1、心血管外科常见病围术期管理,郑州人民医院心血管外科张亚飞,先天性心脏病,简单先心病（ASD、VSD、PDA、PS等）术前准备 采集病史：症状及重要的阳性体征（紫绀、杂音）、四肢血压及血氧饱和度（主动脉弓缩窄） 完善检查：彩超（瓣膜反流）、胸片（肺血多少，心影大小） 、心导管 有心衰/分流量大：口服强心利尿、必要时静脉 有肺炎：抗感染 明确手术指征、禁忌症（Eisenmenger综合征）以及手术方式（正中开胸、侧开胸、微创封堵） 术前谈话：晓之以理，动之以情；高危因素为低龄、低体重、反复心衰肺炎。 备好手术所需材料,先天性心脏病,简单先心病（ASD、VSD、PDA、PS等）术中操作 熟练、统筹、
2、镇定（熟能生巧、举一反三、忙而不乱） 缩短手术时间以及体外循环转流时间，避免出血及严重并发症,先天性心脏病,简单先心病（ASD、VSD、PDA、PS等）术后 在心肺功能良好情况下尽早脱机拔管 血管活性药物：多巴胺、硝酸甘油（肺高压、心功能不全时应用） 抗感染、化痰、止疼、抑制胃酸 容量控制：总体原则：4、2、1原则或按成人比例 重要观察指标：血气分析（氧分压、电解质及酸碱平衡、乳酸）、精神、尿量（脏器灌注）、末梢冷暖（末梢循环）、手术切口、体温、心音及呼吸音、血压及心律 颈内静脉：如不用尽早拔除，换成外周浅静脉 控制肺炎：抗感染+拍背咳痰+呼吸功能锻炼（吹气球） 加强营养：奶、蛋、肉等高蛋白
3、尽早复查：有问题及时处理,先天性心脏病,复杂先心病（F4等）术前准备 完善检查：彩超、胸片、增强CT 适当饮水：高血红蛋白血症 吸氧：紫绀 手术方式选择：分期or根治 术前谈话：手术的必要性和风险性，备选术式。 做足功课,先天性心脏病,复杂先心病（F4等）术中管理 良好的畸形矫正 良好的心肌保护、体外循环、麻醉管理 良好止血术后 心肺功能相对平稳情况下脱机拔管 大多需血管活性药物辅助：多巴胺、硝酸甘油、肾上腺素 容量控制：总体原则：合适的晶胶比 具体问题具体分析（法四给足容量，心内膜垫需要快心率）；,先天性心脏病,术前沟通 为什么做手术？（手术指征） 不做手术的后果？ 做手术的风险、花费以及预
4、后？ 详细的诊疗流程、时间安排 病情告知以及常见问题的预告之 降低患者的期望值；医疗存在局限性；疾病的残酷性； 人文关怀（晓之以理，动之以情） 患方满意，医者安心，最大限度规避医疗纠纷，构建和谐的医患关系,先天性心脏病,容量控制（尤其对于低体重患儿）1.生理需要量： 4、2、1原则（ml/kg.h） 20kg +kg*1ml 简单算法1：100ml/kg.d 简单算法2：kg/60*2500ml2.合适晶胶比，适度利尿（静脉vs口服）3.根据中心静脉压（左房压）、血压、尿量，综合病情补液,先天性心脏病,成人先天性心脏病 心肺功能损害严重：术后血管活性药物辅助时间较长 多伴发其它损害：如肺动脉高
5、压、瓣膜反流、心律失常等，多需同期处理,瓣膜病,术前 病史采集：发热（感染性心内膜炎）、晕厥（主狭）、呼吸困难（左心衰）、咯血（肺淤血）、水肿（右心衰）等 体格检查：特殊体征（二尖瓣面容、周围血管征、杵状指、心源性恶液质） 完善检查 类风湿因子、C反应蛋白等 冠脉造影（45岁以上） 肺功能/动脉血气/胸部CT 血培养（感染性心内膜炎） 强心、利尿扩血管、营养心肌（极化液） 手术方式：换瓣/成形；机械瓣（40-60年）/生物瓣（15-25年） 术前谈话：告知预后；机械瓣终生抗凝以及生育问题；瓣膜成形涉及二次换瓣等；重症瓣膜病死亡率高达5-10%。,瓣膜病,术中 注重心肌保护：血灌 瓣膜成形：术中
6、超声 缓慢停机 良好止血,瓣膜病,术后 血管活性药物应用 机械通气 抗凝 强心、利尿扩血管，抗心律失常（美托洛尔、胺碘酮） 容量控制 维持内环境稳定及酸碱平衡；近中期随访 根据心功能情况口服强心、利尿扩血管等药物3-12月不等； 严格抗凝：预防出血及血栓风险； 抗心律失常药物及电解质问题（猝死）,冠心病,术前准备 病史采集：明确有无急性心梗（急性心梗至少4-6周行冠脉搭桥） 术前检查：冠脉造影（金标准），多巴酚丁胺试验（EF40%左右）；明确颈动脉、肾血管、大隐静脉等血管情况 术前药物应用：不稳定心绞痛：硝酸甘油；抗凝、扩冠、减慢心率/减轻心肌耗氧、调脂、利尿 仔细阅读造影：画出示意图及靶血管
7、（狭窄位置及血管粗细） 手术方式：CCABG、OPCABG、CABG复合手术 手术死亡率：0.5-2%（血管条件好）；3-5%（血管条件差、复合手术）。,冠心病,术中 麻醉重要任务为维持血流动力学稳定 充分的心肌血运重建 良好止血术后 预防围术期心梗（抗凝+扩冠） 心肺等脏器功能维护（IABP、CRRT） 抗凝、扩冠、减慢心率、控制血压、调脂、强心利尿等药物应用术后近中期 规律药物应用,大血管病,术前准备 病史采集：高血压、ManFan综合症、遗传病史 体格检查：压迫症状、肢体动脉搏动、测四肢血压 术前检查：超声、CTA、脏器功能 术前用药：控制血压（硝普钠、硝苯地平）、减轻疼痛（吗啡） 手术
8、方式： A型夹层（手术），B型夹层和动脉瘤（药物、介入以及手术） 手术时机：A型夹层（急诊手术），B型夹层和动脉瘤（限期或择期手术） 术前谈话：家属思想与经济双重准备；“死马当做活马医”，降低家属的期望值（期望越大，失望越大）；死亡率：3-5%（慢性夹层及动脉瘤），10-30%（急性夹层或动脉瘤合并脏器功能不全）。 术中材料准备：瓣膜、人造血管,大血管病,术中 麻醉及体外循环设置 出血与止血 神经系统并发症预防：截瘫、偏瘫、昏迷术后 多个脏器功能不全/衰竭的预防（抗炎药物、CRRT） 控制血压等药物长期治疗 定期随访（CTA and 彩超）,慎于术前,精确诊断，明确手术指征，选择安全、效好、费
9、效比高术式（可能进行的备选术式一定要术前告知）充分的术前治疗，把握好手术时机，反复与家属沟通，经济准备术前应能够数字化评估每位病人要实施某种手术的实际风险率（按国内外最好标准-中等标准：一般单纯CABG0.2-0.5%，依高危因素叠加逐渐升高至0.5-1-3-5-10%等）中、高危病人要书写在病程记录、讨论、告知、手术协议书中,精于术中,麻醉、体外设置和达成合理的手术径路优化的术式选择准确、精细的操作充分重视心肌保护血液及脏器保护措施落实尽量避免和减少各种并发症,勤于术后,心外科系统并发症及时发现、纠正对于心血管系统外并发症足够重视充分、合理的呼吸循环支持重要脏器功能保护感染防治营养支持基础护理与家属及时有效沟通,资料分享,公共拷贝区-临床科室-心脏外科-张亚飞勿删权威心血管外科书籍电子版国内部分亚专业专家更深入、权威的幻灯部分王院长、杨主任既往幻灯（心外科新进展、经验总结、循环功能维护以及血管活性药物应用等）,携手创造明天！,
