1、卧床病人并发症的预防和护理,神经内二科 成冲,前言,现在我国已经步入了老龄化社会的环境，老年人口不断增加，老年人的生活护理面临着极大的压力，对于那些卧床不起的老年人更是灾难 据全国老龄办2017年1月发布的数据称，我国失能老人已超过3700万，明年将突破 4000万，80岁以上的高龄老人也有几千万人。这些老人大部分患有疾病，生活上需要人照料，更需要有专业知识的护理人员对其进行疾病护理、康复训练。,长期卧床病人的主要并发症有：,1. 坠积性肺炎,2.下肢深静脉血栓形成,3. 压疮,4. 消化功能减退、便秘,5. 泌尿系感染、结石,6.其它并发症,一、坠积性肺炎,坠积性肺炎多见于严重消耗性疾病，长
2、期卧床不起又不能坐起和翻身的患者。特别是老年、体弱及伴有慢性病者。长期卧床的患者会发生呼吸肌的废用性萎缩，无法进行有效咳痰， 同时气管纤毛活动减弱，发生肺感染后气道的分泌物较多，在重力作用下积聚在肺下叶，加重肺感染， 同时老年人有可能会合并有慢性阻塞性肺疾病，或者支气管扩张类的疾病，原因：活动受限妨碍有效通气（限制肺部扩张）及呼吸道分泌物的排出（肌力减弱和呼吸道上皮纤毛运动减弱）。,一、坠积性肺炎,治疗方法：1.抗感染治疗： 根据痰培养结果及药物敏感试验结果选用抗生素。 其中常用的有：头孢曲松钠，青霉素+舒巴坦钠，亚胺培南，头孢他啶+阿米卡星，氟康唑，头孢哌酮等；2.化痰及积极促进痰液排出：,
3、一、坠积性肺炎的预防和护理,鼓励病人有效咳嗽及咳痰,翻身拍背,湿化气道,吸痰,一、坠积性肺炎的预防和护理,1、鼓励病人有效咳嗽及咳痰： 咳嗽是一种清除肺内痰液的反射性防卫动作。须向病人讲明咳嗽的意义，指导协助病人进行有效的咳嗽。 其方法是： 取半卧位或坐位，鼓励患者做深呼吸3次，在第3次深吸气后屏气数秒钟，然后张开嘴做短暂有力咳嗽23次，将呼吸道深部的痰液咳出，咳嗽后做平静而缓慢的放松呼吸。,一、坠积性肺炎的预防和护理,鼓励病人有效咳嗽及咳痰,翻身拍背,湿化气道,吸痰,一、坠积性肺炎的预防和护理,2、翻身拍背： 由于患者长期卧床，久病体弱，咳嗽无力，要协助患者进行翻身和拍背，每2h一次。拍背时
4、患者取侧卧位或坐位，护士一手扶住肩膀，右手掌屈曲呈15角，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，每次35min，以患者能忍受为度。,一、坠积性肺炎的预防和护理,鼓励病人有效咳嗽及咳痰,翻身拍背,湿化气道,吸痰,一、坠积性肺炎的预防和护理,3、湿化气道： 痰液黏稠不易咯出的患者，雾化吸入是治疗呼吸系统疾病的有效手段之一，可以直接将药物输送到支气管及肺泡，达到抗感染，解痉平喘，稀释痰液及扩张支气管等目的。,雾化吸入,超声波雾化吸入氧气雾化吸入 氧流量68L/min,注意：在雾化吸入的过程中护士要注意患者的病情变化，严密观察其反应
5、、面 色、心率、呼吸。对于年老体弱的患者，雾量不宜过大，以免发生窒息。 雾化吸入后必须帮助患者拍背，协助排痰。 呼吸治疗器械的消毒与灭菌，以免引起二重感染。,一、坠积性肺炎的预防和护理,鼓励病人有效咳嗽及咳痰,翻身拍背,湿化气道,吸痰,一、坠积性肺炎的预防和护理,4、吸痰： 患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的重要措施，对于昏迷患者来说，吸痰更是预防并发肺部感染的关键。 注意： 吸痰的顺序是：先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。 吸痰时一律用无菌镊夹取吸痰管吸痰。吸痰管尽可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在气管内侧的痰液。避
6、免导管在气管内反复上、下提插而损伤气道黏膜，每次吸痰不超过15秒，最多连续不超过2次。 负压：成人4053.3kpa(300400mmHg) 儿童40kpa,二、下肢深静脉血栓,下肢深静脉血栓形成多见于：长期限制活动的肢体，血流缓慢，加上老年患者的硬化和狭窄，很容易引起下肢深静脉血栓形成，肢体可长期肿胀。左下肢深静脉血栓远远高于右下肢。 原因：解剖生理因素。 左侧髂静脉容易受压， 导致管腔狭窄，在一些诱因 的情况下容易发生左下肢深 静脉血栓。,二、下肢深静脉血栓,分类及临床表现 根据栓塞血管部位划分： 1.中心型 2.周围型 3.混合型,二、下肢深静脉血栓,1.中心型： 也称髂股静脉血栓形成。
7、左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。,二、下肢深静脉血栓,2.周围型： 也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。,二、下肢深静脉血栓,3.混合型： 即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现
8、不易与中心型鉴别。,二、下肢深静脉血栓,后果： 血栓可脱落，沿血管走向游动。 最严重：肺栓塞预防： 1、病人可以自主运动，鼓励早期运动。 2、缺乏运动能力的患者予被动运动，对下肢由远端向近端进行按摩，防止血栓。 3、有条件可予气压治疗或穿弹力医疗袜。,二、下肢深静脉血栓,如已确诊发生下肢静脉血栓，应注意卧床休息。 下肢静脉血栓发病的12周内最不稳定，栓子极易脱落。 急性期患者应绝对卧床休息，保持大便通畅，避免肢体过度活动及腹压过高，引起血栓脱落。 卧床期间，鼓励床上运动，注意更换体位，保持清洁，避免压疮的产生。,二、下肢深静脉血栓的预防和护理,1.饮食护理： 血黏度增高是诱发下肢静脉血栓的重要
9、原因，卧床病人应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，且饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣肥腻食物，以降低血黏度，防止下肢静脉血栓的形成。2.患肢护理： 抬高患肢30，使患肢高于心脏水平2030cm，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。 下肢广泛水肿者，注意保护患肢，避免碰撞、挤压及热敷，以免皮肤损伤感染、加重病情。 同时要密切观察患肢的周径、颜色、温度的变化：,二、下肢深静脉血栓的预防和护理,二、下肢深静脉血栓的预防和护理,3.溶栓护理： 由于急性期用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能变化，注意出血倾向。 一旦发现牙龈出血、鼻腔出血、皮下出血、黑便、血尿等出血情况时，应及时报告医生处
10、理，调整用药。 急性期血栓较疏松容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咯血、呼吸困难、咳嗽、发绀等症状。,二、下肢深静脉血栓的预防和护理,4.恢复期护理: 在患肢水肿明显减轻时，应下床适当活动，增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过度，避免久站。有些患者由于遗留下肢静脉瓣功能不全，活动后水肿等，应在活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状，在休息时也应抬高患肢。,三、压疮,近年来，压疮随着人口老龄化而有增加之趋势。 2016年，全球死因统计指出，因压疮而死亡者共 29,000 例，远超过 1990 年的 14,00
11、0 例 。 从远古迄今不管在家庭、养老院或是医院，压疮均普遍存在，对健康照护提供者与患者而言，在医疗、生活质量、经济上皆是极具影响的重要健康问题，尤其是在医疗成本耗用上仅次于癌症及心血管疾病，位居第三位。,三、压疮,压疮的定义： 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养不良，而致的皮肤软组织溃烂和坏死。,三、压疮,压疮的形成过程：,三、压疮,压疮形成的原因：,三、压疮,压疮的好发部位： 多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。和体位有关 注意：患者住院期间 发生压疮已被定为 医疗事故。如住院 有压疮，应填写压疮 上报卡，并写清楚是 院外还是院内发生。,三
12、、压疮,压疮的预防措施：,三、压疮,勤观察,勤整理,勤更换,三、压疮,压疮的分期及护理：,分为四期：,三、压疮,一期：淤血红润期：为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。,三、压疮,二期：炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，皮下产生硬节和（或）表皮出现水疱。水疱极易破溃，破溃后可见潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。,三、压疮,三期：浅度溃疡期： 表皮水疱破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。,三、
13、压疮,四期：坏死溃疡期： 感染向周边及深部扩展，侵入真皮下层和肌层，可达骨面。脓性分泌物增多，坏死组织发黑，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症。,三、压疮,压疮的预防？,三、压疮,三、压疮,三、压疮,三、压疮,压疮的护理？,三、压疮,三、压疮,三、压疮,三、压疮,压疮各期的护理对策：,三、压疮,压疮的出现是有一个过程的，开始时是皮下浅表组织受损，出现发红等异常状况。如果是昏迷或是有感觉障碍者，就很可能无法及时发现，这就是要我们天天检查，班班交接，用我们的眼睛去发现早期问题。,三、压疮,预防大于治疗！,四、消化功能减退、便秘,卧床病人由于活动量明显减少，肠蠕动也明显减少，多数病人会出现食欲不振、
14、饭后不易消化、腹胀等消化功能减退、便秘的症状。,四、消化功能减退、便秘的预防和护理,1.合理饮食，增加食物中的粗纤维含量，做好饮食知识宣教。 饮食指导要因人而异，因病制宜，经常指导病人做好饮食调整，嘱其进食高蛋白、高热量、高纤维素、多维生素的易消化饮食。多食蔬菜水果、增加肠蠕动。,四、消化功能减退、便秘的预防和护理,2.腹部按摩法： 如病情允许，可使患者取平卧位或低半卧位，腹壁放松，双手重叠，沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠方向反复退转按摩，使腹部下降1cm，幅度有小到大，直至产生肠蠕动，12次/天，1015min/次，可于早餐后30min进行，或在排便前20min进行。,四、消化功能减退、
15、便秘的预防和护理,3.合理使用缓泻剂： 使用缓泻剂应遵循使用最小剂量、最短疗程、最合理剂型的原则，尤其对长期卧床的患者，要询问每天的排便情况，3天以上未大便的患者应及时采取措施，如：使用胃肠动力药或缓泻剂。 临床常用：番泻叶、果导片、大麻油等，均有效。,五、泌尿系感染、结石,原因： 长期卧床易导致盐类晶体沉积，钙盐久滞于肾及尿道易形成结石或引起感染。,五、泌尿系感染、结石的预防及护理,1.鼓励病人大量饮水，以产生大量尿液冲洗膀胱，同时也可以防止尿结石的形成，并保持会阴部清洁。2.协助病人习惯病床上排尿，训练膀胱反射性动作，当膀胱充盈时，用手由外向内、由轻到重按摩膀胱，帮助排尿， 或利用条件反射
16、诱导排尿，如：听流水声或用温水擦洗会阴； 亦可用针刺中级、曲骨、三阴交穴，或艾灸关元、中极穴等方法，刺激排尿。,五、泌尿系感染、结石的预防及护理,3.预防感染还应注意尽量避免导尿和膀胱冲洗。穿宽松、透气、吸湿性良好的棉质裤子，戒除不良的憋尿习惯。4.需要长期留置导尿的病人要注意固定好尿管，保持插管的局部清洁。鼓励病人多喝水，经常变换体位，以防尿路感染和结石，为保持和增加膀胱的紧张度和收缩力，可间断关闭引流管，每4小时开发一次。,六、其它并发症的预防和护理,口腔疾病： 对于卧床的重病人，通过漱口、擦洗牙齿，做好口腔护理可以保持口腔的清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；还可以防止口臭、口垢
17、，有利于促进食欲；同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭或者感染等。,六、其它并发症的预防和护理,肌肉萎缩 、肌力下降 ： 长期卧床导致肌肉实用性萎缩，运动神经对肌肉的支配能力下降，肌糖原储存量降低，糖代谢能力降低，肌肉活动能力下降。 有研究表明，即使是健康人，在完全卧床休息的情况下，肌力每周减少10%15%，静卧35周，肌力即可减少一半。,六、其它并发症的预防和护理,关节挛缩： 肢体和关节长期制动时，关节囊和韧带的弹力纤维成分处于缩短状态，延伸性降低，导致韧带和关节囊挛缩。,对策：唯一的办法就是运动， 不能自主运动的由护理者辅助，进行被动运动。 1、运动方法：各关
18、节各方向（前、后、左、右） 2、活动顺序由大关节至小关节； 3、运动幅度（屈、伸、旋）从小到大；4、时间：各关节各方向运动35遍，每日l2次；速度宜缓慢，手法轻柔，循序渐进同时配合按摩。5、能够站立后 ，迅速扶物行走，尽早进行康复训练。足部应给予支持，如使用足板托、枕头等物，使足与腿成直角，保持背屈位，以预防跟胆挛缩。避免肌肉萎缩和关节僵直、足下垂。,六、其它并发症的预防和护理,高血钙，骨质增生，骨质疏松 长期卧床加速了骨钙吸收，一方面加速骨质疏松，另一方面，血钙水平上升，引起高钙血症，心律失常，腹痛，形成钙在关节滑中的沉淀，导致关节疼痛。 可加强肢体活动，增强肌肉及骨骼的锻炼。,七、良肢位的
19、摆放,什么是良肢位？ 是指从治疗角度出发，为患者躯体、四肢设计的良好的，防止或对抗痉挛姿势的出现，保护关节及早期诱发分离运动而设计的一种临时性的体位。良肢位摆放的目的？,七、良肢位的摆放,偏瘫患者良肢位摆放开始时间： 多数研究者认为在患者生命体征平稳，神经学症状不再发展后48小时可以进行。 患者病情稳定在监护病房就应该进行。康复越早，肢体功能恢复越好。 康复护理介入世界越早越好，因为肢体功能在脑卒中后3个月恢复最快，在神经功能恢复的高峰期给予强化训练，即在入院急性期在治疗的同时进行良肢位的摆放并坚持全过程。,七、良肢位的摆放,良肢位摆放的姿势：,七、良肢位的摆放,良肢位是从治疗角度出发设计的临
20、时性体位，为避免压疮、挛缩等并发症，应予以定时变换体位（变换1次/12小时）仰卧位强化伸肌优势健侧卧位强化患侧屈肌优势患侧卧位强化患侧伸肌优势患侧卧位增加了对患侧的知觉刺激输入，使整个肢体被拉长，减少痉挛采取正确的良肢位是预防瘫痪肢体挛缩，抑制痉挛，保持良好功能的关键,七、良肢位的摆放,仰卧位：,七、良肢位的摆放,仰卧位的注意事项：,七、良肢位的摆放,患侧卧位：,七、良肢位的摆放,患侧卧位的注意事项：,七、良肢位的摆放,健侧卧位：,七、良肢位的摆放,健侧卧位的注意事项：,七、良肢位的摆放,床上坐位：,七、良肢位的摆放,坐位姿势：,七、良肢位的摆放,轮椅良肢位：,七、良肢位的摆放,轮椅良肢位：,
21、八、长期卧床患者的心理护理,长期卧床病人作为社会上的弱势群体，在心理状况上更应该得到关注与关心 长期卧床病人由于生活不能自理,离不开他人照顾,存在很多心理问题,八、长期卧床患者的心理护理,1.对周围环境感知的改变及自我评价的改变76%的人对周围环境反应迟钝，感情麻木、缺乏活力。自觉懒散乏力、精神不振，干事缺乏信心。出现社会退缩，与别人接触由主动变为被动。害怕与外界来往，怕被别人瞧不起。对以往爱好失去兴趣或兴趣下降。故作姿态极力掩饰，疏远周围的人。夸大自己的弱点，自我评价降低。2.情绪不稳定、消极由于生理功能的紊乱，患者大都存在情绪稳定性降低，暗示感受性增高，对自身行为控制能力降低等倾向。因此，
22、病人容易出现消极反应及逆反心理。3.孤独寂寞心理82%的病人会感到孤独和寂寞。由于病人长期卧床，最多的时间是接受家人的护理和照顾，许多事都是心有余而力不足，在心理上与家人不处于平等地位，从而产生孤独感。4.依赖心理88%的病人会对家人产生依赖心理。长期卧床病人由于生活不能自理，很多事情都是由家人代理完成或者在家人的帮助下完成。久而久之，患者不相信自己能够独立完成任何事情，对家人和辅助工具产生浓厚的依赖感。5.被遗弃心理12%的病人会产生被遗弃心理。部分病人由于以往的地位和生活条件优越感，常有今不如昔的感觉，特别是身体遗留残疾，卧床，身边较为冷清，无形中产生被遗弃感。6.焦虑心理96%的病人会产
23、生焦虑心理。认为自己失去了自理能力，家人对自己不够重视，稍有不顺心就会对自己周围的人发脾气，过度的自我保护。,八、长期卧床患者的心理护理,1 倾听与交谈应用倾听、疏导和保证、支持等心理治疗原则，耐心倾听病人的诉说，对谈话的内容表示很感兴趣，设身处地为病人着想，理解病人的处境和情感，使病人确实感到护士能理解其内心世界和感受。若非必要，一般不要中断病人的谈话。接触交谈要尊重病人人格，防止一切不良因素给病人带来的躯体和精神痛苦。交谈方法应灵活实用，采取个别化原则。交谈过程应注意礼貌待人，按病人的性别、年龄、职业、恰当称呼病人。善于体会病人的心境，给病人温暖、同情、关心和体贴。谈话要针对性强，使其得到
24、安慰、鼓励，乐意接受治疗护理。接触交谈时，要注意倾听病人的谈话与要求，既肯定正常的谈话内容，也倾听病态的异常内容。不可表露厌烦、否定的对立情绪。对病人的许诺应兑现，办不到的事情应耐心解释取得病人谅解。如有不同意见，应采取婉转方式尽量使病人乐意接受，决不能粗暴地顶撞病人。对病人的病态言行不可嘲笑愚弄。交谈中要保持适当的目光接触和自然的姿势，用平静、友好和接纳的方式清楚、有序地交谈。谈话的声调要温和、富有感染力。对病人谈话内容应注意保密。2 加强社会联系老年人身边有关心、亲近的人，生活将充实许多。家庭和社会交往是老年人获得生活满足的重要来源，也是其情绪支持的基本来源。因此保持良好的心态，加强社会联
25、系，避免孤独就尤为重要。要鼓励他们热爱生活，心情舒畅。热爱社会，关心公益，积极参加有意义丰富多彩的社会活动，使他们认识到自己在社会中的价值。鼓励其老友、老同事及单位领导前来看望。3 关注与支持积极的关注就是对病人的言行的积极面予以关注，从而使病人有积极的价值观和人生观。支持病人与朋友和大自然多接触，定期或不定期的组织其参加老人们参加的团体活动。家属应从各方面关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使病人了解自己的病情，树立战胜疾病的信心和决心。对病人积极的想法予以鼓励和支持。,九.回顾,1.卧床病人的常见并发症都有哪些？坠积性肺炎下
26、肢深静脉血栓压疮消化功能减退、便秘泌尿系感染、结石其他：如口腔疾病、肌肉挛缩、肌力下降等,九.回顾,2.坠积性肺炎的护理措施有哪些？鼓励病人有效咳嗽及咳痰翻身排背湿化气道吸痰,九.回顾,3.下肢深静脉血栓患肢的观察要点是什么？ 观察患肢：周径是否增加皮温是否升高,九.回顾,4.预防压疮的六勤是什么？勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤整理勤更换,九.回顾,5.消化功能减退的病人指导病人腹部按摩按什么顺序推转按摩？沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠方向反复退转按摩，使腹部下降1cm，幅度有小到大，直至产生肠蠕动,九.回顾,6.长期卧床患者怎样避免泌尿系感染、结石？鼓励病人大量饮水，经常变换体位协助病人习惯
27、病床上排尿预防感染还应注意尽量避免导尿和膀胱冲洗。穿宽松、透气、吸湿性良好的棉质裤子，戒除不良的憋尿习惯。,九.回顾,7.良肢位的摆放最好的体位是什么？为什么避免长时间仰卧位？5种体位轮替，尽量使用侧卧位，减少平卧位,十、案例分析,患者，女，70岁。因脑中风卧床不起2年半，发热2d，于20170504急诊入院。 查体：神志清，精神差，情绪低落，体温39，双肺感染较重，骶尾部有一处约3cm5cm大小的皮肤破损，双上肢肌力2+级，肌张力正常，双下肢肌力1级，肌张力低，足部、小腿部、浅静脉隆起、迂曲、扩张，自带尿管，引流通畅。 问：这个病人现存的、潜在的护理问题有哪些？答：现存的：体温过高、肺部感染、压疮。潜在的：下肢深静脉血栓形成的危险、尿路感染、肌肉废用性萎缩等。,总结,总之，护士要积极努力帮助病人，预防因卧床而引起的各种反应，促进舒适，努力让卧床病人病而不残，残而不废。,Thank You !,2017.12,
