1、胃、十二指肠疾病,（一）胃的位置和分区:位置:胃位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连接的出口为幽门；分区：上l3即贲门胃底部U(upper)区中13即胃体部M(middle)区下l3即幽门部L(lower)区,第一节 解剖生理概要,一、胃的解剖,（二）胃的韧带:,胃与周围器官有韧带相连接，胃凭借韧带固定于上腹部 胃膈韧带 肝胃韧带 脾胃韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带,（三）胃的血管胃的动脉：源于腹腔动脉胃大弯：胃网膜左动脉 胃网膜右动脉胃小弯：胃左动脉 胃右动脉胃短动脉：发自脾动脉胃后动脉：发自脾动脉主干或其分支胃的静脉： 与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉,
2、胃左动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,胃右动脉,胃的输出淋巴结：16组淋巴结。 根据引流方向：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群胃大弯上部淋巴结引流至胰脾淋巴结群,（四）胃的淋巴引流,中枢神经：交感神经：来自腹腔神经丛，作用是抑制胃的分泌和运动功能；副交感神经：来自左、右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能；左迷走神经：在贲门前面，分出肝胆支和胃前支(Latarjet前神经)；右迷走神经：在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神经)；,（五）胃的神经,胃前支和后支至胃窦处的最后3-4支终末支进入胃窦，呈“鸭爪”状，
3、控制胃窦的运动和幽门的排空。,胃受中枢神经和内在自主神经支配，自主神经存在于胃肠道粘膜下丛和环形肌与纵行肌之间；胃的运动和分泌主要受交感神经和副交感神经支配。,（六）胃壁结构,胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层；胃粘膜由粘膜上皮、固有层和粘膜肌层组成，粘膜层含有大量胃腺，胃腺的主要分泌细胞：1.壁细胞：分泌盐酸和内因子，维持胃PH的主要成分；2.主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；3.粘液细胞：分泌含碱性因子的粘液。其它：G细胞：促胃液素；D细胞：生长抑素；嗜银细胞和其它内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其它多肽类激素；,运动和分泌两大功能（一）胃的运动：容纳、研磨和输送功能；胃排
4、空的速度与食物的性质和量有关，也受神经和内分泌激素的调节；（二）胃液分泌：正常人1500-2500ml；基础分泌(消化间期分泌) ：不受食物刺激，量少；餐后分泌(消化期分泌)：迷走相或称头相：主要通过迷走神经刺激；胃相：主导作用，主要是食物引起的物理性刺激；肠相：作用较弱，进入小肠后刺激十二指肠和近端空肠。,二、胃的生理,三、十二指肠的解剖和生理,球部：长约4-5cm，为十二指肠溃疡好发部位；降部：长约7-9cm，与球部呈锐角下行，胆总管和胰管的总开口处即位于其后内侧十二指肠乳头，寻找胆、胰管开口的标志；水平部：长约10cm，肠系膜上动、静脉在横部的末端前方下行升部：与空肠相接，形成十二指肠空
5、肠曲，由十二指肠悬韧带(Treitz韧带)固定，是十二指肠和空肠分界标志,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,一、病理和机制,病理,食道,十二指肠,十二指肠溃疡,胃,胃底溃疡,粘膜层,粘膜下层,肌层,胃窦溃疡,胃体溃疡,溃疡病的病理：,溃疡病发病机制,幽门螺杆菌胃酸胃蛋白酶非甾体类抗炎药,粘液碳酸氢盐前列腺素粘膜上皮增生粘膜血流,损害因素,保护因素,H.PyloriGastric acidPepsinNSAIDS,BicarbonateProstaglandinsMucus productionBlood flow to mucosa,正常粘膜,溃疡病的发病机制,溃疡病发病机制,侵袭因素,保护因
6、素,H.PyloriGastric acidPepsinNSAIDS,BicarbonateProstaglandinsMucus productionBlood flow to mucosa,溃疡形成,胃十二指肠溃疡不同的发病机制,十二指肠溃疡：迷走神经张力过高胃酸分泌量过高壁细胞多胃排空过速：损伤十二指肠粘膜胃溃疡：胃粘膜抵抗力缺陷，胃粘膜屏障破坏H离子逆向弥散粘膜出血、糜烂溃疡。胃排空延迟胃窦膨胀胃泌素分泌升高胃酸升高粘膜损坏溃疡,胃溃疡分型和特点,型胃溃疡（小弯部溃疡）：5060%，低酸型，胃小弯型胃溃疡（复合性溃疡）：20%，高酸型型胃溃疡：20%，高酸型，幽门管或幽门前型胃溃疡（高
7、位胃溃疡）：5，胃小弯高位近贲门处，穿透性溃疡，易并发出血和穿孔,二、急性胃十二指肠溃疡穿孔,病理生理 部位：多见于胃小弯、十二指肠球部前壁 腹膜炎：化学性腹膜炎（初期） 化脓性腹膜炎（6-8h） （大肠杆菌、链球菌）,急性胃十二指肠溃疡穿孔,临床表现 症状：病史、诱发因素（过度疲劳，精神紧张） 腹痛（突发、剧烈、持续、快速扩散） 休克状态（面色苍白、冷汗、气促、心悸） 全身中毒症状 其它伴随症状（恶心、呕吐、腹胀）,急性胃十二指肠溃疡穿孔,体格检查 面容、体位、T、R、P、Bp 腹式呼吸减弱 压痛、反跳痛、腹肌紧张（上腹部最明显） 肝浊音界缩小或消失、移动性浊音 肠鸣音减弱或消失辅助检查 实
8、验室（WBC计数升高） 腹部立位X线、CT（膈下新月状游离气体） 诊断性腹腔穿刺,急性胃十二指肠溃疡穿孔,诊断 病史、症状、体征、辅助检查鉴别诊断 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 胃癌穿孔,急性胃十二指肠溃疡穿孔,外科治疗 （1）单纯穿孔修补术 优点：简便、时间短、创伤小、安全 缺点：部分病人因溃疡未愈需再次手术 适应症：穿孔812h，腹腔内感染及炎症严重者 全身情况差、有严重合并症者 （2）根治性手术（胃大部切除术） 优点：同时处理穿孔和溃疡 适应症：全身情况好、穿孔812h，腹腔内感染较轻 病史长、反复发作，内科治疗效果差 癌变可疑者,三、胃十二指肠溃疡大出血,概述 定义：胃或十二指肠
9、溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导致RBC、Hb、Hct下降，病人心率加快、血压下降，甚至出现休克症状； 部位：胃小弯侧或球部后壁基底动脉破裂出血,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现（取决于出血量和速度） 症状：突发呕血和黑便（柏油样便） 400ml 循环代偿表现：头晕、心慌、乏力等； 800ml 休克表现：烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促等,胃十二指肠溃疡大出血,体征 贫血貌、R、P、Bp 腹胀、上腹轻压痛、肠鸣音亢进 辅助检查 血常规（RBC、Hb、Hct） 急诊胃镜 X线钡餐（不常用） 选择性动脉造影（诊断、治疗）,胃十二指肠溃疡大出血,诊断 病史、症状、体征、辅助检查鉴别诊断 食道静脉曲张破裂出
10、血 胃癌出血 应激性溃疡 胆道出血,胃十二指肠溃疡大出血,非手术治疗 补充血容量：晶体、羟乙基淀粉或血浆代用品、输血 晶体：胶体=3 ：1 Hct30% 止血：局部-NS200ml+去甲肾8mg经胃管注入； 急诊胃镜（电凝、止血粉、血管夹等） 全身-静脉用药（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生 长抑素、止血药物）,胃十二指肠溃疡大出血,手术治疗 适应证： （1）出血极快，短期内出现休克； （2）积极非手术治疗无效； （3）非手术治疗出血停止，但短期可能再次出血； （4）年龄60岁伴有动脉硬化症； （5）合并其它并发症（穿孔、幽门梗阻）； （6）偏远地区，无血库或血源者；,胃十二指肠溃疡大出血,手
11、术方式： 出血部位的贯穿缝扎术：适用于高龄体弱难于耐受长时间手术者； 胃大部分切除术。,四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因 痉挛性（间歇性） 水肿性（间歇性） 瘢痕性（持续性）：需外科手术治疗病理生理变化 胃局部：初期（不完全性）-代偿性 晚期（完全性）-失代偿性 全身性：贫血、营养障碍 脱水、电解质酸碱平衡紊乱,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现 症状 上腹饱胀不适、阵发性上腹部疼痛 呕吐（量大、酸臭宿食、无胆汁、吐后病情稍缓解） 体检 皮肤干燥、弹性差（脱水）、贫血、营养不良 上腹隆起、胃型、胃蠕动波、胃振水声（+） 辅助检查 胃肠减压 胃肠造影检查 胃镜,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门
12、梗阻,诊断 病史、症状、体征、辅助检查鉴别诊断 痉挛性幽门梗阻 水肿性幽门梗阻 胃癌 十二指肠以下的梗阻性病变,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,非手术治疗 胃肠减压，高渗盐水洗胃，补充液体和电解质，维持酸碱平衡和营养；手术治疗 适应症：非手术治疗未能缓解； 治疗目的：解除梗阻、消除病因； 手术方式：胃大部切除术（首选）。,五、手术方式与注意事项,针对胃十二指肠溃疡的手术方式主要有：1.穿孔缝合术；2.胃大部切除术,（一）穿孔缝合术,适应症：胃或十二指肠溃疡急性穿孔；方式：溃疡穿孔处一侧沿胃纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一侧出针，针数视溃疡的大小决定，一般3针左右；注意事项：1.疑有恶变者取穿孔
13、处组织行病检；2.缝针贯穿全层胃壁时，不要缝到对面胃壁；3.穿孔处胃壁水肿明显，打结要松紧适度，以免缝线切割组织，必要时覆盖大网膜,（二）胃大部切除术,胃大部切除治疗溃疡的机理：切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身手术适应症：溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者；,主要包括胃组织的切除及胃肠连续性重建两大部分。胃切除分为：全胃切除:近端胃切除:远端胃切除：主要术式，即胃大部切除术，切除范围是胃的远侧2334，包括胃
14、体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧 ；,胃大部切除术,手术方法,胃大部切除和不同的消化道重建方法,Billroth ,Billroth ,Reux-en-Y,Billroth I式 优点：操作简单、符合生理 减少胆汁、胰液返流入残胃 能有效刺激胆囊收缩素的分泌 缺点：因溃疡粘连、吻合困难致胃切除不够Billroth II式 优点：胃切除充分 难切除的溃疡可行Bancroft溃疡旷置术 缺点：并发症发生率高（如返流性胃炎）,胃大部切除术,Dr Billroth,胃空肠Roux-en-Y吻合 优点：可有效的防止返流 缺点：操作繁琐 吻合口溃疡发生率高,胃大部切除术,手术效果的评定 ：V
15、isick分级,级：属优，无任何胃肠症状，术后营养良好；级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制；级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，用药物调整可坚持工作，能正常生活；级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活。,六 术后并发症,（一）术后早期并发症：1.术后出血；2.术后胃瘫；3.术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏；4.十二指肠残端破裂；5.术后肠梗阻；,（二）术后早期并发症：1.倾倒综合征；2.碱性反流性胃炎；3.溃疡复发；4.营养性并发症；5.残胃癌,术后出血腹腔内出血： 原因：血管结扎不确切、感染或瘘致血管腐蚀
16、 治疗：多需再次手术止血胃肠道腔内出血 原因：24小时，手术技巧问题 4-6天，吻合口粘膜坏死脱落 10-20天，吻合口处感染致血管腐蚀 旷置的溃疡或胃内遗漏病变治疗：多数以非手术治疗，无效需手术止血,（一）术后早期并发症：,术后胃瘫原因：机制不明确临床表现：拔出胃管后饱胀、钝痛、呕吐 治疗：保守治疗术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘原因：局部（吻合技术、组织水肿、吻合口张力） 全身（贫血、低蛋白血症）临床表现：急性弥漫性或局限性腹膜炎治疗：发生胃肠壁坏死应立即禁食，胃肠减压并严密观察；一旦发生坏死穿孔，出现腹膜炎体征立即手术探查；,（一）术后早期并发症：,十二指肠残端破裂发生在Billrot
17、h II式；原因：十二指肠残端手术处理不当 空肠输入襻梗阻临床表现：上腹部剧痛，伴发热；查体有腹膜炎体征；治疗：急诊手术（关闭残端并十二指肠造瘘和腹腔引流）,（一）术后早期并发症：,术后肠梗阻1.输入襻梗阻急性输入襻梗阻原因：梗阻近端为十二指肠残端，为闭袢性肠梗阻，易发生绞窄；临床表现：上腹突发性剧烈疼痛 频繁呕吐（量少、无胆汁、症状不缓解） 上腹可触及包块 治疗：处理病因（内疝复位、关闭间隙） 输入、出襻侧侧吻合、Roux-en-Y吻合,（一）术后早期并发症：,2.输出襻梗阻原因：粘连、结肠后方式系膜压迫临床表现：上腹饱胀、呕吐含胆汁的胃内容物 治疗：以保守治疗为主、少数需手术治疗,（一）术
18、后早期并发症：,3.吻合口梗阻 多见于术后早期饮食恢复过程中 原因：吻合技术（吻合口过小、粘膜翻入过多） 吻合口水肿 肠管逆行套入吻合口 临床表现：上腹部膨胀感、溢出性呕吐 上腹部压痛性包块 胃肠减压引出大量液体，症状缓解 治疗：非手术治疗（2-3周可缓解） 手术治疗（吻合口过小）,（一）术后早期并发症：,倾倒综合症：胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一系列的临床症状，多见于Billroth II式；分早期和晚期两种类型；早期倾倒综合症原因：大量高渗食物过快进入十二指肠或小肠嗜铬细胞分泌血管活性物质循环血容量减少胃肠和血管舒张功能紊乱表现：进食1/2h内上腹饱
19、胀不适、腹泻、心悸、乏力、出汗、头晕、面色苍白、呼吸深大等，平卧缓解治疗：饮食控制，少吃多餐；餐后平卧2030分钟；症状重者采用生长抑素治疗；再次手术宜慎重；,（一）术后远期并发症：,低血糖综合症（晚期倾倒综合症）原因：高糖食物进入小肠 血糖升高刺激胰岛素的大量分泌反应性低血糖表现：餐后2-4h出现心悸、乏力、出汗，头晕、面色 、苍白、手颤等治疗：饮食调整，减缓碳水化合物的吸收； 必要时奥曲肽皮下注射。,（一）术后远期并发症：,碱性返流性胃炎病因：碱性消化液返流破坏胃粘膜屏障；临床表现：胸骨后或上腹烧灼疼痛，进食后加重，抗酸剂无效 ； 呕吐胆汁样液； 体重下降；治疗：胃粘膜保护剂、促胃动力药、
20、抑酸等综合措施。,（一）术后远期并发症：,溃疡复发原因：胃切除不够或迷走神经切断不完全；临床表现：症状与原来溃疡病相似；治疗：正规抗溃疡治疗；营养性合并症体重减轻、营养不良；贫血（缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血）；腹泻或脂肪泻治疗：调节饮食，少吃多餐，选用高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素、铁剂及微量元素；,（一）术后远期并发症：,残胃癌定义：良性疾病行胃大部切除术后5年以后在残胃发生的原发性癌；发生率2%；原因：可能与残胃粘膜萎缩有关；临床表现：进食后饱胀伴贫血、体重下降；治疗：手术治疗,（一）术后远期并发症：,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,发病率 男性：50.1/10万，女性：23.2/10万 62
21、万/年，男女发病率之比约2：1；5年生存率 中国30-40%，日本50%,一、胃癌,病因,地域环境、饮食生活习惯幽门螺杆菌（HP） 1994年WHO将HP定位第一致癌因子慢性疾患和癌前病变 慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃切除后的残胃，胃粘膜巨大皱襞症 不典型增生（轻、中、重度）、肠上皮化生遗传因素、基因突变、免疫监视机制失调,病理,病理,大体类型早期胃癌：病变限于粘膜和粘膜下层，不论病变范围和有无淋巴结转移（日本内镜学会，1962年）分型：隆起型（I型） 浅表型（II型）-IIa、IIb、IIc型 凹陷型（III型）,病理,大体类型早期胃癌：病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴
22、结转移；进展期胃癌：病变深度已超过粘膜下层分型（1926年Borrmann): 息肉（肿块）型（Borrmann I型） 溃疡局限型（Borrmann II型） 溃疡浸润型（Borrmann III型） 弥漫浸润型（Borrmann IV型） 胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半，其次是贲门胃底部，胃体较少。,病理,组织学分型(2000年WHO） 腺癌，乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，腺鳞癌，鳞状细胞癌，小细胞癌，未分化癌，其他； 胃癌绝大部分为腺癌；,病理,扩散与转移直接浸润（沿胃壁或向腔外） 淋巴转移（胃周、左锁骨上、脐周） 血行转移（肝、肺、胰、骨） 种植转移（腹膜、大网膜、脏器
23、表面、卵巢）,病理,胃周淋巴结分布No.1 贲门右区 No.13 胰头后No.2 贲门左区 No.14 肠系膜血管旁No.3 沿胃小弯 No.15 结肠中血管旁No.4 沿胃大弯 No.16 腹主动脉旁No.5 幽门上区 No.17 胰头前No.6 幽门下区 No.18 胰下缘No.7 胃左动脉旁 No.19 膈下No.8 肝总动脉旁 No.20 食管裂孔No.9 腹腔动脉旁 No.110 胸下部食管旁No.10 脾门旁 No.111 膈上No.11 脾动脉旁 No.112 后纵隔No.12 沿肝十二指肠韧带,病理,临床病理分期（UICC2010年TNM分期） T （肿瘤浸润胃壁的深度） T1
24、 侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层（SM）； T2 侵及固有肌层； T3 侵透浆膜（SE）下结缔组织而未侵犯脏腹膜或临近结构； T4a 侵犯浆膜；T4b 侵犯邻近组织或脏器； N （淋巴结转移） pN0 无淋巴结转移； pN1 转移的区域淋巴结数为1-2个； pN2 转移的区域淋巴结数为3-6个； pN3 转移的区域淋巴结数为7个以上； M （远处转移） M0 无远处转移 M1 有远处转移,根据TNM的不同组合可将胃癌划分为4个临床病理分期（P363 表34-2）,临床表现,症状(早期多无症状,进展期可出现以下症状)上消化道非特异性症状恶性、呕吐（梗阻）呕血、黑便（出血）乏力、消瘦体征早期：多无
25、明显体征，可有中上腹轻压痛晚期：可触及上腹部质硬、固定的肿块，左锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹肿块、贫血，腹水，黄疸，营养不良甚至恶病质等表现；,诊断,病史、症状、体征 高危人群：40岁以上、不良生活方式、HP阳性、有癌前疾病和癌前病变者；不典型的症状和体征辅助检查纤维胃镜:直观、活检X线钡餐检查（GI）: 痛苦小、观察全面，不能活检腹部超声和内镜超声CT和PET-CT,纤维胃镜、GI和内镜超声,辅助检查,辅助检查,CT,治疗,手术治疗 根治性手术 原则:充分切除原发灶(足够的切缘) 彻底清扫胃周淋巴结 重建消化道 姑息性手术：指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症而作的手术
26、，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等；目的是减轻肿瘤负荷、缓解患者症状。,治疗,化疗时机：根治性手术的术前（新辅助化疗）、术中、术后，延长生存期途径：口服、全身静脉、腹膜腔给药、动脉灌注方案：无金标准，以联合方案为主适应证：部分早期胃癌（年轻、癌灶面积5cm、多发癌、分化差、淋巴结转移）、进展期胃癌,治疗,其它放射治疗免疫治疗生物靶向治疗（cetuximab 、Bevacizumab）中医中药,预后,胃癌的预后与病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关；施行规范化治疗期胃癌的5年生存率为82%-95%，期为55%，期为15%-30%，期仅为2%；我国早期胃癌诊断率很低，影响预后
27、，提高早期诊断率将显著改善胃癌的5年生存率。,二 胃淋巴瘤,概述：结外型淋巴瘤中最常见者，占胃恶性肿瘤的3-5%，仅次于胃癌而居第二位；好发于45-60岁，男性患者发病率高；病因尚不清楚病理：95%以上为非霍奇金淋巴瘤；病变可发生于胃的各个部分，以胃远端2/3后壁和小弯侧多发；恶性淋巴瘤以淋巴转移为主；,临床表现：早期症状无特异性；最常见的症状为上腹痛，可伴有恶心呕吐、体重下降、消化道出血、贫血等表现；部分病人查体上腹部可触及肿块；诊断：X线钡餐检查； 胃镜检查； 内镜超声：判断淋巴瘤浸润深度与淋巴结转移，结合胃镜可显著提高诊断率； 腹部CT检查； 治疗：早期低度恶性MALT可抗HP治疗； 高度恶性：放化疗或手术+术后化疗,三、胃肠道间质瘤,概述：消化道最常见的间叶源性肿瘤，占消化道肿瘤的1-3%，其中60-70%发生于胃，20-30%发生于小肠，10%发生于结直肠，也可发生在食管、网膜和肠系膜等部位；好发于50岁以上人群，男女发病率相近；病理：膨胀性生长，单发或多发，直径1-20cm以上不等，质地坚韧，境界清楚，表面呈结节状；临床表现：症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关；,诊断：钡餐造影； 胃镜检查； 超声内镜； CT、MRI； 免疫组化；CD117、CD34,治疗：首选手术治疗； 药物治疗选甲磺酸伊马替尼；,谢谢,
