我国农村居民因病致贫不平等性分析.doc

1、我国农村居民因病致贫不平等性分析摘要：利用中国营养与健康调查数据（CHNS） ，通过计算集中指数的方法对我国 2009 年农村居民医疗灾难性卫生支出的不平等性进行了测算，以分析我国农民因病致贫的不平等性。研究认为：我国农村居民因病致贫存在比较严重的不平等性，灾难性卫生支出更容易发生在贫困家庭中，且贫困家庭灾难性卫生支出平均缺口比较大。 关键词：因病致贫；集中指数；不平等性 中图分类号：F2 文献标识码：A 文章编号：1672-3198（2013）08-0050-03 自 2006 年起，我国开始加快推进新型农村合作医疗制度，中央和地方财政较大幅度地提高补助标准，农村合作医疗覆盖面急剧扩大，但合

2、作医疗补偿比仍然较低，我国农民的医疗保障问题仍远未解决，特别是，由于经济因素的制约，农民看病难看病贵的问题依然存在，因病致贫的风险还比较高。据我国 2008 年的第四次国家卫生服务调查显示，我国农村人口患病后未就诊的比例为 37.8%，其中因为经济原因的比例为24.4%；出院病人中自己要求出院的比例为 39.3%，其中因为经济原因而要求出院的比例为 55.1%；应住院而未住院的比例为 24.7%，其中因为经济困难而未住院的比例为 71.4%。 由于历史和现实的原因，我国农村居民在获取基本医疗保障和卫生服务方面往往处于不利的地位，主要表现为：（1）农村卫生资源占有量偏少，无法满足农民就近医疗保健

3、的需求。 （2）农村卫生服务体系不完善。 （3）卫生服务队伍素质低。另一方面，我国地域辽阔，经济发展不平衡，东中西部地区农村居民存在巨大的收入差异，因此，在不同收入水平的农民在其疾病相同的情况下，医疗支出也必然存在差异，继而引起因病致贫的不平等性。 我们关注的问题是我国农村人口因病致贫在不同收入水平之间分布状况如何？本文主要借鉴 Adam wagstaff（2002）的灾难性卫生支出发生率的集中指数 CE 和灾难性卫生支出缺口的集中指数 CO 的方法，以分析农村居民发生因病致贫的不平等性。 1 数据来源及研究方法 本文采用的数据主要来源是北卡罗来那大学所做的中国家庭营养与健康调查（CHNS）

4、，该调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法，样本覆盖了包括江苏、山东、辽宁、河南、湖北、湖南、广西和贵州 9 个省份城市和农村居民，调查始于 1989 年，具有广泛的代表性，并包含了比较完整的个人基本信息，具有广泛的代表性。计算因病致贫不平等性的数据是其时间序列数据中的 2009 年所包含的相关数据，排除非有效数据后，最终收集到的总样本为 1872 户家庭。 集中指数反映的是某项经济活动在地域上集中程度的指标，即某一地区的某部门按人口的产量、产值等相对数与全国或全区该经济部门相应指标的比值。灾难性卫生支出的集中指数是一个量化标准，用于测量灾难性卫生支出在贫富家庭之间的分布情况，其值处于-11 之

5、间，当灾难性卫生支出集中指数为 0 时，说明灾难性卫生支出在贫富家庭之间的分布是比较均衡的，即灾难性卫生支出集中指数越接近 0，说明该地区的灾难性卫生支出的分布越均衡。 灾难性卫生支出的集中指数也分为灾难性卫生支出发生率集中指数CE 和灾难性卫生支出缺口集中指数 CO。灾难性卫生支出发生率的集中指数 CE 反映的是因病致贫是更容易在低收入人口中发生还是更容易在高收入人口中发生。当 CE 大于 0，为正值时，说明灾难性卫生支出更容易发生在较富裕的家庭，反之，灾难性卫生支出较容易发生在贫困家庭中。灾难性卫生支出缺口的集中指数反映的是贫困家庭和富裕家庭，哪个的灾难性支出与界定标准的差距大，如果 CO

6、 大于 0，为正值说明富裕家庭的灾难性卫生支出与界定值之间的差距较大，反之，说明贫困家庭的灾难性卫生支出与界定值之间的差距较大。 灾难性卫生支出家庭数 E 和灾难性集中指数 CE、CO 会随着时间的推移而改变。可能会存在这样一种情况：A、B 两地区，A 地区的灾难性卫生支出发生率大于 B 地区，但是集中指数小于 B 地区。因此，Wagstaff提出引进权重 wi，具体方法为： 2 数据分析及结果讨论 2.1 我国因病致贫不平等性分析 本文采用的数据主要来源是北卡罗来那大学所做的中国家庭营养与健康调查（CHNS） ，该调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法，样本覆盖了包括江苏、山东、辽宁、河南、湖

7、北、湖南、广西和贵州 9 个省份城市和农村居民，调查始于 1989 年，具有广泛的代表性，并包含了比较完整的个人基本信息，具有广泛的代表性。本文利用 CHNS 的时间序列数据中的 2009 年的数据计算中国九个省农村居民的灾难性卫生支出发生率和灾难性卫生支出缺口，及灾难性卫生支出发生率的集中指数和灾难性卫生支出缺口的集中指数来分析我国农村居民因病致贫的不平等性。 本文中相关计算需要的数据主要有家庭医疗卫生支出，家庭经济收入，灾难性卫生支出界定标准。CHNS 数据库中所提供的数据很全面，家庭经济收入包含了家庭中所有成人的所有收入经商收入，养殖收入，种植农作物收入等。家庭医疗支出包含了疾病治疗费用

8、和保健服务费用，但是原始数据记录的医疗费用是单个个体的费用支出，因此，在计算时要将同一家庭中每个人的费用加总，得出家庭总医疗费用。又 CHNS 中的医疗卫生支出费用是指个人最近四周内的医疗卫生支出。因此需要将家庭中所有成员的最近四周的医疗卫生支出加总，得出家庭医疗卫生支出，将家庭年经济收入除以 13，得到最近四周内家庭经济收入。 目前国际上并没有制定出统一的界定标准，常用的界定标准有两个，分别是家庭经济收入 40%和 50%，其中家庭经济收入 40%的界定标准时来自欧盟项目的研究，家庭经济收入 50%的界定标准来自 WHO。本部分结合中国的实际情况，分别以家庭经济收入的 15%，25%，40%

9、为界定标准来计算灾难性卫生支出发生率和缺口，并对比不同界定标准下，灾难性卫生支出会发生怎样的变化。 将样本中 1872 个家庭按照收入从低到高排序，根据我国 2009 年的贫困标准线为 1196 元，将这 1872 个样本家庭分为五个级别，分别是年收入在 600 元以下的为最贫困组，年收入为 601 元到 1196 元为此贫困组，年收入 1196 元到 5000 元为中等水平，年收入在 5000 元到 10000 元的为此等富裕水平，年收入在 10000 元以上的划分为最富有的级别中。 首先按收入分组的每一组为研究对象，分别以家庭经济收入的 15%、25%和 40%为界定标准，计算各组的灾难性

10、卫生支出发生率和灾难性卫生支出缺口，结果如表 1： 从表 1 中可以看出，不论界定标准是多少，灾难性卫生发生率都是在此贫困组中最大。 界定标准为 15%时，最贫困组的灾难性卫生发生率比最富裕组，相差0.42 个百分点，但是如果界定标准为 25%时，最贫困组的灾难性卫生支出的发生率比最富裕组的要高 0.8 个百分点，界定标准为 40%时，最贫困组的灾难性卫生支出发生率只比最富裕组高 0.13 个百分点。 从灾难性卫生支出的平均缺口来看，很明显，不论界定标准是多少，灾难性卫生支出的平均缺口都是在最贫困组的是最大的，而且与最富裕组的差距均大于 25 个百分点。在界定标准为 15%时，最贫困组的灾难性

11、卫生支出的平均缺口比最富裕组的大 25.32 个百分点；界定标准为 25%时，最贫困组的灾难性卫生支出的平均缺口比最富裕组的大 25.27 个百分点；界定标准为 40%时，最贫困组与最富裕组的差距为 25.19 个百分点。 在表 1 中，最贫困组和此贫困组为贫困线以下的家庭，而其他三组家庭的收入均在贫困线以上。若以贫困线为界限分析，灾难性卫生支出发生率和灾难性卫生支出的平均缺口的计算结果如表 2。 从表 2 可以很明显的看出，灾难性卫生支出在贫困家庭中的比例更大，即贫困家庭更容易发生灾难性卫生支出，灾难性卫生支出的平均缺口也是在贫困家庭中更大，与贫困线以上的家庭差距较大，不论界定标准为多少，两

12、者之间的差距均大于 17%。并且灾难性卫生支出的平均缺口在贫困以下的家庭和贫困线以上家庭之间的差距随着界定标准的提高而缩小。 从表 3 可以看出，不论界定标准如何设置，灾难性卫生支出发生率的集中指数均为负值，即灾难性卫生支出更容易发生在贫困家庭中，也就是说我国的因病致贫发生率存在不平等性，因病致贫的现象比以因病致贫率测定的值更为严重。当界定标准设为 15%时，灾难性卫生支出发生率的集中指数为-0.0775，与 0 很接近，表明，在该界定标准下，相对来说灾难性卫生支出更容易发生在贫困家庭中，但是其分布较为均衡，即在贫困家庭和富裕家庭发生的概率相差不多。在界定标准为 25%和 40%时，灾难性卫生

13、支出发生率的集中指数都是-0.1667，与 0 的距离较远，但差距也并不是很大。即在我国，无论界定标准如何设定，灾难性卫生支出发生率的分布都比较均衡，在贫困家庭和富裕家庭发生概率差别不大，但是相对来说还是在贫困家庭发生的概率比较大。 而灾难性卫生支出平均缺口的集中指数与 0 的差距就比较大了，均大于 0.5。并且，无论界定标准为多少，灾难性卫生支出平均缺口的集中指数一直为负值，即在贫困家庭中的灾难性卫生支出的平均差距更大，而且灾难性卫生支出平均缺口分布极不均衡，即贫困家庭一旦发生灾难性卫生支出，其占家庭收入的比例远大于界定标准，给家庭经济带来沉重打击；而对于富裕家庭，同样是发生灾难性卫生支出，

14、但是它所支付的灾难性卫生支出占家庭收入的比例与界定标准比较相近，只是略微高于灾难性卫生支出，由此可以看出，同样发生灾难性卫生支出，贫困家庭的情况更为严重，政府在制定医疗救助政策时，应更多的考虑贫困家庭。并随着界定标准的提高，趋势越发不利于贫困家庭。 2.2 结果讨论 基于上述分析，本文的实证研究结果表明：（1）在我国，灾难性卫生支出发生率的集中指数与 0 的差距较大，即灾难性卫生支出的分配是不均衡的，灾难性卫生支出更容易发生在贫困家庭的人口中，不利于贫困家庭。 （2）贫困家庭的灾难性卫生支出的平均缺口比较大，不论界定指标如何，灾难性卫生支出缺口的集中指数均是远离 0 的，灾难性卫生支出的缺口分

15、布及其不均衡，即相同灾难性卫生支出发生率的情况下，我国的因病致贫更为严重。 这可能的解释是，农村居民的健康状况在高收入及低收入者之间差异相对不大，而医疗需求对生病农民来说几乎是必需品，因此，各收入组之间医疗支出虽较为均等，但医疗支出占各自收入的份额却有较大的差异，从而导致了灾难性卫生支出分布的不平等性。考虑到 2009 年，全国新型农村合作医疗覆盖率已达 94.19%（卫生统计年鉴） ，因此，上述结果也表明，我国农村的医疗救助政策的保障能力还不够，对于贫困家庭的医疗补偿相对来说比较薄弱，医疗补偿并没有说对于贫困家庭，补偿就会高一些，而相对富裕的家庭，补偿就会少一些，新型农村合作医疗并没有有效地

16、缓解贫困家庭的疾病支出的压力，合作医疗并没有给农村居民医疗支出的垂直不平等带来改善，也就是说新型农村合作医疗并没有缓和灾难性卫生支出发生率及的分布不均衡的情况。 该结果对我国农村居民“因病致贫”的问题提供了一个恰当的证明，居民健康问题是人类的基本需要，当疾病发生时，低收入者将面临更大的负向冲击，无论收入水平高低，疾病发生的概率差异也许不大，从而医疗卫生的需求水平相似，但低收入者相对其收入水平承担了较大的支出份额，从而导致贫困。 3 研究结论及政策建议 本文通过计算 2009 年我国因病致贫的灾难性卫生支出的集中指数，分析我国因病致贫的不平等性情况，研究结果显示我国因病致贫存在不平等性，具体表现

17、为：（1）灾难性卫生支出发生率分布不均衡，更容易发生在贫困家庭中。 （2）发生灾难性卫生支出的家庭的灾难性卫生支出缺口分布不均衡，贫困家庭的灾难性卫生支出的缺口比较大，即贫困家庭发生灾难性卫生支出占收入的比例要大于富裕家庭的，对于家庭经济的打击更大。 根据以上研究结论，我国应更加关注贫困家庭的医疗补助。医疗救助是指政府通过提高财政、政策和技术上的支持以及社会通过各种慈善行为，对贫困人群中因病而五经济能力进行治疗的人群，或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群，实施专项帮助和经济支持，使他们获得必要的卫生服务，以维持其基本的生存能力，改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。因此，为切实解决农

18、村人口因病致贫，因病返贫的问题，有效构建多层次的农村医疗保障制度体系，迫切需要改革和完善农村以医疗救助制度。 3.1 完善医疗救助制度的法规体系 应加强医疗救助的相关法律法规，在完善现有的法律法规的基础上，应针对医疗救助制定和颁布系统、全面的社会医疗救助法 ，从总体上对社会医疗救助的实施主体、对象、范围、期限、条件、监督、责任、义务等方面做出有效的法律规范，是救助工作有法可依，有章可循，健康法阵。另外，应加强相关各部门的监督合作机制，明确各部门的职能。比如，基层民政部门对于申请医疗救助的对象进行严格的审核，并最终公布享有医疗救助的名单。上级财政部门和纪检部门对于下放到下级农村的医疗救助基金管理

19、情况进行定期的监督检查等。 3.2 对于不同贫困程度的群体，提供不同困难补助 根据上述研究结论，不同贫困程度的群体，发生灾难性卫生支出的情况是不同的。并且在我国，贫困群体的构成状况是比较复杂的，概括起来主要有以下几方面：（1）失业者群体。 （2）残疾人群体，这一群体在社会竞争中处于不利地位，就业困难，生活贫困。 （3）老年人群体，这一群体由于年龄的原因，生理处于纯粹的衰退期。因此，政府在提高医疗救助的同时，可以针对不同的贫困群体，提高临时困难补助和最低生活保障，以保障他们的最基本的生活能力。 3.3 加强医疗救助制度与新农合的链接 （1）实施依托于新农合的医疗救助制度。随着新农合参合率的逐步提

20、高，我们应逐步实施依托于新型农村合作医疗的大病救助型的医疗救助制度。首先应资助农村困难户加入新农合，在此基础上，对于患有国家相关规定的 8 种大病的困难户进行进一步的救助活动。8 种大病即慢性肾衰竭（尿毒症）并进行定期血透、腹透的；各种恶性肿瘤；再生障碍性贫血和白血病；重症肝炎及并发症；严重心脑血管疾病住院抢救或手术治疗的；严重脑血栓急性发作住院抢救治疗的；高危孕妇住院分娩的；市政府确定需救助的其他重大疾病等。 （2）利用医疗救助制度降低新农合的起付线，提高农民的医疗服务利用率。在许多地区，新农合的起付线设定较高，导致很多贫困人群虽然参加了新农合，但是由于生活处于贫困状态，支付的医疗费用达不到

21、起付线而中断或者放弃就医，无法得到新农合和医疗救助的补偿，对贫困人群来说，过高的起付线或削弱他们对于医疗服务的利用。因此为了提高他们对于医疗服务的可及性，医疗救助制度应设法帮助他们削平或者尽可能的降低起付线。 参考文献 1Adam wagstaff，Eddy van Doorslaer.Catastrophe and Impoverishment in Paying for Health Care：With Applications to Vietnem 1993-98J.2002：1-31. 2王保真，李琦.医疗救助在医疗保障体系中的地位和作用J.中国卫生经济，2006， （1）. 3王卫平等.社会救助学M.北京：群言出版社，2007：175-176. 4熊项斌.农村弱势群体的现状及对策分析D.郑州：郑州大学，2006：5-6. 5顾雪非，张振忠，李新伟等.论医疗救助与新型农村合作医疗制度衔接的四个层次J.医学与社会，2008（7）：18-21.