1、,武汉大学人民医院,宫颈残端癌与残端宫颈癌诊疗的相关问题,湖北省人民医院,洪 莉,宫颈残端癌（Cervical Stump Cancer）,定义：子宫次全切除术后，残留宫颈所发生的癌,分类：隐性残端癌 又称并存残端癌，指子宫次全切除术后2年内残端宫颈发生的癌真性残端癌 子宫次全切除2年后残端宫颈发生的癌,宫颈残端癌诊断,症状与体征：发病年龄较一般宫颈癌偏大，症状与体征与一般宫颈癌相同，早期多无症状，常在体检时发现，随着病变进展可出现白带增多伴异味、阴道不规则出血、腰背酸痛、下腹坠胀等大体分型：同一般宫颈癌，如糜烂型、菜花型、结节型、溃疡型等病理类型：以鳞状细胞癌为主，占88.5%-91.9%1
2、，其次为腺癌,1 Hellstrm A C, Sigurjonson T, Pettersson F. Carcinoma of the cervical stump. The radiumhemmet series 1959-1987. Treatment and prognosis.J. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2001, 80(2):152.,诊断金标准：宫颈细胞学检查+阴道镜（镜下活检+ECC）+病理检查,宫颈残端癌临床分期,采用国际妇产科联盟（FIGO）对宫颈癌的分期标准进行临床分期各期比例：I期 22.6%-29
3、.9%，II期 40.8%-42.5%，III期 21.8%-22.1%，IV期2.2%-3.0%，与一般宫颈癌相似（用图表表示更合适），但0期比例低于一般宫颈癌，占10.6%1,1 Nakayama K, Hirai Y, Chen J T, et al. Cervical cancer after subtotal hysterectomy (so called stump cancer)-clinical studies on 226 casesJ. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, 1989, 41(6):702.,宫颈残端癌手术治疗,适用于残端癌早
4、期（0期-IIa期）：对于能耐受手术的早期患者，不少学者更倾向于手术治疗，但手术所占比例差异很大（1.9%-25.3%）1,1 Dazfeijoo B, Gilmoreno A, Puig O, et al. Total laparoscopic radical trachelectomy with intraoperative sentinel node identification for early cervical stump cancer.J. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2005, 12(6):522-524.,根治性宫颈切除
5、术加盆腔淋巴结清扫术腹腔镜下根治性宫颈切除术加前哨淋巴结切除,鳞癌、腺癌或者腺鳞癌的患者a 期之前的患者边缘无肿瘤的患者在子宫颈残端或阴道残端手术边缘无残余病灶的患者,手术方式：,宫颈残端癌放疗,适用于残端癌各个期别总体原则与一般宫颈癌相同，但因其特殊性，放疗又不同一般宫颈癌,1 Blake P R. H.W. Vahrson, Editor, Radiation oncology of gynecological cancers (medical radiology: Diagnostic imaging and radiation oncology), Springer-Verlag (1
6、997) ISBN 3-540-56768-2J. Clinical Oncology, 1998, 10(4):269-269.2 Plowman P N. Principles and practice of pediatric oncologyM/ Principles and practice of pediatric oncology /. Lippincott-Raven, 1997:253-254.3 Oats J J N. Carcinoma of the cervical stump.J. Gynecologic Oncology, 1976, 46(11):896-901.
7、,子宫体缺如，腔内放射源的放置受限，而影响盆腔中轴剂量和盆壁的放射剂量宫颈管内腔内治疗布源困难，剂量分布不理想，而达不到最佳剂量，常低于一般宫颈癌腔内剂量不足，提高体外剂量或阴道剂量，使放疗并发症发生率明显增加（30%-48%），高于一般宫颈癌，尤其是晚期并发症术后粘连，盆腔纤维化，血行障碍，对放射的耐量降低，增加并发症的概率1-3,宫颈残端癌放疗,放疗特点：,宫颈残端癌放疗,放疗并发症：,宫颈残端癌放疗晚期并发症（n=46）,宫颈残端癌放疗,放疗方式：体外+腔内,体外放疗：全盆放疗DT30Gy后改为盆腔中央挡铅体外照射，总剂量DT45Gy-50Gy腔内放疗：根据残留宫腔长度、肿瘤大小、阴道弹
8、性及体外照射剂量进行腔内治疗宫颈肿瘤巨大者，先给消除量（即置阴道容器或组织间插值）后置宫腔管残存宫颈管较长（2.5cm以上），可置宫腔管放疗无法置宫腔管者，采用阴道容器或增加体外照射剂量（视体外剂量和局部肿瘤具体情况而定）,宫颈残端癌放疗,放疗技术：,延伸野照射技术：应注意并发症适形调强放疗：主要用于宫颈癌治疗后复发或淋巴结转移的患者优点：提高肿瘤靶区的剂量，减少周围危险器官的照射剂量，降低放疗并发症的发生，提高治疗效果1-2,1 DSouza W D, Ahamad A A, Iyer R B, et al. Feasibility of dose escalation using inte
9、nsity-modulated radiotherapy in posthysterectomy cervical carcinomaJ. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2005, 61(4):1062-70. 2 Rotmensch J. Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies.J. International Journal of Radiation Oncology B
10、iology Physics, 2002, 52(5):1330-1337.,术前放疗：巨块型病灶，给予组织间植入或阴道容器放疗，单一采用外照射者较少术后放疗：切缘阳性、盆腔淋巴结转移、宫旁浸润、宫颈肿瘤巨大、脉管瘤栓及宫颈间质深层浸润者，可予术后全盆腔放疗,宫颈残端癌手术+放疗,对于残端宫颈癌患者，须由有经验的妇科肿瘤医师作详细检查评估后，慎重选择治疗方式,宫颈残端癌综合治疗,综合治疗主要集中于新辅助化疗和同步放化疗的研究：,早期残端癌：拟手术治疗者，伴局部肿瘤4cm时（即为局部晚期宫颈癌），目前主张术前新辅助治疗，包括术前放疗或化疗（NAC）或同步放化疗中晚期残端癌：推荐同步放化疗，目前常
11、用的比较成熟的化疗方案是DDP+5-Fu：DDP 60mg/m2静滴（分3天），5-Fu 600mg/(m2d)，静滴，96h持续静脉滴入，28天后重复,术后高危病理因素：如切缘阳性、宫旁受侵、盆腔淋巴结转移、宫颈肿瘤巨大、深肌层受侵、脉管瘤栓等，应辅助放疗或放化疗，以减少盆腔复发和远处转移，提高生存率,宫颈残端癌预后,中国医学科学院肿瘤医院1和Vahrson HW（1997年）的资料显示：早期残端癌预后与一般宫颈癌无差异，III、IV期残端癌预后明显差于一般宫颈癌,1储大同. 常见恶性肿瘤治疗手册M. 协和医科大学出版社, 2002.,宫颈残端癌预后,临床分期和治疗方法是影响预后的重要因素，
12、其次是肿瘤大小、病理类型等有文献报道隐性残端癌比真性残端癌预后差1-2,1 Steinberg G D. Principles and Practice of Genitourinary OncologyJ. Journal of Urology, 1997, 158(6):2355-2356.2 Petersen LK,Mamsen A,Jakobsen A. Carcinoma of the cervical stumpJ. Gynecol Oncol, 1992, 46(2): 199- 202.,宫颈残端癌预防1-2,关键是子宫次全切除术前常规做防癌筛查，包括妇科检查、细胞学，如临床可
13、疑或细胞学异常，转行阴道镜检查，在阴道镜指示下活检，必要时颈管刮术或分段取内膜，明确宫颈有无病变减少次全切除术，以降低残端癌的发生，建议行全子宫切除，尤其是40岁以上的妇女术后应定期随访，按常规筛查。当术后发生阴道不规则出血、性交后阴道出血及血性白带时，更应提高警惕，及时发现异常，及时处理,1 PAOLA G D I, Vasquez F E. Cancer of the cervical stumpJ. Prensa Medica Argentina, 1954, 41(24):1660.2 Zekam N, Oyelese Y, Goodwin K, et al. Total versus
14、 subtotal hysterectomy: a survey of gynecologists J. Obstetrics & Gynecology, 2003, 102(2):301-305.,早发现、早诊断、早治疗,意外发现的宫颈癌,概述：意外发现的宫颈癌（ Unexpected discovery of cervical cancer ，UDCC）包括：,1 Mnstedt K, Von G R, Zygmunt M, et al. Shortcomings and deficits in surgical treatment of gynecological cancers: a
15、German problem only?J. Gynecologic Oncology, 2002, 86(3):337-43.,术前诊断为 CIN III，未经宫颈锥切术确诊而直接行全子宫切除术，术后病检发现为浸润性宫颈癌因其他子宫良性疾病行全子宫切除术，术前未进行宫颈癌筛查，术后病检发现为浸润性宫颈癌,临床上，UDCC并不常见，其发生率占浸润性宫颈癌的 3.510.71其分期与一般宫颈癌相同,意外发现的宫颈癌治疗1, 2,注：高危因素是指切缘阳性、宫颈间质深层 浸润、脉管区域浸润1 JY Park ， DY Kim ， JH Kim ，et alManagement of occult i
16、nvasive cervical cancer found after simple hysterectomy JAnn Oncol，2010,21(5):994-1000.2 林仲秋，卢淮武. 意外发现的宫颈癌及其宫旁广泛切除术.中华妇幼临床医学杂志电子版,2015,11(2):7-12.,意外发现的宫颈癌治疗,期宫颈癌全子宫切除术后阴道残留病变，以及期宫颈癌全子宫切除术后宫旁切缘呈阳性者，术后需补充放疗，推荐根治性放疗加同期化疗期及以上宫颈癌的初始治疗方案是放疗，根治性放疗+同期化疗是唯一选择,意外发现的宫颈癌再次手术的时机,目前对 UDCC的宫旁广泛切除术最佳时机尚未达成共识，文献报道对
17、UDCC进行第次手术的时间间隔不一，为615周（平均为 10周）2或13114（平均为34）3若 UDCC在宫颈锥切术或LEEP后需进行第次手术，则建议在第次手术后48内组织器官周围炎症未形成时，或周后组织器官周围炎症完全消退后进行，这样可减少术后病率4。也有研究认为，手术时机与术后病率无相关性，只要患者条件许可即可随时再次手术5对 UDCC进行宫旁广泛切除术难度较大，而在组织水肿和炎症消退后进行，可减少手术难度。目前尚无延长手术间隔时间，可造成宫颈癌扩散潜在危险的证据，但延迟手术时间，可增加患者心理负担。因此，如果术者手术技术娴熟并掌握一定技巧，可对UDCC采取随时发现、随时手术措施,2 I
18、ii C A L, Jr J M S, Bhoola S M, et al. The role of radical parametrectomy in the treatment of occult cervical carcinoma after extrafascial hysterectomy J. Gynecologic Oncology, 2004, 92(1):215-9.3 Park J Y, Kim D Y, Kim J H, et al. Management of occult invasive cervical cancer found after simple hys
19、terectomyJ. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology, 2010, 21(5):994-1000.4 Decenzo J A, Malo T, Cavanagh D. Factors affecting cone-hysterectomy morbidity. A study of 200 patientsJ. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1971, 110(3):380-384.5 Samlal R
20、A, Van d V J, Schilthuis M S, et al. Influence of diagnostic conization on surgical morbidity and survival in patients undergoing radical hysterectomy for stage IB and IIA cervical carcinomaJ. European Journal of Gynaecological Oncology, 1997, 18(6):478.,意外发现的宫颈癌再次手术的争议,争议焦点：早期宫颈癌的宫旁转移率较低，并非所有 UDCC
21、患者均需进行再次手术治疗，文献报道A2B1期宫颈癌宫旁转移率为7.71，B1期为8.410.72,文献报道，宫旁广泛切除术的手术并发症发生率约为303，最常见的为术中大出血而需输血，其次是损伤膀胱，造成术后膀胱输尿管瘘及术后肠梗阻等。该 术式与广泛全子宫切除术相同，在切除残留子宫周围韧带时，将韧带中支配盆腔脏器的自主神经一起切除， 可导致术后膀胱功能障碍、直肠功能障碍等,1 Frumovitz M, Sun C C, Schmeler K M, et al. Parametrial involvement in radical hysterectomy specimens for women
22、with early-stage cervical cancer.J. Obstetrics & Gynecology, 2009, 114(1):93-99.2 Kodama J, Kusumoto T, Nakamura K, et al. Factors associated with parametrial involvement in stage IB1 cervical cancer and identification of patients suitable for less radical surgery.J. Gynecologic Oncology, 2011, 122(
23、3):491-4.3 Iii C A L, Jr J M S, Bhoola S M, et al. The role of radical parametrectomy in the treatment of occult cervical carcinoma after extrafascial hysterectomy J. Gynecologic Oncology, 2004, 92(1):215-9.,文献报道，与早期宫颈癌宫旁转移的相关因素包括：宫颈癌病理学类型、组织分化程度、肿瘤直径、淋巴血管间隙浸润（ lymph-vascular space invasion，LVSI）与间质
24、浸润深度、淋巴结转移率（术前影像学检查与术中腹腔镜下切除淋巴结冰冻组织病理学检查结果判定）及年龄等，结合上述因素明确是否再次手术，但尚需循证医学证据,意外发现的宫颈癌再次手术的争议,意外发现的宫颈癌预后,虽然发现UDCC时一般为较早期，但若进一步治疗不及时，复发率可超过60，患者年生存率低于501文献报道，对UDCC再次手术的预后优于放疗。Park等2发现，接受放疗者与再次手术者复发率分别为6.8与，患者10年总生存率与无病生存率分别为93 与100，94 与100。Narducci等3发现，接受手术者的年总体生存率和无病生存率分别为100和77，而接受放疗者分别仅为86和37,1 Choi
25、D H, Huh S J, Nam K H. Radiation therapy results for patients undergoing inappropriate surgery in the presence of invasive cervical carcinomaJ. Gynecologic Oncology, 1997, 65(3):506.2 Park J Y, Kim D Y, Kim J H, et al. Management of occult invasive cervical cancer found after simple hysterectomyJ. A
26、nnals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology, 2010, 21(5):994-1000.3 Narducci F, Merlot B, Bresson L, et al. Occult Invasive Cervical Cancer Found After Inadvertent Simple Hysterectomy: Is the Ideal Management: Systematic Parametrectomy With or Without Radiotherapy
27、 or Radiotherapy Only?J. Annals of Surgical Oncology, 2015, 22(4):1349-52.,意外发现的宫颈癌预防,对于子宫良性病变应于术前常规进行宫颈细胞学检查，排除宫颈癌后再进行手术对于CIN 则不能以阴道镜下多点组织病理学检查代替宫颈锥切术，可根据宫颈锥切术切除组织病理学检查结果，决定进一步治疗方案，如此方可避免 UDCC的发生,对于子宫病变的术前宫颈癌筛查应注意：对因良性病变行子宫切除术者，术前宫颈细胞学检查结果必须正常对宫颈细胞学检查不正常者，必须进一步进行阴道镜检查，HPV检查及宫颈组织多点活检对宫颈细胞学检查正常，而与临床检
28、查结果不相符者，应进一步行行阴道镜、HPV、宫颈多点活检与宫颈管搔刮检查对因CIN 拟行子宫切除术者，必须进行诊断性宫颈锥切术或LEEP术。对锥切切缘CIN阳性者，可行全子宫切除术，切缘癌变者，应根据术后病理学测量的肿瘤病灶浸润范围确定其临床分期，并扩大手术范围,宫颈残端癌与残端宫颈癌手术经验与技巧,残端癌的特点：子宫体缺如，盆腔解剖结构改变，盆腔脏器间炎症粘连增加手术难度，但早期宫颈残端癌腹膜后组织解剖结构改变小，不增加打开隧道难度,宫颈残端癌与残端宫颈癌手术难点,残端癌宫旁广泛切除术的难点在于分离粘连,分离膀胱宫颈阴道间隙：顺行分离法：如膀胱阴道界限清楚，可采用钝锐结合方法从上而下分离粘连
29、。如下推膀胱阻力小时，常提示层次较好，可以钝性下推；当遇阻力时，常提示层次欠佳，宜小心仔细用剪刀或电刀锐性分离；术中可向膀胱内注入生理盐水，顺利分辨膀胱与残端子宫颈的界限，降低膀胱损伤的发生侧入逆行分离法：适用于粘连严重用顺行分离法无法分离膀胱宫颈阴道间隙时。先从有间隙的地方入手，将严重的粘连减少到最低限度，可从侧方入手，尽可能向下分离膀胱，找到输尿管出口，然后打开输尿管隧道，分离出膀胱侧间隙，并切断两侧主韧带，两侧主韧带切断后，残端宫颈可以提得更高，以自下而上方法钝锐结合将膀胱阴道间隙打开,宫颈残端癌与残端宫颈癌手术难点,顺逆结合，先易后难,分离直肠阴道间隙：直肠和阴道间隙解剖不清时，分离粘
30、连宜以锐性和钝性相结合，分离较困难时应从两侧寻找阴道直肠间隙，然后再分离直肠阴道间隙的中间部分确认直肠阴道间隙上的腹膜，找准切入口是避免直肠损伤的关键。如在靠上位置选择会损伤阴道筋膜引起出血。切开直肠腹膜反折后，钳夹切开，在直肠阴道间隙内，紧贴阴道后壁钝性分离直肠阴道间隙。若位置偏前则损伤阴道筋膜引起出血，偏后会损伤直肠分离直肠阴道间隙中间部分之后，应避免将直肠损伤。如果不锐性分开直肠侧腹膜，直肠侧方就难以下推到位，分离宫骶韧带时就有损伤直肠的危险。下推的技巧是沿着间隙，着力点在骶韧带内侧，自上向下方分离，充分暴露宫骶韧带浅层和深层,宫颈残端癌与残端宫颈癌手术难点,农村包围城市，找准间隙，钝锐
31、结合,打开输尿管隧道：因为前次手术后的粘连和瘢痕导致解剖结构不清，往往膀胱分离不充分，导致输尿管隧道出口的困难。此时不宜盲目追求输尿管隧道贯通，宜根据膀胱下推的 程度，分次贯通分离输尿管隧道，与下推膀胱交替进行。先下推部分膀胱至无法下推时，打开部分隧道，再继续下推膀胱，再打开部分输尿管直至能够分离膀胱侧间隙，暴露主韧带并切断。再如上逆行分离法分离膀胱阴道间隙，分离后切除阴道旁组织。在切除阴道后必须打开膀胱宫颈韧带将输尿管游离，以避免损伤输尿管,宫颈残端癌与残端宫颈癌手术难点,分次贯通，交替分离,总 结,做好宫颈癌规范化筛查，预防宫颈残端癌或残端宫颈癌发生！,xxxxxxxxxxx,Hong Li,,http:/,
