1、肺结核患者健康管理服务规范,2017年6月,肺结核疑似患者的推荐和转诊,村级发现慢性咳嗽、咳痰2 周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到乡卫生院进行结核病检查 。乡卫生院对推荐的疑似肺结核患者，在鉴别诊断的 基础上，填写“三联单”。推荐其到定点医院进行结核病检查 。,双向转诊单、三联单,1、双向转诊单由村级填写并登记，由患者携带至乡卫生院就诊。 2、乡卫生院见到携带双向转诊单患者进行登记和初筛（有X光机-拍片，无X光机的进行诊断性治疗），胸片有病灶或经诊断性治疗无效的患者填写三联单转诊至定点医院就诊。,双向转诊单
2、、三联单填写要求,字迹工整、易于辨认双向转诊单应详细填写患者治疗经过和用药时间。三联单、双向转诊单应填写患者联系电话和详细地址。乡村级应按季度对三联单、双向转诊单进行统计、装订，并有封皮。,双向转诊单、三联单填写要求,村级双向转诊单数量与村级、乡级登记数一致，乡级双向转诊单数量与乡级、村级登记数一致，乡级三联单数量与转诊至定点医院患者登记数一致。乡级有乡转县疑似患者登记本，村级有肺结核患者登记本和疑似患者转诊登记本。转诊至定点医院患者应由乡卫生院发放痰盒并嘱患者当日晚、次日晨取痰送检。,乡 村疑似肺结核患转诊登记本,乡转诊定点医院疑似肺结核登记本,推荐转诊、确诊率的指标,推荐人数占辖区总人口数
3、的2。确诊肺结核人数占转诊总人数的20%。,肺结核患者随访管理,第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者 。患者带药品、访视日志、治疗记录卡、管理转回单。患者管理由乡级督导人员负责安排。乡级进行患者服药前的健康教育工作。,肺结核患者随访管理,村级见到患者后，熟悉患者治疗方案、核对药品用量和数量。村级进行必要的健康教育，取得患者的理解和支持，提高患者服药依从性。乡级填写初次入户随访表、随访服务记录表。村级填写随访记录。,肺结核患者随访管理频次,乡级第一次填写初次入户随访表，治疗每月填写随访服务记录表1次。村
4、级填写随访记录，每周2次。初次入户随访表、随访服务记录表、随访记录应字迹工整，填写详细，无缺漏项。乡级随访服务记录表系统管理率和规则服药率在患者疗程结束后填写。,肺结核患者管理率的计算,系统管理率 一定期间内，某省（市、县）结防机构所/结核病定点医院登记的肺结核患者在治疗过程中，均达到按时查痰、接受督导服药、规则治疗的患者数占同期所登记的肺结核患者数的百分比。 指标要求： 确诊患者系统管理率90% 资料来源 （1） 结核病管理信息系统 （2） 患者登记本 （3） 患者服药卡,肺结核患者管理率的计算,规则服药率 患者规则服药:初治肺结核患者或复治肺结核患者实际服药的次数/初治肺结核患者规定的服药
5、次数（180次）或复治肺结核患者规定的服药次数（240次）100%。指标要求： 规则服药90% 资料来源： （1） 结核病管理信息系统。 （2）结核病人登记本 （3）结核病人服药卡,肺结核患者第一次入户随访记录表,姓名： 编号-,肺结核患者随访服务记录表,姓名： 编号-,普通肺结核患者服药记录卡,重点,治疗记录卡 1、2016.10-2016.11 共17例患者，只交来 13张治疗记录卡。 2、乡级治疗记录卡复印留底。 乡村级新增乡转县疑似患者登记本、村级新增村级转诊登记本、肺结核患者登记本、村级随访记录。以上登记本从2016.10开始补。注意县、乡、村、双向转诊单、三联单一致性，村级随访记录
6、从现在开始，乡级继续原随访记录表，随访时间和原来一样。村级停用2表，用随访记录。,重点,乡村级结案小结 应包括患者基本信息、痰检情况、治疗方案、治疗情况、有无不良反应、有无漏服药情况、检查结果、治疗管理方式、随访次数、服药次数，并对是否系统管理、规则服药进行判定。报表及时上报,重点,患者只要在本乡居住（不论户籍）、患者停药或住院均应进行随访。未在本地居住的患者应及时通知定点医院进行调整（3天内）。异常反应的患者应及时通知定点医院并督促患者到定点医院就诊，胃肠反应的患者应督促患者查肝功或更换药品，肝功异常的患者保肝治疗7-15天应督促患者复查。药品服完的患者应督促患者及时取药。,重点,不良反应结案应先问定点医院理由（无误诊结案）凡拍片胸片异常需转诊的患者均应进行网络报告。乡级资料的整理。,
