1、 职工基本医疗保险政策知识题库1、我市城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。单位缴费比例为（9%），职工个人为（2%）。单位退休、退职人员不缴纳基本医疗保险费，由（单位）为其缴纳。2、参保职工自办理参保缴费手续的（当月 1 日）起可享受医疗保险待遇。参保职工或其单位未足额缴纳或中断缴纳医疗保险法费的，自未足额缴纳或中断缴纳的（次月1 日）起停止享受医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。3、基本医疗保险报销范围是指自治区（药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施标准）三大目录。超出三大目录范围的项目，称为（丙类自费项目），基本医疗保险不予报销。4、基本医疗保险统筹规定的年度最高支付限
2、额为（8）万元。在一个自然年度内，参保人员当年累计列入医保范围的住院或门诊慢性病费用超过基本医疗统筹基金支付最高限额的，超出部分可使用（大额医疗补助）进行报销。大额医疗补助年度内最高支付额为（22）万元。列入医保范围的医疗费用，大额医疗补助金支付（90%），个人负担（10%）。报销采取远端结算的方式，参保人员在医院进行住院费用结算时，只需支付（个人负担）部分。5、目前，我市规定的特殊慢性病病种为（22）种。其中慢性支气管炎等（17）种特殊慢性病在（一个）自然年度内的门诊治疗实行统筹基金最高支付限额管理。6、各种慢性病病种限额标准为：慢性支气管炎（2500）元；高血压 2 期以上（含 2 期）（
3、3000）元；冠状动脉性心脏病（4500）元；脑血管意外后并发症、后遗症（3000）元；糖尿病（4000）元；糖尿病并发症（2500）元；肺源性心脏病（2500）元；重型系统性红斑狼疮（3000）元；癫痫（3000）元；慢性肾炎（3000）元；肾病综合症（4000）元；前列腺炎（3000）元；类风湿性关节炎（3000）元；甲状腺功能（2600）元；甲状腺功能减退（1200）元；帕金森氏综合症（3500）元；重症肌无力（2000）元；各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、慢性活动性肝炎、肝硬化、精神病这 5 种病种不限额。7、本市参保职工就医实行在（定点医疗机构）就医政策，参保职工应在参保后自行选择（6
4、）家定点医疗机构就诊就医，其中：三级医疗机构选 2-3 家（必须选择一家市属医疗机构）；二级、一级和一级以下的医疗机构选 2-3家（必须选择一家社区卫生服务机构），参保职工须在选择的定点医疗机构就医。8、因地址变动等原因，需变更定点医疗机构的，由参保职工本人提出申请，于每年的（12 月份）办理变更手续。9、参保职工定点医疗机构首次起付线标准：三级医院（900）元；二级医院（400）元；一级医院（200）元；再次住院起付线，三级医院（500）元；二级医院（200）元；一级医院（100）元。10、参保职工统筹基金支付比例：三级医院在职（80%），退休（85%）；二级医院在职（85%），退休（90%
5、）；一级医院在职（90%），退休（95%）。11、灵活就业人员初次参加基本医疗保险或缴费中断的，存在有等待期。连续缴费（6 个月）内，不享受基本医疗保险和大额医保补助待遇；连续缴费满 6 个月不满 1 年的，统筹基金和大额医疗补助金中支付（30%）；连续缴费满 1 年不满 2 年，统筹基金和大额医疗补助金中支付（60%）；连续缴费满 2 年的，按城镇职工基本医疗保险待遇（标准）享受。12、城镇居民就诊就医执行“社区首诊，逐级转诊”的就医原则，即参保人员在就医时应前往参保时选择的(1-2 家)社区卫生服务站或中心，因病情需要的，由首诊医院备案后转往上级医院就医。13、参保居民在一个自然年度内统筹
6、基金支付限额为（9）万元；最高限额指（一个自然年度内，纳入基本医疗保险支付范围内的医疗费用总和）.14、参保居民首次住院起付线标准，三级医院（600）元；二级医院（300）元，一级医院（200）元。15、生育保险待遇主要包括：（生育产前产后检查费、生育医疗费、计划生育手术医疗费、生育津贴）。16、用人单位为参保职工连续足额缴纳生育保险费（10）个月以上（含 10 个月），且符合法定条件生育或实施计划生育手术的，职工可正常享受生育保险待遇。17、参保居民统筹基金支付比例：三级医院（55%），；二级医院（70%）；一级医院（85%）。18、在享受城镇居民基本医疗保险待遇的基础上，年度内参保城镇居民
7、个人负担的合规医疗费用累计超过（1.5万元）的，可再次享受城镇居民大病保险补偿。19、挂床住院是指将不符合住院标准的参保人员收住入院治疗，将门诊病人转为住院病人，或在同一天内(2)次检查参保人员无故不在病房。20、分解住院是指以病种付费、次均费用控制等为原因动员参保人员出院，参保人员出院（15）天内，因同一诊断再次住院的。新农合医疗保险政策知识题库一、填空题：1、慢性病可通过（住院）和（门诊）进行鉴定，可在门诊鉴定的病种以（门诊检验）、（检验结果）为主。2、慢性病补偿比例，不设起付线，按可报医疗费的（ 40%）进行补偿，全年累计封顶线为（2000）元。3、慢性病一张处方只能开（一种）疾病的药品
8、，（两种）以上疾病的可以同时开两张以上的处方；慢性病用药常规开具（7）天的药量，特殊情况为 （ 2）周的由医保办签字。4、常规住院补偿封顶线，乡级定点医院为（80）元；县级医院为（200）元；县级非定点医院（500）元；地（州、市）级定点医院为（350）元；自治区级定点医院为（500）元；地（州、市）级及自治区非定点医院为（800）元。5、补偿比例。乡级医院为（90）%，县级定点医院为（80）%，地（州、市）级定点医院为（60）%，自治区级定点医院为（50）%，非定点医院和违规住院在相应的比例上下浮（20）%；65 岁以上老人或领取（光荣证或独生子女证）的参合农牧民，两者只能享受（一）种。6、
9、新农合基金最高支付限额不低于（8）万元。7、参合孕产妇住院正常分娩，先执行“农村孕产妇住院分娩补助”（500 ）元项目政策，剩余医疗费用在执行新农合基金住院分娩定额补助（300）元。8、参合人员根据病情需要住（转）院，应遵循（一级）（二级 ）（三级）逐级转诊的程序，首诊在（一级）级医院，由（一级）级医院负责向（二级）级医院转诊。根据病情需要，需要到三级医院住院的患者，由二级医院出具（乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗转诊审批表）报区（县）新农合管理中心审核同意后方可住院。9、特殊急危重症参合患者，可先行住院治疗，患者家属应在（48）小时内电话报告其所在的新农合管理中心，并在（7）个工作日内由家属持急
10、诊（或病重、病危）通知书到各区（县）新农合管理中心办理备案手续。10、对于我市无法救治的疾病，由（自治区级定点医疗机构）出具转诊证明，经市新农合办公室审核后方可出疆治疗，所产生的医疗费用按相关规定予以补偿。11、参合患者住院费用应在（当年）结算完毕，跨年度住院费用的结算以（出院日期）为准。12、定点医院应严格控制次均费用增长幅度。自治区级医院次均住院费用增幅不得超过（4）%；地（州、市）级医院不得超过（6）%，县级医院不得超过（8），乡级医院不得超过（10）。13、定点医院严格控制新农合目录外药品及诊疗项目费用占医药总费用比例。自治区级医院不得超过（20）%；地（州、市）级医院不得超过（15）
11、%，县级医院不得超过（5）。14、床日付费是通过对所属县级医院参合人员住院情况，统计不同疾病类型的（病例数量）、（住院总床日）、（平均住院天数）（医疗费用总额）、（次均费用）、住院各时段费用情况，计算各相关指标年度平均值。15、床日费用标准把住院病人分为（ 急危重症）病人、（手术）病人、（儿科）病人、（非急危重症）病人四类。16、县级以上定点医院有哪些（自治区人民医院）、（新疆医科大二附院）、（新疆医科大第五附属医院）、（新疆心脑血管医院）、（自治区胸科医院为结核病人就诊医院）、（解放军 23 医院限结核）、（维吾尔医院）、（北郊医院为其他传染病人）、（乌鲁木齐市友谊医院）、（乌鲁木齐市中医院
12、）、（乌鲁木齐市中医院南门分院）、（乌鲁木齐市妇幼保健医院（专科）、（乌鲁木齐市第四人民医院（专科）。17、分解住院是指参合人员出院后（10 ）天内同一诊断再次住院的。城乡医疗救助政策知识题库1、城乡医疗救助对象包括（1、城乡全额低保户；2、城乡差额低保户；3、农村五保户（全额对象）；4、社会福利机构收养的“三无”人员，5、组织部门确定的社区“三老”人员，农牧区“四老”人员（差额对象）；6、城乡低保边缘对象（差额对象）；7、城市散居孤儿（全额对象）。2、城乡医疗救助对象好转或未愈出院时，院方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般疾病（3）天量，慢性病（7）天量，特殊药品以（最小）包装为
13、主。3、住院救助不设起付线，救助对象因病住院治疗发生的医疗费用，扣除职工医保、居民医保或新农合、商业保险报销后，剩余应个人自付治疗费用按（70%）实行救助；其中属于常见病年度累计救助总额不超过（3000）元、属于急危重症年度累计救助总额不超过（12000）元，属于重大疾病年度累计救助总额不超过（18000）元实行救助。4、日常门诊救助对象在门诊发生的费用应按（70%）的比例实行救助，年度累计救助总额不超过（2000）元。5、门诊处方一般不得超过（7）天量；急诊处方一般不得超过（3）天量；对于某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，门诊慢性处方一般不得超过（15）天量；门诊人均单张处方应控制在（50）元之内。
