1、钩 端 螺 旋 体 病,Leptospirosis,浙江大学医学院传染病学教研室,重点、难点： 1.该病的败血症期、内脏损害期各型的临床特点、诊断依据及治疗原则。 2.肺弥漫性出血的机理。 3.赫氏反应 及处理原则。,概论,钩体病是致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病。鼠类和猪是其主要传染源，该病呈全球性分布。青霉素等抗生素疗效很好。病后可获得较强免疫力。同型疫苗有预防作用。,临床特点,早期：钩体败血症中期：各器官损害和功能障碍晚期：各种变态反应后发症,常见死因,肺弥漫性出血、肝功能衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、溶血等,70年代以前以黄疸出血多见，70年代以后以严重的肺出血多见,病原学,三属螺旋体
2、形态模式,回归热莱姆病梅毒钩体病,病原学,革兰阴性，形态细长，一般1218个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。,按生物学特性分,问号状复合群（Interrogans Complex） 为致病性钩体,双曲复合群 (Biflexa Complex)为腐生性 钩体，不致病,病原学,形态特性培养抵抗力分型,病原学,形态特性培养抵抗力分型,革兰染色呈阴性，但不易着色，姬姆萨染色呈淡红色，镀银染色呈黑或褐灰色,病原学,形态特性培养抵抗力分型,微嗜氧菌，在含兔血清的柯索夫（ Korthof ）培养基生长缓慢。可接种于幼龄豚鼠腹腔内进行分离。,病原学,形态特性培养抵抗力分型,在水和湿土中
3、可存活1-3个月。对干燥、漂白粉、石灰、肥皂水 、酒精、石炭酸等敏感。,病原学,形态特性培养抵抗力分型,分为25个血清群，250个以上血清型，我国主要菌群：黄疸出血群：毒力最强, 为稻田型主要菌群波摩那群：洪水泛滥或暴雨后流行的主要群犬群流感伤寒群七日热群其次为秋季群、澳洲群、致热群、爪哇群等。,流行病学,传 染 源传播途径人群易感性流行特征,1.黑线姬鼠:所带钩体主要为黄疸出血群,致病力高2.猪:所带钩体主要为波摩那群,毒力较弱3.犬:犬型钩体毒力较弱4.病人:排菌率低 ,带菌者少,可能性小,流行病学,传 染 源传播途径人群易感性流行特征,1、接触传播 带菌动物排尿，进入周围环境，人的皮肤接
4、触被污染的水。2、经消化道粘膜传播 当喝大量水后胃液被稀释，食用被污染的食物或未经加热处理的食物，钩体通过消化道粘膜入侵体内。3、其他 如被带菌动物咬伤等,流行病学,传 染 源传播途径人群易感性流行特征,普遍易感,病后可获较强同型免疫力,流行病学,传 染 源传播途径人群易感性流行特征,季节性：夏秋季，洪水的发生可引起暴发流行。地区性：遍布世界各地，但以热带、亚热带及水稻种植为主的国家多发。流行性：我国有31个省（包括台湾），平均发病率9.01/10万，平均死亡率3.11%。职业性：多为与疫水接触的农民、渔民、下水道工人、屠宰工人及饲养员。,发病机理及病理,发病机理病理改变,钩体,皮肤粘膜,血流
5、（钩体血症）,早期/流感伤寒型,内脏,发病机理及病理,发病机理病理改变,毛细血管的感染中毒性损伤，重症可引起内脏与组织的重度病变,内脏损害期的发病机理有三种特征：毛细血管病损是基础：组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。临床类型以病理为基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。,肺病理损伤,（1）具备三大发病要素：钩体数量多，致病力强， 毒力大；（2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺
6、毛细血 管功能改变或结构变化，肺组织无明显结构破坏。（3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形 成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞则以伪足形 式由孔道中溢入肺泡；这种出血并非血管破裂出 血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速， 可致口鼻涌血。,毛细血管内皮细胞连接处示意图,紧密,松动,开启,窗口,钩端螺旋体病肺: 多灶性出血明显，弥漫性血管内凝血,肾脏：主要是肾小管上皮细胞变性，坏死。部分肾小管基底膜破裂，肾小管管腔扩大、管腔内可充满血细胞或透明管型，可使管腔阻塞。间质性肾小球肾炎是钩体病的基本病变。肝脏 ：肝肿大。肝细胞退行性变，脂肪变，坏死，肝内胆管胆汁淤积 。脑膜及脑：脑膜及实质
7、血管损害和炎性浸润。 心脏 ：心肌纤维浊肿、溶解，灶性坏死、间质水肿，出血，单核细胞浸润。骨骼肌：特别是腓肠肌肿胀，横纹消失、出血，并有肌浆空泡、融合，致肌浆仅残留细微粒或肌浆及肌原纤维消失。,钩端螺旋体肝病:多发性肝坏死,斑驳的外观,多灶性间质性肾炎,肾小管坏死的肾实质外观,临床表现,潜伏期：228天，一般为714天。临床表现常多种多样，轻重不一。临床分期早期：又称为钩体败血症期中期：又称为器官损伤期后期：又称为恢复期或后发症期,临 床 分 期,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,三症畏寒、发热,肌肉酸痛,软弱无力,三征结合膜充血腓肠肌压痛浅表淋巴结肿大、疼痛
8、,上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，为最常见的病型（占90%），轻者似感冒，内脏损害少，35天自愈。绝大部分病例此时钩体自血液及脑脊液中消失。有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为相关类型。,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,1 轻度出血型 咳嗽与少量血痰，肺部可闻少许湿罗音。胸部X线阴影呈点状或小片状，及时治疗预后好。,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,2、弥漫性肺出血型 症 状 发热及中毒症状进行性加重呼吸、脉搏增快，
9、面色苍白发绀。 血痰增多，甚至口鼻涌血， 双肺湿罗音增多， X线片为广泛点片状或大片状融合影意识大多神志恍惚，表情呈恐惧感，甚至昏迷,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,肺弥漫性出血型发生原因病原菌毒力强，主要为黄疸出血群病人免疫力下降 病后未及时治疗病后治疗出现赫氏反应者机体对病原体及其有毒物质的超敏反,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,赫氏反应 青霉素治疗后加重反应，一般在首剂青霉素24（1/46）小时发生，突起发冷、寒战、高热，持续0.52小时,继后大汗,
10、发热骤退,重者可发生休克,大部分病人可导致病情加重。,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,黄疸、肝大、肝损害,出血（鼻衄、皮肤粘膜、内脏）,肾损害（蛋白尿肾衰）,4 5d,早期症侯群,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,早期症侯群,2-3d,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,各型钩体均可有肾损害表现，单独肾功能衰竭型少见临床症状表现为蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿闭，出现不同程度的氮质血症、酸中毒。严重病例可因肾功能衰竭而死亡。,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,
11、部分病人在发热消退恢复期可再次出现发热、眼部症状和中枢神经系统症状，是由机体感染钩体后诱发的变态反应引起。后发热：常见于波摩那群 反应性脑膜炎：稍晚于后发热 眼后发症闭塞性脑动脉炎：脑基底部多发动脉炎导致脑缺血，引起偏瘫、失语等，大多可恢复,临床表现,单纯型肺出血型黄疸出血型脑膜脑炎型肾功能衰竭型后期并发症,眼后发症虹膜睫状体炎葡萄膜炎脉络膜炎,流感伤寒型 最常见，多见于我国北方；肺出血型 较多见于川、陕地区；黄疸出血型 较多见于广东等地；脑膜脑炎型 较多见于福建等省。,实验室检查,血常规：WBC和PMN轻度增高或正常尿常规：约2/3患者有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞或管型血沉：增快血培
12、养阳性率20%70%，应用不多显微镜凝集溶解试验（显凝试验），以暗视野镜检病后78 d出现阳性，可持续数月至数年病初与恢复期双份血清4倍以上有诊断意义其他方法：免疫荧光抗体，ELISA及PCR等,诊断依据,流行病学资料临床表现实验室检查,流行地区流行季节（6-10月）接触疫水者,诊断依据,流行病学资料临床表现实验室检查,“三症”“三征”内脏损害表现,三症畏寒，发热肌肉酸痛软弱无力,三征结合膜充血腓肠肌压痛浅表淋巴结肿大、疼痛,“三症”“三征”内脏损害表现,诊断依据,流行病学资料临床表现实验室检查,内脏,诊断依据,流行病学资料临床表现实验室检查,常 规：血 WBC，N尿 尿蛋白阳性，镜检现红、白
13、细胞及管型血培养：阳性率2070%显凝试验：病后78日出现阳性，阳性率1：400（+）以上,临床诊断口诀,寒热“三痛”爬不起，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。,鉴别诊断,流感伤寒型：流感、伤寒、败血症鉴别。 肺出血型：大叶性肺炎、肺结核及支扩咳血鉴别。黄疸出血型：急性黄疸型肝炎、流行性出血热鉴别。肾功能衰竭型：流行性出血热、急性肾小管肾炎鉴别。脑膜脑炎型：流行性乙型脑炎鉴别。,治 疗,治疗原则 ：三早一就早发现，早休息，早治疗，就地抢救。,.败血症期（1）一般支持和对症治疗及护理 强调卧床；（2）抗菌疗法 首选药为青霉素，要求起病三日内开始使用，剂量160240万单位/ 日。疗
14、程57天或体温下降天。青霉素过敏者，可用庆大霉素、多西环素等，疗程同青霉素。首剂用量宜小（40万单位）或加用大剂量氢化考的松500mg/次或地塞米松510mg VD，以避免发生赫氏反应。（3）循环衰竭的治疗 按感染性休克抢救。,赫氏反应 Herxheimer,定义：是一种青霉素治疗后加重反应，多在首剂青霉素治疗后半个小时至4小时发生，是因为大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致。表现为寒战、高热、头痛，心率和呼吸加快，原有症状加重，出现体温骤降、四肢厥冷。可诱发肺弥漫性出血。治疗：氢化可的松200-300 mg 静滴或地塞米松5-10 mg 静注+镇静、降温、抗休克治疗。预防：首剂用量宜小（40万
15、单位）或加用大剂量氢化考的松500mg/次或地塞米松510mg VD。,2内脏损害期（1）肺出血型：采取抗菌、激素、镇静、强心、给氧、止血为主的综合措施。忌用升压药。（2）黄疸出血型：参考黄疸型肝炎治疗。（3）脑膜脑炎型：参考乙脑的治疗（4）肾 型（5）休克型后发症治疗一般采取对症治疗，不需抗生素治疗，重者可用激素,预 后,本病预后相差悬殊，与治疗的早晚个体差异、疾病类型有关。起病48小时内接受抗生素与相应治疗者恢复快，很少死亡。但如迁延至中晚期，则病死率增高。低免疫状态者易演变为重型，肺弥漫性出血型病死率为高达1020%。葡萄膜炎与脑动脉栓塞者可有后遗症。,预 防 传染源的管理：防鼠、灭鼠。及早发现病人，早期隔离治疗，对病人的血尿等消毒处理。切断传播途径：保护水源，用水消毒，防止接触疫水。主动免疫：可用根据当地流行的主要菌群制备的多价疫苗进行预防接种。药物预防：对未免疫但必须接触疫水者，可用四环素或强力霉素口服，保护率约90%,女性，30岁，重庆农民人，发热3天，T 3940，伴乏力、全身酸痛及头痛，于8月20日入院.既往体健，一月前一直在稻田收割水稻。PE：T 39.5，Bp 100/80mmHg，神清，急性热面容， 双眼结膜充血，腹股沟可及3个黄豆大淋巴结，压痛阳性，心肺（-），腹（-）双下肢腓肠肌触痛（+）。化验：WBC 8109/L，中性70%，淋巴30%。,病 例,
