1、江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行） （一） （医院及设置床位的其它医疗机构） 审查项目 审查要求 审查方法 分值（分） 扣分标准 一、医疗机构基本标准符合情况 1.床位配置符合医疗机构基本标准要求及医疗机构执业许可证登记内容 核查实际开放床位数 10 床位配置低于基本标准低限，每下降 2%扣 1 分 2.科室设置达到医疗机构基本标准要求，符合医疗机构执业许可证登记内容 核查医疗机构科室设置 15 必设诊疗科目每缺 1 个扣 5 分 3.人员配备达到相应的医疗机构基本标准 核查医生、护 士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。 25 每床位配备卫生技术人员比例每下降 2%
2、扣 1 分；床护比每下降 2%扣 1分；人员职称不达标每人扣 5 分；每个必设诊疗科目无注册医师扣10 分，每个非必设诊疗科目无注册医师扣 5 分；其它人员配备不达标扣 5 分 /人 4.业务用房达到医疗机构基本标准，诊疗功能分区合理 核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合理。 10 建筑面积不合要求扣 5 分，诊疗功能分区、流程不合理扣 5 分。 5.设备配备达到相应的 医疗机构基本标准；甲、乙类大型医用配置符合规定 核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证 10 设备配备不合要求 ,每缺 1 件扣 5分。设备
3、无配置许可证 ,每缺 1 件扣3 分。 6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。 5 医疗机构工作制度、人员岗位职责每少 1 项扣 2 分；不实用扣 1 分 二、依法执业情况 1.医疗机构依法执业情况 1、核查医疗机构执业许可证核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）； 2、医疗机构的名 称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名； 30 实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超 10%扣 5 分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣 20 分 /项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣 5 分
4、；其它项目变动未办理申请手续扣 5 分 /项；名称使用不规范扣 5 分 2.医护人员依法执业 对照值班表或处方、医嘱，核查医师资格证、医师执业证、护士执业证及其他岗位证书，审查依法执业情况。 30 发现无资格、非卫技人员执业扣 20分 /人；医师超执业范围执业扣 5分 /人；无本机构注册证书扣 5 分；实习、进修医生独立执业扣 3 分 /人 3.医院感染管理符合相关规定 查医疗废物处理、消毒隔离和重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）。 10 一处不符合规定扣 3 分。 4.病案及时归档，按规定
5、时间妥善保存，无丢失等现象 检查病案室，随机抽查病案归档情况。 5 管理混乱、病案管理不到位，扣 3分，发现病案丢失扣 5 分。 三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况 1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管 理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动 查阅文件、记录及有关资料。 5 无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣 2 分，人员结构不合理扣2 分；管理组织不按时活动扣 2 分。 2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制 查阅相关资料。 5 监督、检查不到位扣 2 分，发现问题
6、无整改措施扣 2 分。 3.严格执行诊疗、护理常规、规范 抽查医生、护士各 2-5 名。 10 1 人不合格扣 3 分。 4.严格贯彻落实医疗质量 和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到 100% 查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历 10 份、死亡病历 5 份、疑难危重病例病历 10 份。 10 1 项制度执行不到位扣 2 分；发现 1例未讨论扣 2 分； 1 例讨论不符合要求，扣 2 分；扣完为止。 5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范 抽查门诊病历 10 份，住院病历 20 份（含
7、手术病历 10 份），处方 50 张。 10 病例书写不符合规范一份扣 2 分，抗菌药物使用不合理每例扣 3 分，未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣 10 分。 6.医技科室严格按照有关管理规范开展工作 查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。 10 一处不符合规定扣 3 分。 注： 1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成 百分率 。 2、 一级医院或 100 张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第 1、 2 项要求可酌定。 3、 得分 率 80%的为校验现场审查合格； 80% 得分 率 60 %的为校验现场审查基本 合格
8、；得分 率 60%的为校验现场审查不合格。 4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。 江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行） （二） （门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构） 审查项目 审查要求 审查方法 分值（分） 扣分标准 一、医疗机构基本标准符合情况 1人员配备达到相应的医疗机构基本标准。 核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。 20 人员配备不达标每人扣 5 分； 2科室设置达到医疗机构基本标准要求，符合医疗 机构执业许可证登记内容 核查医疗机构科室设置 5 必设诊疗科目每缺 1 个扣 5 分 3业务用房达到医疗机构基本标准
9、，功能布局合理，符合卫生学和无障碍设计要求，应做到诊疗室、处置室、治疗室等各室分开，诊疗功能分区、流程合理。 核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗室等。 8 房屋面积不达标不得分，各室未分开扣5 分 4设备配备达到相应的医疗机构基本标准。 核查基本设备配备和专科设备。 7 设备配备不合要求 ,每缺 1 件扣 2 分。 5医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。 核查医疗机构工作制度 、人员岗位职责。 5 医疗机构工作制度、人员岗位职责每少 1 项扣 2 分；不实用扣 1 分 二、依法执业情况 1医疗机构依法执业情况。 1、核查医疗机构执业许可证核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应
10、先办理申请变更登记手续）； 2、医疗机构的名称及各专科名称命名、使用符合规范要求 20 超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣 20 分 /项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣 5 分；其它项目变动未办理申请手续扣 5 分 /项；名称使用不规范扣 5 分 2医护人员依法执业。 对照值班表或处方、医嘱，核查医师资格证、医师执业证、护士执业证及其他岗位证书，审查依法执业情况。 15 发现无资格、非卫技人员执业扣 15 分 /人；医师超执业范围执业扣 5 分 /人；无本机构执业证书扣 5 分；实习、进修医生独立执业扣 3 分 /人 3严格执行诊疗、护理常规、规范。严格执行病历书写规范、处方管
11、理办法、抗菌药物临床应用管理规范。药品管理规范。 抽查门诊登记、病历 5 份，处方 10 张；对照现存药品，抽查药品进耗存登记。 10 1 人不合格扣 3 分；病历书写、处方不符合规范扣 2 分 /份；抗菌药物使用不合理扣 3 分 /例，超范围使用药品扣 1分 /例 4消毒隔离与传染病防治符合相关规定。 1、严格执行消毒隔离制度，灭菌剂、消毒剂浓度和配制更换记录标识准确，高压灭菌符合要求，治疗室、换药室等各项空气消毒措施落实，并有详细的记录。 2、口腔等诊所消毒灭菌设备及医疗器械齐全，能够满足业务工作需要。 3、严格按照规定处理污水和医疗废弃物。一次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合规范要求，并有详细的记录。 4、按照传染病防治法规要求登记、报告传染病疫情，严禁瞒报、谎报、迟报。 10 一项制度未执行扣 3 分； 无消毒灭菌设备扣 3 分， 措施未落实或不规范一项 扣 2 分； 医疗废弃物和一次性医疗用品管理不规范一项扣 1 分； 未按要求登记、上报传染病疫情发现一例扣 3 分； 未按要求登记、上报传染病疫情发现一例扣 3 分； 注： 1、 得分 率 80%的为校验现场审查合格； 80% 得分 率 60 %的为校验现场审查基本合格；得分 率 60%的为校验现场审查不合格。 2、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。
