊大病）医疗费控制指标分别设立，单独考核；住院特殊费用和一般费用区别对待，对平均费用三倍以上的特殊费用按时结算。该规则全面考虑了不同费用类别、不同患者的医疗费水平的较大差异，
5、细化分解了预算总额。 二、总额预算管理在医院的实践及成效 （一）总额预算管理在医院的实践 2014年，某三级医疗机构中医保患者 占全院所有患者的 55.71%，医保费用占总医疗费用的比例已高达 63.74%。在这种倒逼形式下，医院管理者意识到医院的发展离不开有效地医保管理，积极配合该市总额预算管理改革。 首先，组织针对中层干部、临床医师的专题学习会议，会议由分管院长、总会计师主持。为了深刻领会相关政策，邀请医保经办机构制定政策专家进行专题讲课。第二，医院将总额预算指标细分至各临床科室，要求各临床科室结合本科室的特点制定相应的对策。第三，为了缩短住院床日，医院取消了各科室的虚拟床位，成立了入院准
6、备中心。入院准备中心根据病情统一安 排病人住院，掌控全院床位。患者在入住病房前即可通过入院准备中心完成 B超、放射、检验等相关检查。第四，对各临床科室设定门诊次均费用、住院次均费用、每床日费用、平均床日数等考核指标，并将其与奖金直接挂钩。利用中层干部会议、院内网络平台等途径定期公布并点名通报对总额预算管理较差的科室，增强全体医护人员自觉控费的意识。第五，经常与历年医疗费用同期数据、与兄弟医疗机构的医疗费用情况比对，医院据此找差距、查原因、调方向。 （二）总额预算管理的成效 2010 年至 2014 年，该市市级医保患者在某三级医疗 机构的列支医疗费用分别为 3.22 亿元、 3.55 亿元、
7、4.98 亿元、 5.83 亿元、 6.67 亿元（详见表 1）。四年间增幅超过一倍，普通门诊、规定病种门诊、住院相关的列支费用均呈逐年增长趋势。可见，医院越来越受到医保总额预算管理的影响。 总额预算管理下，定点医疗机构通过对内部管理制度的制定与落实，实现其次均费用、人头人次比等考核指标与年初标准相匹配。以某医疗机构为例，对总额预算管理中的相关指标进行分析。 1.医院医保人头数逐年增加 按照总额预算管理的思路，就诊人头数是确定年度预算总额 的主要依据。鉴于医疗保险机构对人次人头比、次均费用增长率的控制，医院只有吸引更多的就诊人头才能获得更高的年度预算总额。表 2显示，总额预算管理改革以来，该医
8、疗机构门诊、住院的医保服务量均逐年增加。 2.医院总额预算费用合理增长 总额预算管理的考核指标包括人次人头比增长率、次均费用增长率。 首先，由于疾病的治疗周期是有规律的，因此人次人头比应具有一定的稳定性。每个医疗机构年度预算总额并不由就诊人次决定，仅仅制造人次是徒劳的。表 3、表 4 显示，该医疗机构不同费用类型的人次人头比均保持在 较为稳定的水平，年度增长率波动不大。结合表 2中人头数的大幅增长，意味着该医疗机构就诊人次数也大幅增长，且属于增长幅度与人头数的增长幅度相符合的良性增长。 其次，四年来，该医疗机构医保门诊次均费用略有增长，住院次均费用大幅下降（见表 5、表 6）。普通门诊次均费用
9、由 242.76 元增长至 269.58元；规定病种门诊次均费用由 639.34元增长至 720.23元。住院次均费用由16980.18 元下降至 13447.89 元，且逐年下降；一般住院次均费用由11374.94 元下降至 9402.56 元。 3.医院医 保人均费用得到有效控制 四年来，该医疗机构医保门诊次均费用略有增长，住院次均费用大幅下降（见表 7）。普通门诊次均费用由 774.83 元增长至 865.05 元，增长了近90 元；规定病种门诊次均费用由 3967.05 元增长至 4342.96 元，增长了近400 元。住院次均费用由 21327.40 元下降至 17558.83 元，
10、下降了近 4000元，其中 2012 年降幅最大，可能与当时医院实时的促进病床周转率、控制高额医疗药品及耗材的措施有关；一般住院次均费用由 13936.92 元下降至11991.75 元，下降了近 2000 元 。住院人均费用的下降，意味着医保基金安全可控，患者个人负担减轻。 三、总额预算管理下，医疗机构医保管理的问题及建议 总额控制下，医疗机构的管理积极性被明显调动，但也可能导致弊端：医疗机构的管理成本升高；促使医疗机构不合理地减少支出，从而出现推诿病人、不引进先进医疗技术、降低医疗服务质量等问题；注重费用控制而缺乏质量管理机制。这些不足无疑会阻碍医院的良性发展，医院需要不断加强临床医护人员
11、的控费意识，促进诊疗行为的规范化，实现医院科学管理，并积极配合以总额预算管理为核心的付费方式改革，制定符 合医院实际的管理制度和措施。 （一）加强医保支付制度改革的政策研究 2012 年卫生部发布的关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见指出：总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务，对深入推进公立医院改革有重要促进作用。医院领导应高度重视医保支付制度改革，配合各部门实施的支付制度改革，制定符合自身发展的管理政策，及时组织对临床医师的宣传培训。 （二）制定总额预算管理的运行管理机制 总额预算管理不应仅仅停留于费用控制层面，而应制定明确、综合的目标：以医疗费用管理为抓手 ，不断提升医疗质量。这
12、对医院医保管理提出了更高的要求，需要以建立合理高效的运行管理机制为前提。医院应建立并不断优化对医务人员的考核与奖惩机制，充分考虑医疗服务的个体化差异及医疗技术的专业性特征，在合理条件下给予医务人员及医院各级管理人员充分的自主性，倡导费用控制、质量提升的良性发展。 （三）医保管理部门应做好与不同科室的协调与配合 首先，将总额预算指标细分至各临床科室，要求各临床科室结合本科室的特点制定相应的对策。在政策推出初期，与临床科室保持密切联系，及时解答临床工作中的问题。其次，与 其他职能科室密切配合，包括与信息科交流沟通，建立与完善工作所需的信息化辅助工具；与质量管理科共同制订并执行绩效规则及奖惩方案；与
13、财务科做好医保预算、结算、清算等方面的衔接工作，跟进奖金或罚金的落实情况；请病案统计科定期统计医保患者临床数据。 （四）强化对医保经费数据的管理与分析 首先，及时统计全院层面总额预算数据。随时跟踪医院医保医疗费用中的门诊次均费用、住院次均费用、每床日费用等动态变化，结合医保局下达的预算指标，及时进行数据完成率的统计分析。第二，定期观测各临床科室层面的预算数据。医 院根据各科室前三年人头人次比、次均费用，结合市级医保当年的人头人次比增长率指标、次均费用增长率指标，为各临床科室制定年度预算标准。此外，应尤其重视医保经办机构的反馈信息。医保办公室工作人员应积极向医保部门讨教管理经验，认真分析医保经办
14、机构反馈给医院的与总额预算管理相关的问题，及时查明原因并制定改进措施。 四、结论与讨论 总额预算管理下，医院积极配合医保政策改革，推行了一系列相关管理措施，促进了不同科室之间的联系与沟通，促使医院展开高效的管理工作，包括优化入院流程，建立并落实奖惩制度，提高 信息与统计等辅助工具。实施至今，医院医保人头数逐年增加，人次数随人头数幅度良性增加，确保人次人头比保持在稳定的水平。医院医保次均费用得到较为合理的控制，门诊次均费用小幅增长、住院次均费用稳定下降。医保人均费用水平也得到较为合理的控制，确保了医保基金的安全运行，避免了参保人员过重的医疗负担。 但是，支付制度改革也会带来不足之处，需要不断总结
15、与完善以合理制订改革方案。支付制度是解决医、保、患三方信息不对称的工具之一，因此在科学、合理、公平、公开地制定各项管理指标时，尤其应重视医疗机构的权利与义务。建立 有效的激励与约束机制，确保医疗机构充分了解各项参数的意义及影响，促使医疗机构将预算管理的思想灵活运用于对临床工作的管理。此外，支付制度改革的主要目的是促使医疗机构展开高效的内部管理，这将促使医疗机构展开系统、全面的内部管理变革。然而，仅仅依靠医疗机构的力量是极为困难的，而需要相关行政管理部门积极引导与配合。 参考文献： 茅雯辉，陈文，胡敏，张璐莹 .试论医保总额控制实施的问题及对策 J.中国卫生政策研究， 2013，（ 9）： 9-13. 江芹，张振忠，赵颖旭等 .国际供方支付制度改革 的经验及对我国未来支付制度改革的启示 J.中国全科医学， 2012，（ 11A）： 3634-3638. （作者单位：浙江省人民医院）
