1、1第十二章 弥散性血管内凝血一、A 型题2DIC 时血液凝固功能异常表现为（0.199，0.34，03 临床）A血液凝固性增高 D血液凝固性先降低后增高B血液凝固性降低 E血液凝固性增高和降低同时发生C血液凝固性先增高后降低 答案 C题解 在 DIC 发病中，早期凝血过程被激活，血液处于高凝阶段，形成大量微血栓。随着凝血过程的激活，凝血物质不断被消耗，同时继发性纤溶活性不断地增强，故在 DIC晚期时血液又转为低凝状态，临床发生多器官明显出血。3弥散性血管内凝血的基本特征是A凝血因子和血小板的激活 D纤溶亢进B凝血酶原的激活 E凝血功能异常C凝血因子和血小板的消耗答案 E题解 弥散性血管内凝血的
2、基本特征是凝血功能异常，包括凝血因子和血小板的激活和消耗，凝血酶原的激活，纤溶系统的亢进。4引起弥散性血管内凝血的最常见的疾病是A败血症 D胰腺癌B宫内死胎 E器官移植C大面积烧伤答案 A题解 引起弥散性血管内凝血的常见病有感染性疾病、肿瘤性疾病、妇产科疾病、创伤及手术。其中感染性疾病居首位，约占所有原发病的 1/3。 5 外源性凝血系统的触发是由于组织细胞损伤释放出的组织因子与下列哪一凝血因子结合而开始的？A 凝血因子 D 凝血因子 B 凝血因子 E 凝血因子C 凝血因子答案 E题解 外源性凝血系统是由于损伤组织细胞释放出组织因子并与凝血因子结合而开始的。 7激活的凝血因子 a 与组织因子（
3、TF）复合物可激活 A凝血因子和凝血因子 D凝血因子和凝血因子B凝血因子和凝血因子 E凝血因子和凝血因子C凝血因子和凝血因子 答案 B题解 a-TF 复合物既可激活因子（传统通路），也可激活因子（选择通路），从而启动凝血反应。 8内皮细胞受损，启动内源性凝血途径是通过活化A凝血酶原 D因子B维蛋白原 E组织因子C钙离子 答案 D2题解 多种病因造成血管内皮细胞广泛受损，使内皮胶原暴露，因其表面带有负电荷，因此血流中的带正基团的因子与其结合，转变为有活性的因子a，启动内源性凝血途径。10导致 DIC 发病的关键环节是A组织凝血因子大量入血 D纤溶酶原激活物生成增加B凝血因子的激活 E凝血因子的激
4、活C凝血酶生成增加 答案 C 题解 各种不同的病因可通过不同的途径激活体内的外源性凝血途径和（或）内源性凝血途径而诱发 DIC，外源性凝血途径或内源性凝血途径激活的关键环节是血浆中凝血酶原的激活物凝血酶生成增加。15单核吞噬细胞系统功能受损诱发 DIC 的机制是A机体抗血栓形成能力降低 D继发细菌感染B激活凝血酶原 E增加组织因子的释放C激活纤维蛋白原 答案 A题解 单核吞噬细胞系统功能抑制，使活化的凝血因子、FDP、细菌、毒素、异物等不能及时清除，机体抗血栓形成能力降低。 16肝功能严重障碍诱发 DIC 与下列哪一过程无关？A 抗凝血酶-生成减少 B血小板生成减少C清除凝血因子a、a、a 的
5、作用减弱 D组织因子释放增多E解毒功能障碍答案 B题解 肝脏不具备生成血小板的功能。 19妊娠末期时，下列哪一项不是引起血液高凝状态的原因？A血小板和凝血因子增多 D纤溶酶原激活物抑制剂增多B抗凝血酶活性降低 E高脂血症C纤溶酶原激活物活性增加 答案 C 题解 妊娠时，随着孕周增加，血液中血小板和凝血因子逐渐增多，纤溶酶原激活物抑制剂增多，胆固醇、磷脂及甘油三酯也均可增加，而抗凝和纤溶活性物质，如抗凝血酶-、纤溶酶原激活物及尿激酶等却减少，故易诱发 DIC。 24DIC 患者出血与下列哪一项因素关系最密切？（0.225，0.299）A凝血因子的被激活 D肝成脏合凝血因子障碍B凝血因子大量消耗和
6、纤溶活性增强 E血管通透性增高C抗凝血酶物质增加答案 B 题解 DIC 患者出血的原因是随着微血栓形成有凝血因子和血小板消耗性减少，同时继发性纤溶活性加强和纤维蛋白（原）降解产物增多，它们都有抗凝血的作用。25DIC 患者晚期出血的原因A凝血系统被激活 D凝血系统活性大于纤溶系统活性B纤溶系统被激活 E凝血系统活性小于纤溶系统活性3C凝血和纤溶系统同时被激活答案 E题解 在 DIC 晚期，因凝血物质消耗性减少和继发性纤溶系统激活，使纤溶系统活性大于凝血系统活性，表现为出血。27纤维蛋白原被纤溶酶水解后生成A纤维肽 A（FPA）和纤维肽 B（FPB） D交联纤维蛋白（Fbn）B纤维蛋白单体 ED
7、-二聚体（DD）C纤维蛋白（原）降解产物（FDP）答案 C题解 FPA 和 FPB 是凝血酶水解纤维蛋白原为纤维蛋白时放出的两种短肽。纤溶酶水解纤维蛋白原为一些可溶的多肽碎片，包括 D 和 E 片段及它们的中间产物 X 和 Y 片段，统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。28子宫、肺等脏器手术或损伤出血导致原发性纤溶亢进时，以下哪项实验室检查是不正确的？A凝血酶原时间延长 D鱼精蛋白副凝试验阳性B纤维蛋白原含量降低 ED-二聚体增高C凝血酶时间延长答案 E 题解 凝血酶水解纤维蛋白原产生交联纤维蛋白，而后纤溶酶水解交联纤维蛋白，最后生成 D-二聚体，所以 D-二聚体是反映继发性纤溶亢进的指标
8、。而子宫、肺、卵巢、肾上腺、前列腺等脏器富含纤溶酶激活物，手术或损伤时导致的属于原发性纤溶亢进，血中FDP 增高，D-二聚体却不增高。29下列哪一项不是直接引起 DIC 出血的原因？（0.461，0.388，03 临床）A凝血因子大量消耗 D微循环障碍B血小板大量减少 E纤维蛋白（原）降解产物的作用C继发性纤溶系统激活答案 D题解 在 DIC 时，随着凝血物质被激活，形成大量微血栓，继之凝血物质因消耗而减少，同时继发性纤溶活性不断地增强，纤维蛋白（原）降解产物增多，它们都有抗凝血和促进出血的作用。而微循环障碍时有利于 DIC 的发生，本身并不直接导致出血。33大量使用肾上腺皮质激素容易诱发 D
9、IC 与下列哪一项因素有关？ A组织凝血活酶大量入血 D单核吞噬细胞系统功能抑制B血管内皮细胞广泛受损 E肝素的抗凝活性减弱C增加溶酶体膜稳定性答案 D 题解 皮质激素能抑制单核吞噬细胞系统功能，当大量使用肾上腺皮质激素时，使单核吞噬细胞系统的功能显著降低，故容易诱发 DIC。34DIC 产生的贫血属于A中毒性贫血 D缺铁性贫血B失血性贫血 E再生障碍性贫血C溶血性贫血答案 C 题解 DIC 时微血管内沉积的纤维蛋白网将红细胞割裂成碎片而引起的贫血，称其为“微血管病性溶血性贫血”。435裂体细胞的产生是因为 A微血管内微血栓形成 D微循环血液“泥化”淤滞B纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网 E微血
10、管内皮细胞受损C异型输血答案 B题解 DIC 发生时，主要是微血管内沉积的纤维蛋白网割裂红细胞所致。缺氧、酸中毒及内毒素造成的红细胞变形能力降低，也是红细胞损伤的原因之一。38血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验）是检测A纤维蛋白原 D凝血酶原B纤维蛋白单体 E纤溶酶C纤维蛋白原降解产物答案 C题解 凝血酶使纤维蛋白原降解成纤维蛋白单体，而纤溶酶使纤维蛋白（原）降解成 FDP，纤维蛋白单体和 FDP 中的 X 片段可与纤维蛋白原及其降解产物和纤维蛋白晚期降解产物结合成可溶性复合物。副凝试验利用鱼精蛋白使上述可溶性复合物中的纤维蛋白单体和 FDP 中与 X 片段解离，然后纤维蛋白单体又各自聚合成肉眼
11、可见的凝胶状物析出，这种不经凝血酶的作用而引起的凝集反应称副凝反应。41.妊娠末期的产科意外易诱发 DIC，主要是由于：（0.22，0.385，03 临床）A、单核吞噬细胞系统功能低下 B、血液处于高凝状态 C、微循环血流淤滞 D、纤溶系统活性增高 E、血中促凝物质含量增加答案 B 题解 妊娠时，随着孕周增加，血液中血小板和凝血因子逐渐增多，纤溶酶原激活物抑制剂增多，胆固醇、磷脂及甘油三酯也均可增加，而抗凝和纤溶活性物质，如抗凝血酶-、纤溶酶原激活物及尿激酶等却减少，故易诱发 DIC。二、名词解释题1弥散性血管内凝血 (disseminated or diffuse intravascular
12、 coagulation,DIC)答案 弥散性血管内凝血是由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板的激活，大量促凝物质入血，凝血酶的增加而引起的一种以凝血功能异常为主要特征的病理过程。3裂体细胞（schistocyte）答案 在 DIC 出现的溶血性贫血中， 外周血涂片中出现一些形态特殊的变形红细胞，其外形呈盔甲形、新月形、星形等，统称这些变形的红细胞为裂体细胞。4微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia)答案 DIC 时，出现一种由于微血管病变引起的溶血性贫血，红细胞因受微血管内纤维蛋白丝切割、挤压而引起碎裂，外周血中出现各种裂体细胞。裂体细
13、胞出现为溶血的表现，因溶血而导性贫血。三、简答题2DIC 病人发生贫血的机制答题要点 微血管内纤维蛋白丝网的形成，对通过红细胞的割裂； 缺氧、酸中毒等致红细胞变形能力下降； 出血使红细胞减少。3DIC 病人发生广泛出血的机制答题要点 血小板和凝血因子消耗性的减少；继发性纤溶系统的激活； FDP的形成； 微血管的损伤。4肝功能严重障碍患者为何易发生 DIC？5答题要点 肝脏合成抗凝血物质减少；肝脏灭活凝血因子功能下降； 肝细胞坏死释放组织因子；吞噬解毒功能下降。5什么是 D-二聚体？D-二聚体升高、不变或下降各说明什么？答题要点 D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。D-二聚体升高说明 DIC
14、时继发性纤溶亢进；D-二聚体不变说明原发性纤溶亢进；D-二聚体下降说明高度纤溶亢进，D-二聚体可进一步被分解。四、论述题1试述 DIC 的发病机制答题要点 DIC 的发生机制包括：组织严重破坏，使大量组织因子入血，启动外源性凝血系统，导致 DIC 的发生发展。血管内皮细胞广泛损伤，激活因子，启动内源性凝血系统；同时激活激肽释放酶，激活纤溶和补体系统，导致 DIC。血细胞大量破坏，血小板被激活，导致 DIC。胰蛋白酶、蛇毒等促凝物质进入血液，也可导致 DIC。2严重感染为何易发生 DIC？答题要点 许多病原微生物如细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体以及内毒素等，在一定的条件下，均可损伤血管内皮细
15、胞。内皮细胞损伤，一方面，使带负电荷的胶原暴露，与血液中因子接触，激活因子，启动内源性凝血系统，还同时或相继激活纤溶、激肽和补体系统，进一步促进 DIC 发展。另一方面，内皮细胞损伤，暴露组织因子或表达组织因子，也同时启动外源性凝血系统，导致 DIC。3试述休克与 DIC 的关系答题要点 休克与 DIC 互为因果，相互影响，恶性循环。休克晚期由于微循环衰竭，血液浓缩，血细胞聚集，血液粘滞度增高，血液处于高凝状态；血流变慢，加重酸中毒，易于形成血栓；败血症休克时病原微生物与毒素均可损伤内皮，激活内源性凝血途径；严重的创伤性休克，组织因子入血，可启动外源性凝血系统；异型输血引起溶血，容易诱发 DI
16、C。急性 DIC 时由于微血管内大量微血栓形成，使回心血量明显减少；广泛出血使血容量减少；心肌损伤，使心输出量减少；补体及激肽系统的激活和 FDP 大量形成，造成微血管平滑肌舒张，通透性增高，使外周阻力降低。这些因素均可促使休克的发生和发展。五、判断题1DIC 是一种常见的疾病。( )2DIC 的主要病理特征是有继发性纤溶亢进。( )3血管内皮细胞损伤只启动内源性凝血系统。( )4在严重外伤时，因释出大量组织因子而启动内源性凝血系统。( )5异型输血可引起红细胞的大量破坏并释放 ADP 促使 DIC 的发生。( )6内毒素可促使单核中性粒细胞合成和释放组织因子而加速凝血过程。( )7内毒素、抗
17、原抗体复合物、凝血酶等可直接损伤血小板，使其聚集并释放血小板内含有的丰富的促凝物质和血管活性物质，促使血液凝固。( )8一定量的羊水、转移的癌细胞、骨折时的脂肪颗粒或其他带负电的异物颗粒进入血液，可激活外源性凝血系统。( )9严重酮症酸中毒患者，可存在单核吞噬细胞系统功能封闭。( )10肝功能障碍时，只能发生出血倾向，不会出现血液凝固性增加。( )11妊娠后期、应激、严重酸中毒等患者的 血液常处于高凝状态。( )12DIC 患者典型的病理变化是微血栓形成，但其最初的临床表现常为出血。( )13FDP 可通过强烈的抗凝作用和增加血管壁通透性而引起出血。( )614DIC 常伴有休克，重度及晚期休
18、克又可促进 DIC 形成，二者互为因果，形成恶性循环。( )15DIC 患者外周血涂片中可出现裂体细胞。( )16D-二聚体是反映继发性纤溶亢进的重要指标。( )17严重革兰氏阴性杆菌感染病人可发生弥散性血管内凝血。( ) (04 护本、检验，易而无区别，0.098，0.127)18 急性胰腺炎病人可发生弥散性血管内凝血。( )19 严重创伤病人可发生弥散性血管内凝血。( )答案：1() DIC 属于基本病理过程。2() DIC 的主要病理特征是凝血功能异常。3() 血管内皮细胞损伤启动内源性凝血系统，同时也启动外源性凝血系统。4() 在严重外伤时，因释出大量组织因子而启动外源性凝血系统。5(
19、) 红细胞破坏后，释放 ADP 入血浆。ADP 作为血小板激活剂，具有促进血小板黏附、聚集和促进血小板释放血小板第 3 因子和第 4 因子等方面的作用，可导致凝血。6() 单核细胞内含有较丰富的促凝物质，内毒素可促使单核细胞合成和释放组织因子而加速凝血过程。7() 内毒素、抗原抗体复合物、凝血酶等可直接损伤血小板，使其聚集并释放血小板内含有的丰富的促凝物质和血管活性物质，促进血液凝固。血小板内主要的促凝物质和主要作用是血小板第 3 因子：提供催化反应表面，加速凝血酶原激活物的形成；血小板第 4 因子：抗肝素作用；血小板第 2 因子：促进凝血因子 I 转变成纤维蛋白；-血小板球蛋白(-TG)：促
20、进血栓形成。血小板内主要的血管活性物质和主要作用是血栓素 A2、ADP：使血小板进一步聚集，形成血小板血栓；5-羟色胺、儿茶酚胺：使血管收缩、血流减缓(血栓素 A2也有此作用)。8() 一定量的羊水、转移的癌细胞、骨折时的脂肪颗粒或其他带负电的异物颗粒进入血液，均可通过表面接触形式激活凝血因子，从而启动内源性凝血系统。9() 在严重酮症酸中毒时，单核吞噬细胞系统吞噬大量脂质等，可导致单核吞噬细胞系统功能封闭，使机体易于发生 DIC。10() 肝脏组织有丰富的单核吞噬细胞，肝脏功能障碍时机体清除凝血物质的能力降低；肝功能障碍时肝脏产生抗凝血酶、蛋白 C 和纤溶酶原的能力降低，均可使血浆凝血活性相
21、对增强。11() 妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子 I、V、X、(a 未增高，只有在产科意外时才增高，所以凝血酶含量未增高)等逐渐增多；而 AT-、t-PA、u-PA 常降低；胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多。机体血液渐趋高凝状态，表现为高凝血及低纤溶状态，到妊娠末期这种状态尤为明显。应激时机体常表现为血液凝固性和纤维蛋白溶解活性增高。儿茶酚胺可增加血小板及某些凝血因子的数量，又可作用于血管内皮细胞，使其释放纤溶酶原激活物。酸中毒可损伤血管内皮细胞，内皮下的胶原纤维等暴露，促发凝血因子的激活，启动内源性和外源性凝血系统，引起 DIC 的发生。另一方面，由于血液 pH 降低，使凝血因子的
22、酶活性升高；相反，酸性环境下，体内肝素的酸性功能基团如羧基、硫酸基等作用减弱，故其生理性抗凝血活性减弱；血小板聚集性加强，使血液处于高凝状态等，同时聚集后的血小板释放促凝血因子增加，易引起 DIC。12() 在 DIC 的发生、发展过程中，微栓形成，大量血小板和各种凝血因子包括凝血7因子 I(Fbg)、凝血因子 V、X 被消耗，虽然肝和骨髓可代偿性产生增多，但若其消耗过多，会发生代偿不足，从而导致血液中凝血因子和血小板含量显著减少。血液中凝血因子中又常以凝血因子 I、凝血酶原、凝血因子V、X 等的减少较为明显，使凝血过程障碍，血液处于低凝状态。这是引起 DIC 出血的重要原因。13() FDP
23、 中，X、Y、D 片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合。Y、E 片段有抗凝血酶作用。多数碎片可与血小板膜结合，降低血小板的黏附、聚集、释放等功能。此外，其还可增加血管通透性。14() DIC 常伴有休克，重度及晚期休克又可促进 DIC 形成，二者互为因果，形成恶性循环。15() DIC 患者外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，称为裂体细胞，外形呈盔形、星形、新月形、三角形等，统称为红细胞碎片。由于该细胞碎片脆性高，极易破裂溶解，发生溶血。16() D-二聚体(D-dimer) 是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。只有当凝血因子 I。首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后
24、才能生成 D-二聚体。换言之，只有在继发性纤溶亢进时，才会产生 D-二聚体。因此，D-二聚体是反映继发性纤溶亢进的重要指标。17()严重革兰氏阴性杆菌感染病人易发生弥散性血管内凝血18 ()急性胰腺炎病人可发生弥散性血管内凝血19 ()严重创伤病人可发生弥散性血管内凝血。六、分析题1、 某患儿发热，呕吐、皮肤有出血点，出血点涂片检查见脑膜炎双球菌。治疗中出血点逐渐增多呈片状，血压由入院时的 92/94mmHg（12,2/8.5kPa）降至60/40mmHg（8.0/5.3kPa）问：应进一步对该患儿作什么检查？答案要点：从患儿的临床表现看患儿有可能发生了 DIC，为了确诊，应进一步检测血小板计
25、数，凝血酶原时间，进一步检测纤维蛋白原含量。DIC 患者血小板计数通常低于 100109/L、凝血酶原时间延长（14 秒） ，血浆纤维蛋白原含量低于 1.5g/L。2、某女，29 岁，因停经 38 周，阴道见红 2 小时，于 2004 年 8 月 21 日 12Am 入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。产科检查：宫高 33cm，腹围 87cm, ROT 已入盆，胎心 132 次/min。住院情况：产妇于 8 月 22 日凌晨 1：00/AM 开始腹痛，4：00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM 产妇出现阴道流血，胎心减慢到 50-70 次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意
26、，7：20AM 入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血 300ml，血尿 100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM 行子宫全切，血压仍不稳，11AM 紧急抽血化验，PT60sec，pt 8 万/mm3，TT60sec，Fbg6、D 二聚体(乳胶法)阳性(+)。产后观察见注射部位有血肿、瘀斑。抽血检验及病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞。思考题： 1.患者发生 DIC 的原因是什么? 2.促进该患者发生 DIC 的因素有哪些? 3.哪些是DIC 的临床表现? 4.为什么说该患者发生了 DIC?答题要点 ：羊水栓塞、胎盘组织细胞入血，激活内外源性凝血系统。孕妇血液处于高凝状态。病人有出血、休克、脏器功能障碍、贫血。
