1、北海市定点医疗机构分级管理评审指标及评分标准 （适用于有住院的医疗机构） 一、医疗保险基础管理 (100分 ) （带 “ ”为核心指标，带 “ ”为重点指标，带为加分项目） 项目 序号 主要内容 分值 评分及扣分标准 检查方法 1、制度建设 1 制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施 12 建立 门诊管理、住院管理、门诊慢性病管理、特检特治审批管理、自费药品及项目的审批、转诊转院管理等制度且内容齐全，得满分；每缺一项扣2分，每项内容不全扣分。 查阅医疗机构相关的文件、记 录本及审批表等。 2 建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度 2 要求至少每半年有一次医保工作总结分析，有得分；有
2、信息反馈制度得分。 查阅医疗机构相关的文件、记录本等。 3 建立违规内部处理制度并有相应处理记录 5 有违规处理制度得 3分；主动发现院内有违规现象并有处理记录的 2分，没有的不得分。 查阅医疗机构相关文件、记录本等。 2、岗位设置及人员配备 4 健全医保组织领导机构（有一名院级领导分管负责）； 设立医保管理科室，配备医保管理人员 14 有医保组织领导机构的得 5分；组织机构中有院领导 、办公室、医务科、财务科、医保科有关人员组成的得 5分，缺一个部门或人员职务变更不调整成员的扣 1分； 三级、二级医疗机构设有独立的医保管理科室，且有医务人员专职管理医保工作得分，有医保管理科室没有医务人员专职
3、查阅医疗机构相关的文件或会议纪要、记录本等。 管理的扣分，两项都缺不得分；一级及以下医疗机构设立专职管理人员得分，无不得分。 3、政策宣传、培训 5 显要位置悬挂定点医疗机构标牌；保管好医疗保险定 点医疗机构的协议书 4 不按要求悬挂 扣 2分 ；标牌污损不及时更换的扣 1分。协议保存不完好的扣 1分， 丢失扣 2分。 要求在医疗机构大门或大堂显要易见处悬挂标牌 6 开展多种形式医保政策宣传，且政策规定、医保就医 流程上墙公布 6 在医疗机构医疗服务区明显处以多种形式开展医保政策宣传得 3分；上墙公布医保相关政策规定、医保就医流程图得 3分，无不得分；内容未及时更新扣 2分。 走访医疗机构现场
4、或查看电子查询系统等。 7 制定详细、具体的医保政策培训计划并实施 12 制定有培训计划得 3分；按计划组织培训得 3分； 年度内医院主要负责人亲自培训的，每次得 2分，最多得 6分。 查阅医疗机构相关的文件、记录本等。（须有培训 内容、时间、地点、参加人员签到等记录） 4、配合管理 8 考核评定中存在弄虚作假等行为 20 经考核审评小组查实， 存在如伪造统计、会计报表；伪造医疗文书等行为；经考核评审小组查实，取消其评级资格。本指标分数全部扣除且不达标。 由经办机构根据平时的医院报表报送情况、检查监督情况结合分级管理自评材料等综合评分。 9 积极配合经办机构对医疗服务行为进行监督，及时提 供需
5、要查阅的医疗档案及有关资料 10 由经办机构根据日常监督、专项检查、年终考核的配合情况评分，未按要求配合检查及提供所需资料（包括提供纸质医疗文书以便检查组易查阅）等每次扣分。 由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。 4、配合管理 10 对投诉或检查存在问题及时调查、核实、处理并记录 完善 ,能提供书面反馈处理意见或整改情况 5 由经办机构根据平时审核时发现的问题或以任何方式接到的投诉事件，经反映给医疗机构后，医院有无及时调查、处理的记录，有一项不达要求扣 1分。无投诉的得满分。 可查阅医疗机构相关的文件、记录本等。 11 按要求参加经办机构组织的会议 10 每次按要求参加
6、会议得满分；不按要求或缺席一次扣 5分。迟到早退 20分钟以上每次扣 1分，不按要求派相关人员参加的每次扣 2分。 由经办机构查阅会议签到本 二、就医管理（ 180分） 1、参保身份核实 12 审核参保患者医疗保险证、卡， 核实住院病人的参保身份 30 按要求做好医保证、卡查对工作，收治参保人员住院时，认真核对医保 IC卡和医疗保险证，能在护士工作站以任何方式及时查询到住院患者 “医保 ”标识的，做到得满分；现场检查发现医务人员未审核就医患者医疗保险证、卡的，每例由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。 扣 2分；每查实一例冒名持卡使用统筹基金者扣 10分，且该项指标不达标
7、；护士工作站不能及时提供住院患者 “医保 ”标识查询的，查实一例扣 2分。（日常考核查实的冒名就诊案例计入本项评分）扣分达 20分以上该项指标不达。 2、就医情况 13 严格执行出、入院和重症监护病房收治标准， 不推诿、拒诊参保患者，不分解住院 80 严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，收治病人必须有符合住院条件的症状、体征及相关检查阳性结果， 不得以总控定额超额为由拒收病人，做到的得满分；不按标准和规定执行的，查实一例扣 10分。分 数扣完该项指标不达标。 由经办机构根据平时的检查监 督情况和分级管理考评请况综合评分。 14 无冒名顶替住院、挂床住院等违规行为 30 经查实一例扣 10分
8、，检查时不在床而无合理解释的按挂床住院处理。 由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。 3、转诊、转院情况 15 及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续 5 经查实有一例不按规定办理转诊转院者扣 1分。 由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。 4、知情权 16 及时向参保患者提供住院费用汇总清单和住院一日费用清单或提供网络查询 , 10 不提供医 疗费用一日清单或住院费用汇总清单查询每例扣 2分；不实行该项不得分。 走访医疗机构现场或查看电子查询系统、打印系统等。 17 建立自费项目、自费药品、贵重药品以及特殊检查特 殊治疗的参保患者知情确
9、认制度。 10 要求自费药品、自费项目、单价 200元以上的贵重药品以及特殊检查特殊治疗患者签有知情书，手续完备并可留查得满分 ;否则每发现一例扣 2分。 随机抽查病历：三级医院20份，二级及以下 10份（下同）。 18 出院病历能及时提供或查询到住院费用结算单或有效票据等 10 能及时提供或查询到住院费用结算单，且 项目、价格清楚、准确得满分；缺一份扣 2分，项目不全或错误的一份扣 1分。 随机抽查病历。 5、为异地就医的参保人员提供服务 19 为本统筹区外的异地就医参保人员和异地经办机构提供服务 10 该项目为加分项，仅限于已经作为异地医保定点医疗机构考核此项目。主动配合医保经办机构开展工
10、作的加 6分；主动处理异地就医人员的投诉、举报，有投诉并有处理记录的每次加 4分。有投诉记录没有处理报告的不得加分。该项最多可加 10分。 由经办机构根据日常的审核监督和交流及查阅医院的相关文件、记录本等。 20 及时为异地参保人员提 供标准格式的门诊、住院费用清单，住院费用结算单或有效票据等报销所需资料；能够为参保人员提供病历复印件（符合规定部分） 5 按要求提供的得满分 ,每发现一例不按要求的扣 1分。 由经办机构根据平时以任何方式接到的投诉记录；可查看医疗机构相关的电子查阅、打印系统等。 三、医疗服务质量管理（ 215分） 1、处方管理 21 门诊处方合格，书写规范、清晰、准确、完整 1
11、0 门诊处方有一处填写不完整、不规范的每张处方扣 0.5分，扣完该项不得分。 随机抽查处方（包括治疗处置单） 500张，不够的按实际查阅的评分。 22 药品使用符合用药原则，符合医保处方管理规定，不 能以药换药、以物代药。 10 急诊处方 3日量，一般处方不超 7日量，慢性病处方不宜超过一个月并注明理由，做到95%及以上得满分；低于 95%的每降 1%扣 1分。每查实一例以药换药、以物代药扣分。 随机抽查处方（包括治疗处置单） 500张，不够的按实际查阅的评分。 23 医保处方要按规定装订、门诊慢性病处方单独保存；如实行电子处方，应有相应的医保及门诊慢性病专项检索标识并可根据医保经办机构管理要
12、求，及时准确打印。 5 医保处方（包括门诊慢性病）按规定装订、分 类单独存放、或电子处方有相应的医保及门诊慢性病专项检索标识并可根据医保经办机构管理要求及时准确打印的，得 5分；管理不规范扣 2分，未按规定装订、单独保存的、或电子处方不能进行相应的医保及门诊慢性病专项检索并及时提供打印的不得分。 按照协议规定，门诊处方（包括门诊慢性病处方）至少保存 2年。 2、病历管理 24 病历记录规范、清晰、完整。用药、检查治疗与疾病诊断及病程记录相符。 20 病历记录规范、清晰、完整，用药及检查治疗与疾病诊断及病程记录相符得满分；每查实一处用药或检查治疗与疾随机抽查病历。 病诊断、病情记录不相符的 或缺
13、病程记录的扣 2分。 3、质量控制指标 25 执行诊疗规范、用药指南等技术标准，合理检查，合理治疗，合理用药，防止服务过度或服务不足，分级护理与 提供护理服务质量相符 合 110 抽查病历中有不执行诊疗规范、用药指南及范围，每发现有一处不合理（包括过度检查或过度治疗）扣 5分，分级护理与提供护理服务质量相符合得满分，否则，每查实 1例扣 2分；扣掉 60分以上则该项指标不达标。 随机抽查病历。 26 平均住院日 10 按照协议标准：三级医院 18天、二级医院 16天的得满分、一级医院（及以下 ） 14天 ;超过标准不得分且不达标；传染病 33天、精神病110天（其他专科医院可提供卫生行政部门正
14、式的文件规定供分级管理评审领导小组参考）。 27 出入院诊断符合率 5 按协议要求 95%的得满分；小于 95%不得分。 随机抽查病历 28 门诊人次住院率 10 以北海市医保信息管理系统数据为基准，综合医院在一个计算年度门诊人次住院率10%得满分，超过 10%不得分且不达标；专科医院本院上一年门诊人次住院率的 105得满分。 门诊人次住院率：住院人次门诊就诊人次100。 29 住院 人次 /人头比 15 以北海市医保信息管理系统数据为基准，其在一个计算年度内的住院人次 /人头比低于同级同类医院人次 /人头比的平均数得满分，比值每高出0.01扣 0.5分。分数扣完该项指标不达标。 住院人次 /
15、人头比：住院的人次人头。 3、质量控制指标 30 是否发生医疗事故 20 依据卫生行政部门等提供的资料，每发生一起二级医疗事故，扣 5分， 每发生一起一级医疗事故，扣 10分 。 以当年查询的结果为准。 四、医疗费用结算管理（ 245分） 1、资料提供 31 按规定的时间、种类、数量报送结算报表 10 按时 按规定项目要求上报且无差错得满分，每迟报 1次扣 2分；报表差错 1项扣 2分；全年有 3次及 3次以上不按时上报不得分。 由经办机构根据平时的记录予以评分。 32 参保人员住院结算信息资料与实际资料相符， 无结算费用申报不实、过度申报、套项申报 60 在病历医嘱、医保信息系统及医院 hi
16、s系统三方核对参保人住院发生费用、用药等信息是否一致，有过度申报、套换项目收费的，每查实一处扣 15分，相符得满分。分数扣完该项指标不达标。 随机抽查病历。 2、费用控制指标 33 次均住院费用 20 以北海市医保信息管理系统数 据为基准，在一个计算年度内次均住院费用超过本院同期总体住院次均费用的比率 10%的得满分，每高于 100.1个百分点扣 0.4分。分数扣完该项指标不达标。 次均住院费用：住院总费用住院次数。超过比率（医保次均住院费用总体次均住院费用） /总体次均住院费用 100。“本院总体次均住院费用 ”由医疗机构随自评材料一起报送。检查组在各医疗机构现场考评时可抽查医院的相关报表予
17、以核实所报送的数据（下同）。 34 次均住院费用增长率 20 以北海市医保信息管理系统数据为基准，年度内次均住院费用与上一年的次均住 院费用相比（下同），增长率 10%次均住院费用增长率：（年度次均住院费用 -本院上一年次均住院费）本院上一年次均住院费的平均得满分，超过 10%的部分每高出 0.1个百分点扣 0.4分。分数扣完该项指标不达标。 数 100。 2、费用控制指标 35 次均门 (急 )诊费用 20 以北海市医保信息管理系统数据为基准，其在一个计算年度内门（急）诊均次费用超过本院同期总体门（急）诊均次费用比率 10%的得满分，每高于 10%0.1个百分点扣 0.4分。分数扣完该项指标
18、不达标。 次均门（急）诊费用：门（急）诊总费用就诊人次。 36 次均门（急）诊费用增长率 20 以北海市医保信息管理系统数据为基准，年度内次均门（急）诊费用与本院上一年次均门（急）诊费用平均数相比，增长率 10%得满分，超过 10%的部分每高出 0.1个百分点扣0.4分。分数扣完该项指标不达标。 次均门（急）诊费用增长率：（年度内次均门（急）诊费用 本院上一年次均门（急）诊费用的平均数）本院上一年次均门（急）诊费用的平均数 100。 37 平均住院日费用 20 以北海市医保信息管理系统数据为基准，年度内平均住院日费用本院上一年 的 110得满 分，每高出 0.1个百分点扣 0.4分。分数扣完该项指标不达标。 平均住院日费用：住院总费用住院总天数。
