1、兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）第 1 章 总 则第一条 为加快城镇医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇居民基本医疗保障全覆盖的目标，促进全市经济社会协调发展，根据国家和甘肃省人民政府关于印发甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知 （甘政办发【2017】31 号）有关规定，结合我市实际，特制订本实施细则（以下简称细则） 。第二条 凡属兰州市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（含城市低保人员） ，均可自愿参加城镇居民医疗保险，第三条 大、中专院校学生以学校为单位参加，其他人员由街道社区组织以家庭为单位参加。第四条 城镇
2、居民基本医疗保险实行市级统筹。全市执行统一政策，统一筹资标准、同意支付标准，县区经办，属地化管理。第五条 市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市、县区医疗保险经办机构和城镇街道办事处、社区劳动保障工作机构依照本细则的规定，具体承办统筹地的城镇居民基本医疗保险业务。市、县区财政、公安、民政、人事、教育、卫生等有关部门应当在各自职责范围内做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。第六条 实施城镇居民基本医疗保险应遵循的原则：（一）坚持“低缴费、广覆盖、保基本” ，筹资与保障水平与我市的经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原
3、则。（二）坚持城镇居民个人资源缴费和政府补助相结合的原则。（三）坚持实行住院医疗社会统筹， “保大病、保住院，不建个人账户”的原则。（四）坚持统筹基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。（五）坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。第二章 参保对象和条件第七条 本细则适用范围和对象是：（1）具有兰州市城镇户籍的非从业人员。（2）不在城镇职工医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险覆盖范围内的城镇居民。包括学龄前儿童、中小学生、无业人员、丧失劳动能力的重度残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿等。（3）兰州市行政区域内的全日制在校大、中专、中等职业学校（
4、包括技工学校）的学生。（四）未参加城镇职工基本医疗保险的城市低保人员中的从业人员，根据本人意愿可参加城镇居民基本医疗保险。第八条 自愿参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险和新型农村合作医疗。第九条 参加城镇居民基本医疗保险与参加其他医疗保险相互不视同缴费年限。第三章 权利与义务第十条 城镇居民残疾医疗保险享有以下权利：（1）享受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健健康档案监理等公共卫生服务的权利；（2）享受本办法规定的医疗保险报销补助的权利；（3）享有对城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权；（4）对超出医疗保险药品目录、诊疗项目
5、、医疗服务、设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；（5）对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。第十一条 城镇居民参加医疗保险应当履行以下义务：（1）按时足额缴纳个人参保费用；（2）配合定点医疗机构治疗，按规定结算医疗费用；（3）不得将个人医疗保险证转借他人使用；（4）遵守本细则及定点医疗机构有关规章制度。第 4 章 基金筹集第十二条 城镇居民基本医疗保险统筹基金组成：（1）省、市、县区财政补助资金；（2）参保人员个人缴费；（3）其他渠道筹集的资金；（4）医疗保险统筹基金利息收入等。第十三条 城镇居民基本医疗保险费，由财政和个人共同负担，具体统筹标准：（1）符合本细则第七条第二款
6、规定的城镇居民（不含中、小学生）基本医疗保险基金人均年统筹标准 160 元，其中：跟人缴费每人每年 80 元；省财政每人每年补助 40 元；市、县区两级财政按每人每年 40 元的标准予以补助。（2）本细则实施前已参加城市低保人员医疗保险的，与城镇居民基本医疗保险并轨，其筹资标准由原来人均年缴费 100 元提高到 160元，其中：省财政每人每年补助 70 元，市、县区财政每人每年补助60 元，个人每人每年缴纳 30 元。对民政部门认定的城市一、而类低保人员个人缴费部分，由县区级民政部门认定的城市一、二类低保人员个人缴费部分，由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。待遇支付按本细则执行。（3
7、）符合本细则第七条第三款规定的大、中专、中等职业学校（包括技工学校）学生统筹标准每人每年 80 元，其中：个人缴费每人每年 40 元（含代收保险费） ；中央所属院校由院校从中央财政拨付的医疗费用中每人每年补助 40 元；省属院校由省财政每人每年补助40 元；市、县区属院校由省财政每人每年补助 20 元，市、县区财政每人每年补助 20 元。（4）符合本细则第七条第二款规定的中、小学生统筹标准每人每年80 元，其中：个人缴费每人每年 40 元；省财政每人每年补助 20 元；市、县区财政每人每年 20 元。（5）享受兰州市城市低保的在校学生，统筹标准每人每年 80 元，其中：省财政补助 40 元，市
8、、县区财政补助 40 元，个人不再负担。以上由市级财政补助部分：城关区、七里河区、安宁区、西固区由市财政承担 40%，区财政承担 60%。永登县、榆中县、皋兰县及红古区由市财政承担 60*，县区财政承担 40%。第十四条 在国家再就业政策实施阶段，对符合国家有关政策规定的持有再就业优惠证的下岗失业人员，本人缴费部分，可从再就业资金中每年补助 40 元。 第十五条 大、中专特困学生个人缴费部分（扣除代收保险费）由学校提供资料报同级劳动保障、财政审核后，财政和学校给与适当补助。第十六条 城镇居民参加基本医疗保险后，每人每年由征缴基金中划入 20 元，建立大额医疗保险补助基金，主要用于参保人员的住院
9、医疗费累计超过统筹基金最高支付限额以上的部分。对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知 （甘政办发【2005】104 号）固定，给与医疗救助（具体办法另行制定） 。第十七条 城镇居民医疗保险费统筹标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门会同有关部分提出具体方案，报经市人民政府批准后执行。第 5 章 参保程序和缴费方法第十八条 残疾城镇居民基本医疗保险按照下列程序办理：（一）符合条件的城镇居民（含中、小学生）可持本人身份证及复印件、户口本、照片到户籍所在街道、社区劳动
10、保障工作机构以家庭为单位办理参保登记和缴费手续。（二）全日制在校大中专、中等职业学校（包括技工学校）的学生参保，由学校提供其学籍和学生身份证及其复印件、户籍证明、照片统一到所在县区医疗保险经办机构办理参保登记和缴费手续。城镇居民参保登记时间居民为上年度 11 月 1 日至 1-2 月 31 日；大、中专学生为上年度 9 月 1 日至 10 月 31 日。逾期不予登记。第 19 条 城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费由街道、社区按年度；一次性足额上缴到县区医疗保险经办机构，并及时转入医疗保险财政专户。城镇居民医疗保险经办机构要为其开具财政部门统一印制的专用票据。财政补助的基金纳入各级政府财政预算，
11、由财政部门按参保人数直接划入医疗保险基金财政专户。城镇居民参保缴费后，发生异地转移、死亡等情形的，其保费不予退还。第二十条 参保城镇居民从本实施细则发布之日起，按全年足额缴纳医疗保险费的，可从缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险的有关待遇；本细则实施后，符合参保调教单位及时参加的货参加后又中断缴费的，在办理新参加或接续城镇居民医疗保险手续时，应补交中断缴费期间的个人及财政补助部分的医疗保险费后，方可享受城镇居民医疗保险待遇。第二十一条 市、县区财政应当在每月 7 月 31 日前将财政补助资金划拨到城镇内居民基本医疗保险基金财政专户。第 6 章 基金支付第二十二条 城镇居民基本医疗保险不建立个人账
12、户，主要支付符合规定的住院、门诊特殊病种和大额医疗保险补助的医疗费用。第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金的支付范围，在省上城镇居民基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录尚未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险药品目录 、 诊疗项目目录和医疗服务设施标准执行，今后国家和省上，制定新规定，从其规定。第二十四条 参保城镇居民因病需要住院的，应持个人身份证、 兰州市城镇居民医疗保险证 ，学校或社区证明等有效证件，城市低保人员持最低生活保障领取证 ，到定点医疗机构住院治疗。其发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用先由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，由医疗保险经
13、办机构与定点医疗机构直接结算。（1）城镇居民擦保住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构 150 元，二级定点医疗机构 350 元，三级定点医疗机构 700 元。（2）参保城镇居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照以下比例支付：一级定点医疗机构由统筹基金支付 65%；二级定点医疗机构由统筹基金支付 60%；三级定点医疗机构由统筹基金支付 55%。（3）特殊疾病长期门诊：参保城镇居民因恶性肿瘤放、化疗，肾衰竭透析治疗，器官移植的抗排异治疗的特殊疾病，符合基本医疗保险三项目录规定，在选定的定点医疗
14、机构治疗发生的医疗费用，起付标准以上进入统筹支付的部分报销 45%。（4）参保城镇居民应承担的自付部分：1、起付标准以下的住院费；2、 基本医疗保险诊疗项目中部分支付项目个人自付 20%；3、 基本医疗保险药品目录中一类药品个人自付 20%；4、基本医疗保险三项目录及支付标准以外费用。第二十五条 城镇居民医疗保险年度为每年的 7 月 1 日至次年的 6月 30 日。在一个参保缴费年度内，由统筹基金累计最高支付限额为18000 元（包括住院和门诊规定特殊病种费用） ，大额医疗保险补助参保人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额 1.8 万元以上的部分，给予 50%的补助，年最高补助限额为 1
15、.2 万元，年累计最高支付限额为 3 万元。跨年度住院的参保城镇居民享受出院年度统筹基金最高支付限额。第二十六条 参保城镇居民因病就医，首诊必须在定点的二级以下医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，住院治疗后再视病情逐级转诊。否则，发生的住院医疗费不予支付。参保人员在其他定点医疗机构及非定点医疗机构急诊、住院治疗的费用不予支付。 第二十七条 参保城镇居民因病确需转往本市行政区域外住院治疗的，应由省、市三级以上定点医疗机构出具转院证明，并报医疗保险经办机构备案，发生的住院医疗费，在原报销比例段内下浮 5%予以报销。未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予报销。在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用个人自付。
