1、第三节 脑出血,Intracerebral Hemorrhage,脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH)：指原发性非外伤性脑实质内出血。,概 念,图8-7示各种病因的发病因素的百分比,第三节 脑出血,脑血管特点,高血压,脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤,血压骤然升高,出血,豆纹动脉特点,发病机制,第三节 脑出血,部位发病率占ICH的百分比：,第三节 脑出血,第三节 脑出血,第三节 脑出血,年龄：5070岁，男性略多；起病形式：多白天、动态发病，突发，多数分钟或数小时内达高峰；诱因：情绪激动、过劳、兴奋、紧张、用力、排便等；ICH
2、患者多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐、肢体瘫痪和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等，大约10ICH病例有抽搐发作,第三节 脑出血,图8-8CT示左侧壳核出血,壳核出血,第三节 脑出血,局限定位体征,最常见，约占ICH病例的60，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分： 1.局限型(血肿仅局限于 壳核内) 2.扩延型,较严重的偏瘫、偏身感觉缺失持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语,第三节 脑出血,局限定位体征,图8-9CT示右侧丘脑出血,丘脑出血,第三节 脑出血,约占ICH病例的10 15，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为： 1.局限型(血肿
3、仅局限于丘脑) 2.扩延型,上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢眼 球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑中间腹侧核运动性震颤和帕金森综合症样表现累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,第三节 脑出血,较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室,常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血,尾状核头出血,第三节 脑出血,顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障碍额叶出血-偏瘫Broca失语摸索和强握反等颞叶出血-Wernicke失语精神症状癫痫枕叶出血视野缺损,脑叶出血,第三
4、节 脑出血,图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血,第三节 脑出血,图8-11CT示脑室出血,脑室出血,第三节 脑出血,头痛呕吐意识障碍 无神经定位体征脑膜刺激征血性CSF,约占脑出血的35，分为：1.原发性脑室出血（多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致）2.继发性脑室出血（指脑实质出血破入脑室）,第三节 脑出血,图8-12CT示小脑出血,小脑出血,第三节 脑出血,小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼 震大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象周围性 面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔缩 小肢体瘫&病理反射。晚期瞳孔散大,中 枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:
5、 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别,约占脑出血的10，多由小脑上动脉分支破裂所致,第三节 脑出血,图8-13CT示脑桥出血,脑桥出血,第三节 脑出血,小量出血：交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹，可无意识障碍, 恢复较好,约占脑出血的10，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间,第三节 脑出血,大量出血：(血肿5ml)累及脑桥双侧，常破入第 四脑室或向背侧扩展至中脑，数秒至 数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直 发作，双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样 胃内容物，中枢性高热(躯干39C以上而 四肢温度不高），中枢性意识障碍&眼 球浮动(双眼下跳性移动
6、)，通常在48h 内死亡,第三节 脑出血,1.轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征2.重症: 深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡,中脑出血,第三节 脑出血,明确诊断首选,明确病因,第三节 脑出血,MRI变化规律：超急性期(4周）为长T1，长T2信号,第三节 脑出血,症状,确诊,辅助检查,体征,+,+,迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状,第三节 脑出血,急性脑梗死、蛛网膜下腔出血,发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者与引起昏迷的全身性疾病如中毒及代谢性疾病鉴别,其他脑血管疾病,引起昏迷的疾病,外伤性颅内血肿,有外伤史，颅脑CT检查有助诊断,第三节 脑出血,安静卧床 脱水降颅压 调整血压
7、 防治继续出血,第三节 脑出血,内科治疗,一般治疗,止血治疗,调整血压,亚低温治疗,降低颅内压,并发症治疗,第三节 脑出血,一般治疗,1. 卧床休息，保持安静 2. 保持呼吸道通畅 （关键）3. 水、电解质平衡和营养支持 4. 调整血糖 5. 烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止 痛剂,第三节 脑出血,降低颅内压,甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，用药2030分钟后ICP开始下降，可维持46小时；通常用20甘露醇125250ml，每68小时一次，疗程710天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用2.利尿剂：速尿较常用，每次2040mg，每日24次静脉注
8、射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监 测肾功和水电解质平衡,第三节 脑出血,3.甘油果糖：500ml静点，每日12次，36小时滴完，脱水、降颅压作用较甘露醇缓和，用于轻症患者、重症患者的病情 好转期和肾功能不全患者4.10血清白蛋白：50100ml静点，每日1次，对低蛋白血症病人更适用，不建议应用激素治疗减轻脑水肿,降低颅内压,第三节 脑出血,降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础：血压200/110mmHg 降压治疗，维持在略高于发病前水平 2.血压180/105mmHg 可暂不使用降压药 3.收缩压在180200mmHg或舒张压100110mmHg之间时需密切监测血压；
9、即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注 4.收缩压90mmHg 有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注,调整血压,第三节 脑出血,止血治疗,6-氨基己酸 止血芳酸立止血鱼精蛋白维生素K1 但对高血压动脉硬化性出血作用不大,第三节 脑出血,亚低温治疗,是脑出血的辅助治疗方法，初步临床及基础研究表明局部亚低温是一项很有前途的治疗办法,第三节 脑出血,并发症治疗,1.感染2.应激性溃疡3.抗利尿激素分泌异常综合征4.脑耗盐综合征5.痫性发作6.中枢性高热7.下肢深静脉血栓形成或肺栓塞,第三节 脑出血,手术治疗,目 的,适应症
10、,术 式,尽快清除血肿降低颅内压挽救生命,去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术, 基底节区中等量以上出血 (壳核出血30ml，丘脑出 血15ml)； 小脑出血10ml或直径 3cm，或合并明显脑积 水； 重症脑室出血(脑室铸型),第三节 脑出血,康复治疗,脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益,第三节 脑出血,脑出血死亡率约为40左右，脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差,第三节 脑出血,Subarac
11、hnoid hemorrhage, SAH,第四节 蛛网膜下腔出血,了解SAH的概念掌握SAH的常见病因了解SAH的发病机制、病理生理掌握SAH的临床特点、诊断要点、治疗了解SAH的临床Hunt和Hess分级,概 念,蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)：各种原因的出血导致血液流入蛛网膜下腔的统称。 自发性 外伤性,原发性：各种原因所致的软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者,继发性：脑实质出血破入蛛网膜下腔者。,颅内动脉瘤占5080,血管畸形占10,其他,病 因,先天性粟粒样动脉瘤约（占75 ）,高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤,感染所致的霉菌性动脉瘤,动
12、静脉畸形占血管畸形的80,moyamoya病(占儿童SAH的20),颅内肿瘤,垂体卒中,血液系统疾病,颅内静脉系统血栓,抗凝治疗并发症,原因不明者（占10 ）,第四节 蛛网膜下腔出血,发病机制,动脉瘤,脑动静脉畸形,其他,粟粒样动脉瘤： 可能与遗传和先天性发育缺陷有关， 随年龄，动脉壁粥样硬化、高血 压和血涡流冲击等因素影响，管壁 薄弱处逐渐膨出，形成囊状动脉瘤。 体积从2mm到3cm不等，平均7.5mm,炎症性动脉瘤： 由动脉炎或颅内炎症引起血管壁变,胚胎期发育异常形成畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂,肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，引起血管壁病变，最终导致破裂出
13、血,1 大脑前动脉 4 后交通动脉2 前交通动脉 5 大脑后动脉3 大脑中动脉 6 基底动脉,约40,约30,约20,动脉瘤特点：,1.随着年龄的增长，破裂 的机率增加，高峰年龄 为3565岁2.动脉瘤的大小与破裂 有关，直径大10mm 极易出血；3.不规则或多囊状位 于弯隆处的动脉瘤 易破裂,图-19动脉瘤在大脑Willis环各部位的发生率,第四节 蛛网膜下腔出血,刺激痛敏结构,颅内压（）,视网膜出血,头 痛,急性阻塞性脑积水,血液进入蛛网膜下腔,加重头痛,脑 疝,意识障碍,血凝块阻塞脑脊液循环通路,CSF循环障碍,交通性脑积水,化学性脑膜炎,炎症介质,颅内压（）,病理生理,丘脑下部,功能紊
14、乱,心 律 失 常,急性心肌缺血,血糖升高,发 热,血液及分解产物,第四节 蛛网膜下腔出血,血管活性物质,5-HT,血栓烷A2,组织胺,脑膜、血管,血管痉挛,脑梗死,第四节 蛛网膜下腔出血,一 般 症状,动脉瘤的定位症状,常 见 并 发症,血管畸形的定位症 状,第四节 蛛网膜下腔出血,头 痛,脑膜刺激征,精神症状,眼部症状,其他症状,一般症状,第四节 蛛网膜下腔出血,头 痛,第四节 蛛网膜下腔出血,脑膜刺激征,第四节 蛛网膜下腔出血,眼部症状,第四节 蛛网膜下腔出血,精神症状,第四节 蛛网膜下腔出血,其他症状,第四节 蛛网膜下腔出血,动脉瘤的定位症状,血管畸形的定位症状,第四节 蛛网膜下腔出血
15、,再出血,是SAH主要的急性并发症 20的动脉瘤患者病后1014日可发生再出血,脑血管痉挛,脑积水,其他,死亡和致残的重要原因。病后35天开始发生，514天为迟发性血管痉挛高峰期，24周逐渐消失,起病1周内约1520的患者发生急性脑积水，亚急性脑积水发生于起病数周后,癫痫发作，低钠血症,常见并发症,第四节 蛛网膜下腔出血,头颅CT,DSA,腰椎椎刺,头颅MRI,TCD,其 它,第四节 蛛网膜下腔出血,临床疑诊SAH首选CT检查，可早期诊断。出血早期敏感性高，可检出90以上的SAH：1.显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑脚 池、环池和后纵裂池高密度出血征象2.可确定有无脑实质出血或脑室出
16、血以及是否伴脑积 水或脑梗死3.CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤,头颅CT,第四节 蛛网膜下腔出血,图8-20示大脑外侧裂池、前后纵裂池高密度出血征象伴脑积水,第四节 蛛网膜下腔出血,图8-21CT示基底池、环池、外侧裂池积血,第四节 蛛网膜下腔出血,可检出脑干小动静脉畸形，但需注意SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。MRA对直径315mm动脉瘤检出率达84100，由于空间分辨率较差，不能清晰地显示动脉瘤颈和载瘤动脉。主要用于发病12周后，CT不能提供SAH证据时采用,头颅MRI,第四节 蛛网膜下腔出血,CT血管成像（CTA)和MR血管成像（MRA) 用于动脉瘤家族史和破裂先兆者的
17、筛查，动脉瘤患者的随访，及DSA不能进行及时检查时 CTA比DSA更快捷，创伤较小，适用于危重患者。可以确定动脉瘤瘤壁是否钙化，瘤腔内是否有血栓形成，动脉瘤与出血的关系及动脉瘤位置与骨性标志的关系,第四节 蛛网膜下腔出血,一旦SAH诊断明确后需行全脑DSA检查，以确定动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血管畸形等SAH病因。一般认为，中脑周围出血若首次DSA检查阴性，则可不必再行DSA检查，因其多为非动脉瘤性SAH。造影时机一般选择在SAH后3天内或34周后，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期,DSA,第四节 蛛网膜下腔出血,图8-22示 DSA见
18、动脉瘤形成,第四节 蛛网膜下腔出血,第四节 蛛网膜下腔出血,图8-23 DSA见血管畸形,第四节 蛛网膜下腔出血,可作为非侵入性技术监测SAH后脑血管痉挛情况,TCD,第四节 蛛网膜下腔出血,若CT扫描不能确定SAH临床诊断，可行CSF检查，最好在发病12小时后(CSF开始黄变)进行，以便与穿刺误伤鉴别。肉眼均匀一致血性脑脊液，压力增高，可提供SAH诊断的重要证据。但须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险,腰椎穿刺,第四节 蛛网膜下腔出血,诊断要点：,确诊,+,+,症状,体征,辅助检查,第四节 蛛网膜下腔出血,鉴别诊断,第四节 蛛网膜下腔出血,SAH与颅内感染的鉴别要点,第四节 蛛网膜下腔出血,急性期
19、治疗目的：,第四节 蛛网膜下腔出血,内科治疗,一般治疗,预防血管痉挛,预防再出血,放脑脊液疗法,SAH引起颅内压升高治疗,癫痫预防,第四节 蛛网膜下腔出血,急诊住院监护治疗，绝对卧床休息46周，避免搬动和过早离床，床头抬高1520度，病房保持安静、舒适和暗光2.避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等,一般治疗,第四节 蛛网膜下腔出血,3.慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物4.伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注5.低钠血症口服生理盐水或3生理盐水静脉滴注，不应限制液体
20、6.心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症等,第四节 蛛网膜下腔出血,1. 适当限制液体入量2. 防止低钠血症3. 防止过度换气降低颅内压4. 脱水降颅压治疗：常用20甘露醇、 速尿和白蛋白5. 脑室引流，挽救病人生命,SAH引起颅内压升高治疗,第四节 蛛网膜下腔出血,抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防止再出血：1. 6氨基己酸(EACA)： 注意：肾功能障碍者慎用，注意深静脉血栓形成、脑缺 血等副作用，需同时联合应用钙拮抗剂2. 止血芳酸(PAMBA)3. 立止血(Reptilase),预防再出血,第四节 蛛网膜下腔出血,钙通道拮抗剂 尼莫地平可以降低动脉瘤性SAH后
21、不良转归和缺血性神经功能缺损者的比例应早期口服或静脉泵入尼莫地平改善患者预后。,血管痉挛一旦发生，特别是后期的脑血管痉挛，很难逆转！,预防血管痉挛,第四节 蛛网膜下腔出血,适用范围：1. 用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑水肿2. 经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍3. 老年患者伴有严重心、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者治疗,放脑脊液疗法,第四节 蛛网膜下腔出血,方法：1. 每次释放CSF 10 20ml，每周2次；可以促进血液吸 收，缓解头痛，减少脑血管痉挛2. 警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适 应症,第四节 蛛网膜下腔出血,癫痫的防治早期可预防性用抗癫痫
22、药物，但不主张长期用。如有发作史则可以考虑使用,第四节 蛛网膜下腔出血,手术治疗,动 脉 瘤,动静脉畸形,动脉瘤颈夹闭术,动脉瘤切除术,动脉瘤栓塞术,AVM整块切除术,供血动脉结扎术,血管内介入栓塞,刀治疗,第四节 蛛网膜下腔出血,手术治疗： 脑积水脑脊液分流术,第四节 蛛网膜下腔出血,Hunt分级I、II级或轻度III级患者手术能改善临床转归， IV级或V级患者不推荐手术手术最适时机选择仍有争议，目前证据支持早期(出血后96小时内)手术目前研究发现介入治疗比手术治疗的相对危险度和绝对危险度有显著降低,第四节 蛛网膜下腔出血,动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级,第四节 蛛网膜下腔出血
23、,有无 并发症,病 因,出血量,影响因素,出血部位,治疗是否适当,第四节 蛛网膜下腔出血,12的患者到达医院前死亡20死于入院2/3的患者可存活1/2患者会遗留永久性 残疾,90的颅内AVM破裂患者可以恢复,2.未经外科治疗者约20死于再出血，死亡多在出血后最初数日,1. 动脉瘤性SAH死亡率高,第四节 蛛网膜下腔出血,病例 2,42岁男性，2年前有SAH病史。高血压6年。头痛1天入院（2.22），前额部为主，程度较著，无恶心、呕吐。查体：颈抗2横指。脑CT（当地医院）未见异常。2.23 腰穿：均匀血性脑脊液。诊断：SAH2.23 DSA检查 -未见异常3.8 大便后再次头痛，同前。3.31 再次DSA检查-转神经外科动脉瘤夹闭,谢 谢 ！,
