1、拟肾上腺素药 受体激动药 一、1 受体激动药1、去甲肾上腺素1）药理作用：是肾上腺素能神经末梢释放的递质，肾上腺髓质分泌少量。主要激动 1 受体，对心脏 1 受体也有兴奋作用，对 2 受体几乎没有作用。心脏作用：使心脏收缩力增强，心率轻度增快。又因小动脉、小静脉高度收缩，外周阻力增加，回心血量增多使血压显著增高，也使冠状动脉灌注压升高。激动心脏还使其代谢产物腺苷增加，舒张冠状血管。血管的作用：强烈地收缩外周血管，降低了组织灌注，包括肾血管收缩，显著降低肾血流（肾血管内直接注射可诱发急性肾衰，限制了其在临床使用） 。进一步研究发现：肾血流改变对肾功能的影响不如肾小球滤过率（对肾功能）影响大。当去
2、甲肾上腺素引起肾血流显著下降时，由于输出小动脉收缩较输入小动脉强，使肾小球内压增高而代偿了肾血流下降对肾功能的影响，肾小球滤过率改变不明显。健康志愿者输注去甲肾上腺素使肾血流降低 50%，也不引起肾小球滤过率的改变。甚至对感染性休克的患者利用多巴胺不能利尿，改用去甲肾上腺素虽肾血流低下但仍可迅速改善利尿状态。因此，去甲肾上腺素近年来再次被临床重视。体内过程：该药起效迅速，停药后 1-2min 失效，大部分被体内酶代谢。2）临床应用：主要用于治疗低血压，特别对于感染性休克高排低阻者，在充分扩容后应用可显著见效；嗜铬细胞瘤切除后低血压应持续静脉注射一段时间；近年来常与扩血管药物并用，治疗低心排血量
3、或难治性休克。具体用法：2-4mg ，加入 500ml 水中，每分钟 1ml。每小时应该是 60ml。如果每小时进 20ml，原来的浓度应该扩大 3倍，即将 2mg 的去甲肾上腺素加入 170ml 的水中或将 6mg的药物加入 500ml 水中，抽 20ml 一小时用完。3）注意事项：长时间静脉滴注即使没有渗漏皮下也易导致局部组织缺血、坏死。可在去甲肾上腺素溶液中加入酚妥拉明（2：1）预防，还可改善组织灌注。由于静脉滴注时血压波动剧烈，所以应持续监测血压变化。4）不良反应：局部组织缺血坏死（局部酚妥拉明或局麻药浸润） ；肾损害；对高血压、动脉粥样硬化及器质性心脏病者禁用。5） 、禁忌症： 大剂
4、量可引起心律失常，仅用于静滴，禁用于肌注。药液变色或产生沉淀后不能再使用。高血压、动脉硬化、肾病、无尿、甲状腺功能亢进、妊娠晚期(兴奋子宫)等患者忌用。2、间羟胺：人工合成的非儿茶酚胺类药，具有直接和间接作用于肾上腺素受体，不易被 COMT 和 MAO 降解的特性。作用类似去甲肾上腺素，效应稍弱，但持续时间长。主要作用 1 受体，对 受体作用弱。长时间滴注可耗尽体内储存的去甲肾上腺素而失效，应改用去甲肾上腺素。3、甲氧明：只选择性激动 1 受体，对其他受体无作用；只激动小动脉 1 受体，很少兴奋小静脉1 受体，所以回心血量不多，血压升高不明显；可反射性促进迷走神经兴奋，故能治疗室上性心动过速。
5、成人剂量10-20mg 静脉注射。4、去氧肾上腺素：性质稳定，作用时间 5-10min。直接激动 1 受体，收缩小动脉和小静脉，并稍有促去甲肾上腺素释放功能。对 受体作用弱，升高血压可反射性减慢心率，对心肌应激性小。主要用于治疗低血压，常用于低血容量休克及血管阻力降低性低血压。也可用于室上性心动过速。单次静脉注射：40-100g，静脉滴注0.15g（kg.min）,按血压调整剂量。心肌缺血患者及前负荷增高者切忌单独应用，应与硝酸甘油并用。二、2 受体激动药1、可乐定为选择性 2 受体激动药：主要经肝脏代谢。激活中枢 2 受体：抑制去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素（负反馈机制） ，达到抗高
6、血压、降低血管阻力及心率的作用。抑制脊髓 P 物质的释放 ，激活脊髓中神经元突触 2 受体：产生镇痛作用。激活蓝斑核中的 2 受体：产生较强的镇静作用。因不阻滞肾上腺素受体，可保持机体正常反射功能。显效时间：30-60min，峰值时间 2-4h。临床应用：治疗高血压，成人 0.1-1.2mgd,分次口服。临床麻醉：麻醉前用药：口服 0.2-0.3mg（5gkg）可显著镇静，减少麻醉药及阿片类药物剂量 40-50%，还有预防气管插管的心血管副反应等。椎管内应用：有显著的镇痛效应，并延长镇痛时间，无恶心、呕吐、乏力及呼吸抑制现象。 （70-150g）神经阻滞时应用：可强化镇痛效应，延长镇痛时间（1
7、50g） 。注意事项：长期应用突然停药可出现反跳性高血压和心律失常。可能有噩梦、嗜睡、不安、焦虑和压抑感。静脉注射可能一过性兴奋外周 受体，导致急性血压升高。2、右美托咪定：具有镇静、抗焦虑、催眠镇痛和解交感作用。高选择性2 受体激动剂。对 2 受体的选择性是 1 受体的 1600倍。药理作用作用机制：1） 、作用于蓝斑核的 2 受体，发挥镇静、催眠和抗焦虑作用,与 GABA 系统的镇静药不同。2 受体拮抗药（阿替美唑）可以拮抗其催眠作用。2） 、通过作用于蓝斑核、脊髓及其外周器官的 2 受体，产生镇痛作用。纳洛酮不能阻断 2 受体激动剂的强效镇痛作用。3） 、抑制去甲肾上腺素能神经末梢释放去
8、甲肾上腺素（负反馈机制） ，达到抗高血压、降低血管阻力及心率的作用。中枢神经系统：1)、右美托咪定具有镇静、催眠、抗焦虑和镇痛作用。一般静脉注射 1gkg，10min 注完，其起效时间内为 10-15min,达峰时间 25-30min。其引发的睡眠效果类似于自然睡眠状态，这一特点不同于临床常用的其他麻醉药物。具有极强的抗焦虑作用，能强效抑制心里恐慌。具有剂量依赖性的遗忘作用。2） 、可用作气管插管前诱导、麻醉维持及 ICU 机械通气时镇静等。3） 、可用于阿片类药物快速脱毒、苯二氮卓类药物耐受等。4） 、与阿片类药物不同，右美不引起痛觉过敏。5） 、右美具有神经保护作用。能减少脑组织缺血坏死，
9、改善神经功能预后等。研究表明：2 受体激动剂与拮抗剂均有神经保护功能，所以右美的脑保护不一定是 2 受体激动的结果。6） 、右美有促进痉挛的作用，但临床上未见报道。同时右美可减轻大剂量阿片类药物引起的肌强直。呼吸系统：几乎无呼吸抑制作用，大剂量时潮气量减少，但频率不变。与阿片合用，可增强镇痛作用，但不会进一步加重呼吸抑制。心血管系统：外周机制：作用于周围神经末梢突触前膜，抑制去甲肾上腺素的释放，这可能是其心率减慢的主要机制；中枢机制：抑制交感及增强迷走活性也参与了其心血管作用机制。主要的心血管作用：减慢心率、降低全身血管阻力、间接降低心肌收缩力、心排血量和血压。静脉注射负荷剂量右美，先出现一过
10、性血压升高和心率减慢，其变化幅度与给药剂量与速度相关。故临床建议负荷剂量在 10min 左右给完。 15min 后心率减慢可恢复到基础水平，而血压在 1h 后降低，低于基础值 15%。肌注则没有初始的血压升高现象。输注右美引起全身交感张力代偿性降低，而压力反射的敏感性没有变化。对冠脉的影响：对冠脉可产生直接收缩作用；但交感张力降低又抵消了其血管收缩作用；另外，右美又具有对缺血心肌的保护作用。其他作用：直接抑制胰岛 细胞，胰岛素释放减少，但临床未见明显的高血糖反应。使生长激素释放增加，机制及临床意义尚不明确。可抑制唾液分泌，有止吐作用，并可减少胃肠蠕动。对其他激素没有影响。临床应用：1、麻醉诱导
11、：不宜单独使用，但可辅助给药，麻醉诱导前 15min 静注 0.5-1.0gkg，即 30-60g15min。也可于术前 45-90min 与芬太尼联合肌注，剂量 2.5gkg。可有效减少其他诱导药物用量，很好地减轻插管过程中的循环波动，术后寒战发生率低，但心率慢者多。更可应用于清醒插管。2、麻醉维持：多于吸入性麻醉药、丙泊酚、咪达唑仑及阿片类具有协同作用，以 o.2-o.4g（kg.h）持续静注，可使麻醉更为平顺、更易于管理、循环更稳定，尤其可大大降低患者术后烦躁的发生率。但应注意：长时间输注可使麻醉清醒时间延长，一般应于术毕前 40-60min 停药。特别适用于术中唤醒麻醉技术，较其他药物
12、有明显优点。3、术中镇静：可应用于局麻、神经阻滞及椎管内麻醉的辅助镇静。其剂量为 0.2-o.7g（kg.h）持续静注，BIS 指数在 70-80 之间。但应注意血压和心率。还可与局麻药混合用于神经阻滞、和局麻。也可于芬太尼、舒芬太尼合用肌肉注射，剂量2gkg。4、ICU 镇静：5、其他：用于治疗阿片类药物成瘾后的戒断反应症状；也可用于老年患者术后谵妄。优点：1、镇静同时可被唤醒；2、兼有镇痛、抗焦虑作用；3、无蓄积作用。 4、对呼吸无抑制且循环稳定；5、不引起恶心呕吐和便秘。不良反应和禁忌症：不良反应：低血压、心动过缓及口干。可自行缓解，也可用抗胆碱药处理。禁忌症：1、迷走张力过高、糖尿病、高血压、高龄、肝肾功能有损伤者更易发生心动过缓，甚至停搏。2、重度传导阻滞和重度心室功能不全者禁用。处理：停止给药、加快输液、抬高下肢、静注阿托品和麻黄素。
