艾滋病诊疗指南第三版(2015).doc

1、艾滋病诊疗指南第三版（2015 版）中华医学会感染病学分会艾滋病学组中华临床感染病杂志, 2015,08(05): 385-401. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2015.05.001艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS ） ，其病原体为人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV ） ，亦称艾滋病病毒。目前，艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。中华医学会感染病学分会艾滋病学组牵头，于 2005 年制订了我国艾滋病诊疗指南 （下

2、简称指南 ）第一版，2011 年进行了更新。第三版指南是在 2011 年第二版指南的基础上参照国内外最新研究成果和国内临床实践修订而成。本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新。1 流行病学HIV 主 要 存 在 于 感 染 者 和 患 者 的 血 液 、 精 液 、 阴 道 分 泌 物 、 胸 腹 水 、 脑 脊 液 和 乳 汁 中 ， 经 以 下 三 种 途径 传 播 ： 性 接 触 （ 包 括 同 性 、 异 性 和 双 性 性 接 触 ）， 血 液 及 血 制 品 （ 包 括 共 用 针 具 静 脉 注 射 毒 品 、 介 入 性 医疗 操 作 、 纹 身 等 ） 和 母 婴

3、 传 播 （ 包 括 经 胎 盘 、 分 娩 时 和 哺 乳 传 播 ）。 握 手 拥 抱 、 礼 节 性 亲 吻 、 同 吃 同 饮 等 日常 生 活 接 触 不 会 传 播 HIV。 HIV 的 高 危 人 群 有 ： 男 同 性 恋 者 、 静 脉 注 射 毒 品 依 赖 者 、 与 HIV 经 常 有 性 接 触 者 。疫情报告：推广艾滋病自愿咨询和检测，一旦发现 HIV/AIDS 患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情并采取相应的措施。医学管理：遵循保密原则，加强对 HIV/AIDS 患者的随访，提供医学和心理咨询。预防措施：树立健康的性观念，正确使用安

4、全套，采取安全性行为；不吸毒，不共用针具；普及无偿献血，对献血员进行 HIV 筛查；加强医院管理，严格执行消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染；控制母婴传播。对 HIV/AIDS 患者的配偶、性接触者，与 HIV/AIDS 患者共用注射器的静脉药物依赖者以及 HIV/AIDS 患者所生的子女，进行医学检查和 HIV 检测，为其提供相应的咨询服务。2 病原学特征HIV 属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径 100120nm 球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心包括两条单股 RNA 链，核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶（RT、P51/P66） ，整合酶（INT

5、，P32）和蛋白酶（PT、P10） 。核心外面为病毒衣壳蛋白（P24、P17） 。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白 gp120 和跨膜糖蛋白 gp41。HIV 基因组全长约 9.2kb，含有 gag、pol、enu 3 个结构基因、2 个调节基因（tat 反式激活因子、reu 毒粒蛋白表达调节子）和 4 个辅助基因（nef 负调控因子、upr 病毒 r 蛋白、upu 病毒 u 蛋白和 uif病毒感染因子） 。HIV 是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，enu 基因变异率最高。HIV 发生变异的主要原因包括反转录酶无校对功能导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；病毒 DNA 宿主

6、DNA 之间的基因重组；以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的管理权限原因。我国以 HIV-1 为主要流行株，已发现的有 A、B （欧美 B） 、B(泰国 B)、C、D、E、F 和 G8 个亚型，还有不同流行重组型，目前流行的 HIV-1 主要亚型是 AE 重组型。1999 年起在部分地区发现并证实我国有少数 HIV-2 感染者。HIV 需借助易感细胞表面受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5 和CXCR4 等辅助受体） 。根据 HIV 对辅助受体利用的特性将 HIV 分为 X4 和 R5 毒株。R5 型病毒通常只利用 CCR5 和 CCR3 受体，

7、有时还利用 CCR2b 受体。HIV 在人体细胞内的感染过程包括：吸附及穿入：HIV-1 感染人体后，选择性地吸附于靶细胞的CD4 受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞；环化及整合：病毒 RNA 在反转录酶作用下，形成cDNA，在 DNA 聚合酶作用下形成双股 DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股 DNA 整合入宿主细胞染色体 DNA 中。这种整合的病毒双股 DNA 即前病毒；转录及翻译：前病毒被活化而进行自身转录时，病毒 DNA 转录形成 RNA，一些 RNA 经加帽加尾成为病毒的子代基因组 RNA；另一些RNA 经拼结而成为 mRNA，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和

8、非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类；装配、成熟及出芽：Gag 蛋白与病毒 RNA 结合装配成核壳体，通过芽生从胞浆膜释放时获得病毒体的包膜，形成成熟的病毒颗粒。HIV 在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素的抵抗力较低。一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对 HBV 有效的消毒剂，对 HIV 也都有良好的灭活作用。因此，对 HBV 有效的消毒和灭活方法均适用于 HIV。除此之外，75%的酒精也可灭活 HIV，但紫外线或 射线不能灭活HIV。HIV 对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56处理 30min 可使 HIV

9、在体外对人的 T 淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的 HIV；100处理 20min 可将 HIV 完全灭活。3 实验室检查HIV/AIDS 的实验室检测主要包括 HIV 抗体检测、HIV 核酸定性和定量检测、CD4 +T 淋巴细胞计数、HIV 基因型耐药检测等。HIV-1/2 抗体检测是 HIV 感染诊断的金标准；HIV 核酸定量（病毒载量）和CD4+T 淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；HIV 基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗（HAART)方案的选择和更换提供指导。3.1 HIV-1/2 抗体检测 包括筛查试验和补充试验。 HIV-1/2 抗体筛

10、查方法包括酶联免疫吸附试验（ELISA） 、化学发光或免疫荧光试验、快速检测（斑点 ELISA 和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验、明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验）等。补充试验常用的方法是免疫印迹法（WB)。筛查试验呈阴性反应可出具 HIV-1/2 抗体阴性报告，见于未被 HIV 感染的个体，但处于窗口期的新近感染者筛查也可呈阴性反应。若呈阳性反应，应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂重复检测，如两种试剂复测均呈阴性反应，则为 HIV 抗体阴性；如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行HIV 抗体补充试验。补充试验出现 HIV-1/2 抗体特异带，但不足以判定阳性，报告 HIV-1/2 抗

11、体不确定，可在 4 周后随访；如带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性；如随访期间发生带型进展，符合 HIV 抗体阳性判定标准则为 HIV 抗体阳性，如带型仍不满足阳性标准，继续随访到 8 周。如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性；满足 HIV 阳性诊断标准则报告阳性，不满足阳性标准可视情况决定是否继续随访。经补充试验 HIV-1/2 抗体阳性者，出具 HIV-1/2 抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。对于有明确 HIV 流行病学史且筛查试验阳性，补充试验不确定者可尽早行 HIV 核酸定量检测以帮助确诊。3.2 病毒载量测定 病毒载量一般用血浆中每毫升 HIV RNA 的拷贝数

12、或每毫升国际单位（IU/mL ）来表示。测定病毒载量的常用方法有反转录 PCR(RT-PCR)、核酸序列依赖性扩增(NASBA) 技术、分枝 DNA 信号放大系统（bDNA)和实时荧光定量 PCR 扩增技术（Real-time PCR)。不同病毒载量检测方法比较见表1。表 1 不同病毒载量检测方法的比较检测方法 代表产品 检测范围 扩增的亚型 样品量 抗凝剂 样本 检测样本要求RT-PCR COBAS Amplicor 标准： 400750 000 M 组 AG 标准：0.2ml EDTA 或 ACD 血浆 6h 内分离血浆，HIV-1 Monitor Test 拷贝/ml 超敏：50 超敏：

13、0.5ml 运输前在2075 000 拷贝/ml 或70冷冻NASBA NucliSENS easyQ 1010 000 000 拷贝/ml M 组 AJ 10ul2ml EDTA 或 ACD 全血、血浆、血 6h 内分离血清或HIV-1 v2.0 或肝素 清、PBMC、精 血浆，运输前在液、组织等 20或70冷冻bDNA Quantiplex HIV-1 bDNA3.0 版：50 M 组 AH 亚 0.21ml EDTA 或 ACD 血浆 6h 内分离血浆，RNA3.0 Assay 500 000 拷贝/ml 型和重组亚型， 运输前在20O 组和 N 组 或70冷冻Real-time Abb

14、ott M2000 与 Abbott M2000：40 M 组 AH 亚型 0.21ml EDTA 或 ACD 血浆 6h 内分离血浆，PCCR 国产试剂盒 10 000 000 拷贝/ml 和重组亚型，O 运输前在20组和 N 组 或70冷冻COBAS AmpliPrep/ 2010 000 000 拷贝/ml M 组和 O 组的 1ml EDTATaqMan HIV-1 Test 所有亚型注：RT-PCR. 反转录 PCR；NASBA. 核酸序列依赖扩增；bDNA. 分枝 DNA 信号放大系统；Real-time PCR. 实时荧光定量 PCR；EDTA. 乙二胺四乙酸；ACD. 枸橼酸葡

15、萄糖；PBMC. 外周血单个核细胞病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为 HIV 感染诊断的参考指标。小于 18 月龄的婴儿 HIV 感染诊断可以采用核酸检测方法，以两次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据，18 月龄以后再经抗体检测确认。HIV 载量检测结果低于检测下限，报告本次实验结果低于检测下限，见于没有感染 HIV 的个体、接受成功的抗病毒治疗或机体自身可有效抑制病毒复制的部分 HIV 感染者。HIV 载量检测结果高于检测下限，可结合流行病学史及 HIV 抗体初筛结果作为诊断 HIV 感染的辅助指标。推荐病毒载量检测频率：

16、对于已接受抗病毒治疗 6 个月以上、病毒持续抑制的患者，可每 6 个月检测 1 次。HAART6 个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医师决定。如条件允许，建议未治疗的无症状 HIV 感染者每年检测 1 次。HAART 初始治疗或调整治疗方案前、初始或调整方案初期每 48 周检测 1 次，以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每 34 个月检测 1 次，对于依从性好、病毒持续抑制达 23 年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每 6 个月检测 1 次，但如出现 HIV 相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化疗药物则建议每 3 个月检测 1

17、次 HIV 载量。3.3 CD4+T 淋巴细胞检测 CD4+T 淋巴细胞是 HIV 感染最主要的靶细胞，HIV 感染人体后，出现 CD4+T 淋巴细胞进行性减少， CD4+/CD8+T 淋巴细胞比值倒置现象，细胞免疫功能受损。如果进行HAART， CD4+T 淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加。目前常用的 CD4+T 淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，可以直接获得 CD4+T 淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为 CD4+T 淋巴细胞绝对数。 CD4+T 淋巴细胞计数的临床意义：了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和 HIV 感染者的临床并发症。CD4+T

18、 淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医师决定：一般建议对于 CD4+T淋巴细胞计数350 个/l 的无症状 HIV 感染者，每 6 个月应检测 1 次；对于已接受 HAART 的患者在治疗第一年内应每 3 个月检测 1 次，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每 6 个月检测 1 次。对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制，CD4 +T 淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者无需频繁进行检测：CD4+T 淋巴细胞计数在 300500 个/l 的患者建议每 12 个月检测 1 次；500 个/l 的患者可选择性进行 CD4+T 淋巴细胞计数检测。但对于以下患者则需再次进行定期的 CD

19、4+T 淋巴细胞计数检测：发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低 CD4+T 淋巴细胞计数治疗的患者。3.4 HIV 基因型耐药检测 HIV 耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制订和调整提供重要参考，耐药检测方法有基因型和表型检测，目前国外及国内多用基因型。推荐在以下情况进行 HIV 基因型耐药检测：抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时；进行抗病毒治疗前（如条件允许） 。对于抗病毒治疗失败者，耐药检测在病毒载量400 拷贝/ml 且未停用抗病毒药物时进行，如已停药在停药 4 周内进行基因型耐药检测。HIV 基因型检测出现 HIV 耐药，表示该感染

20、者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床情况，充分考虑 HIV 感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行。HIV 耐药结果阴性，表示该份样品通过基因型耐药检测未检测出耐药性，但不能确定该感染者不存在耐药情况。4 发病机制HIV 主要侵犯人体的免疫系统，包括 CD4+T 淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4+T 淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。HIV 进入人体后，在 2448h 到达局部淋巴结，5d 左右在外周血中可以检测到病毒成分，继而产生病毒血症，导致

21、急性感染，以 CD4+T 淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。大多数感染者未经特殊治疗，CD4 +T 淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大（数月至数十年不等） ，平均 8 年，表现为 CD4+T 淋巴细胞数量持续缓慢减少（多为 800350 个/ul)；进入有症状期后 CD4+T 淋巴细胞数量再次快速地减少，多数感染者 CD4+T 淋巴细胞计数在 350 个/ul 以下，部分晚期患者甚至降至 200 个/ul 以下，并快速减少。HIV 引起的免疫异常除了 CD4+T 淋巴

22、细胞数量的减少，还包括 CD4+T 淋巴细胞功能障碍和异常免疫激活。在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展三种转归。影响 HIV 感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。需要注意的是，我国男同性恋感染 HIV 者疾病进展快，感染后多数在 45 年进展至艾滋病期。人体通过固有免疫和适应性免疫反应对抗 HIV 的感染。HIV 经破损的黏膜进入人体后，随即局部固有免疫细胞，如树突状细胞、NK 细胞、 T 细胞等进行识别、内呑并杀伤处理后提呈给适应性免疫系统，之后 212 周，人体即产生针对 HIV 蛋白的各种特异性抗体，其中仅中和性抗体具有抗病毒作用。特异性细胞免疫主要有特

23、异性 CD4+T 淋巴细胞免疫反应和特异细胞毒性 T 淋巴细胞反应（CTL） 。经抗病毒治疗后，HIV 所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括 CD4+T 淋巴细胞数量和功能的恢复。5 临床表现与分期从初始感染 HIV 到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与 HIV 相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后临床表现及症状严重程度，HIV 感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。5.1 急性期 通常发生在初次感染 HIV 后 24 周。部分感染者出现 HIV 病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续 13 周

24、后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。此 期 在 血 液 中 可 检 出 HIV RNA 和 P24 抗 原 ， 而 HIV 抗 体 则 在 感 染 后 数 周 才 出 现 。 CD4+T 淋 巴 细 胞 计数 一 过 性 减 少 ， CD4+/CD8+T 淋 巴 细 胞 比 值 亦 可 倒 置 。 部 分 患 者 可 有 轻 度 白 细 胞 和 血 小 板 减 少 或 肝 功 能 异常 。5.2 无症状期 可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状直接进入此期。此期持续时间一般为 68年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、

25、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于 HIV 在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4 +T 淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。5.3 艾滋病期 为感染 HIV 后的最终阶段。患者 CD4+T 淋巴细胞计数多200 个/ul，HIV 血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为 HIV 相关症状、各种机会性感染及肿瘤。HIV 相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻 10%以上。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身淋巴结肿大，其特点为：除腹股沟以外有两个或两个

26、以上部位的淋巴结肿大；淋巴结直径1cm，无压痛，无粘连；持续时间 3 个月以上。6 诊断标准 诊断原则：HIV/AIDS 的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗 HIV 抗体检测的血液或血液制品、HIV 抗体阳性者所生子女或职业暴露等） ，临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。成人及 18 个月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断：HIV 抗体筛查试验阳性和 HIV 补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于 5000 拷贝/mL） ；分离出 HIV。18 个月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断：HIV 感染母亲所生和 HIV 分

27、离试验结果阳性；为 HIV 感染母亲所生和两次 HIV 核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生 4 周后进行） 。6.1 急性期的诊断标准 患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室 HIV 抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅根据实验室检查 HIV 抗体由阴性转为阳性即可诊断。6.2 无症状期的诊断标准 有流行病学史，结合 HIV 抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查 HIV 抗体阳性即可诊断。6.3 艾滋病期的诊断标准 流行病学、实验室检查 HIV 抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即诊为艾滋病。或者 HIV 抗体阳性，而 CD4+T 淋巴细胞数200 个/uL ，也可诊断为艾滋病。不明原因的持续

28、不规则发热 38以上，1 个月；腹泻（大便次数多于 3 次/日） ，1 个月；6 个月之内体重下降 10%以上； 反复发作的口腔真菌感染；反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；肺孢子菌肺炎（PCP） ；反复发生的细菌性肺炎； 活动性结核或非结核分枝杆菌病；深部真菌感染；中枢神经系统点位性病变；中青年人出现痴呆；活动性巨细胞病毒感染；弓形虫脑病；马尔尼菲青霉病；反复发生的败血症；皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。7 常见机会性感染的诊治与预防7.1 肺孢子菌肺炎（PCP）7.1.1 诊断 亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫；肺部阳性体征

29、少，或可闻及少量散在的干湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；胸部X 线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部 CT 显示双肺毛玻璃状改变，13%18% 的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染，肺部影像学可有相应表现；血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压（PaO 2)明显降低，常在 60mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下；血乳酸脱氢酶常500mg/dL ；确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。7.1.2 治疗 对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。病原治疗：首选复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP)，轻-中度患者

30、口服 TMP1520mgkg 1 d1 ，SMZ75100mg kg1 d1 ，分 34 次用，疗程 21d，必要时可延长疗程。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP 过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素 600900mg ，静脉滴注，每 8 小时 1 次，或 450mg 口服，每 6 小时 1 次；联合应用伯氨喹 1530mg，口服，1 次/d ，疗程 21d。氨苯砜 100Mg，口服，1 次/d；联合应用甲氧苄胺嘧啶200400mg，口服，23 次 /d，疗程 21d。或喷他脒，3 4mg/kg ，1 次/d，缓慢静脉滴注（60min 以上） ，疗程 21d 。激素治疗：中重

31、度患者（PaO 270mmHg 或肺泡-动脉血氧分压差35mmHg） ，早期（72h内）可应用激素治疗，泼尼松 40mg，2 次/d ，口服 5d，改 20mg，2 次/d，口服 5d，20mg，1 次/d ，口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的 75%。辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予辅助通气。HAART：尽早进行 HAART，通常在抗 PCP 治疗的 2 周内进行。7.1.3 预防 预防指征：CD4 +T 淋巴细胞计数200/uL 的成人和青少年，包括孕妇及接受 HAART 者。药物选择：首选 SMZ-TMP，2 片/d 与 1 片/d （0.480.96/d）同

32、样有效。若患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜。PCP 患者经 HAART 后 CD4+T 淋巴细胞计数增加到200 个/uL 并持续3 个月时，可停止预防用药。如果 CD4+T 淋巴细胞计数又降低到200 个/uL 时，应重新开始预防用药。7.2 结核病 7.2.1 诊断 结 核 病 可 发 生 在 任 何 CD4+T 淋 巴 细 胞 计 数 水 平 的 艾 滋 病 患 者 。 艾 滋 病 合 并 结 核 病 的 诊 断 需 要 结 合 临 床表 现 、 辅 助 检 查 、 病 理 学 检 查 以 及 影 像 学 检 查 结 果 来 进 行 综 合 判 断 ， 尤 其 要 注 意 发 生 于

33、 HIV 感 染 者 的 结 核病 在 临 床 表 现 以 及 诊 断 方 面 有 其 自 身 特 点 ， 不 能 将 一 般 结 核 病 的 诊 断 方 法 简 单 地 套 用 于 艾 滋 病 合 并 结 核 病的 诊 断 中 ， 在 进 行 诊 断 时 应 注 意 患 者 的 免 疫 功 能 状 态 ， CD4+T 淋 巴 细 胞 计 数 较 高 患 者 的 表 现 与 普 通 结 核 病患 者 类 似 ， 而 CD4+T 淋 巴 细 胞 计 数 低 的 患 者 表 现 为 肺 外 结 核 病 。 抗 酸 染 色 涂 片 和 培 养 仍 是 确 诊 结 核 病 的主 要 方 法 。7.2.

34、2 治疗 艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。治疗药物：异烟肼（H)、利福平（ R） 、利福布汀（LB)、乙胺丁醇（E） 、吡嗪酰胺（Z） ，根据情况也可选用对氨基水杨酸钠（PAS） 、阿米卡星（A） 、喹诺酮类抗菌药物及链霉素（S）等。药物剂量及主要不良反应见表 2。表 2 抗结核药物剂量及主要不良反应剂量药名 成人（g) 主要不良反应50kg 50kg 异烟肼 0.3 0.3 1015 肝毒性、末梢神经炎链霉素 0.75 0.75 2030 听力障碍、肾功能障碍、过敏反应利福平 0.45 0.6 1020 肝毒性、胃肠

35、反应、过敏反应乙胺丁醇 0.75 1.0 视力障碍、视野改变对氨基水杨酸钠 8.0 8.0 150250 肝毒性、胃肠反应、过敏反应吡嗪酰胺 1.5 1.5 3040 肝毒性、胃肠反应、痛风利福布汀 0.3 0.3 5 皮疹、胃肠反应、中性粒细胞减少注：“” ，不推荐用于 13 岁以下儿童如果结核分枝杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼+利福平（或利福布汀）+乙胺丁醇+吡嗪酰胺进行 2 个月的强化治疗期治疗，然后使用异烟肼+利福平（或利福布汀）进行 4 个月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗 2 个月后仍有结核病相关临床表现或者结核分枝杆菌培养仍为阳性） 、骨和关节结核病患

36、者，抗结核治疗疗程应延长至 9 个月。中枢神经系统结核患者，疗程应延长到9 至 12 个月。对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后启动抗病毒治疗。鉴于免疫炎性反应重建综合征（IRIS)即便出现也很少导致死亡，目前主张尽早 HAART 。对于 CD4+T 淋巴细胞计数200 个/uL 的患者，建议肺结核患者抗结核治疗 2 周内开始 HAART，而中枢神经系统结核者建议抗结核治疗 4周后再开始 HAART。对于 CD4+T 淋巴细胞200 个/uL ，肺结核病情较严重者，如低体重指数、低血红蛋白、低白蛋白血症以及器官功能障碍等，建议在抗结核 8 周内抗病毒治疗，如病情较轻，则可在抗结

37、核 2 周后再开始 HAART。对于 CD4+T 淋巴细胞200 个 /uL 而患者有中枢神经系统结核感染者，应尽早启动 HAART。HIV 感染孕妇合并活动性结核病，为了母亲健康和阻断 HIV 母婴传播，HAART 尽早进行。如合并耐药结核病（MDR-TB 或 XDR-TB） ，在确定结核分枝杆菌耐药使用二线抗结核药物后 24 周内开始 HAART。对于合并结核病的患者，需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量，必要时进行血药浓度监测。7.2.3 预防 如患者结核病潜伏感染相关检测（推荐的检测方法为 T-SPOT 检测）结果为阳性，可用以下方案进行干预：

38、优选方案：异烟肼 300mg，1 次/d ，口服，共 9 个月；或异烟肼， 2 次/周，每次 900mg，共用 9 个月。联合使用维生素 B6 可减少周围神经炎发生（ 25mg/d，口服，用至预防用药疗程结束） 。替代方案：利福平 600mg，1 次/d，口服，连用 4 个月；或口服利福布汀，连用 4 个月（剂量依据 ART 用药不同而具体调整） 。在时行预防性化疗之前应注意排除活动性结核病的可能。7.3 非结核分枝杆菌感染 艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌（MAC）感染。7.3.1 诊断 MAC 感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器

39、，表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过 DNA 探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定，采用 PCR 加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。7.3.2 治疗 MAC 感染治疗首选方案：克拉霉素 500mg/次，2 次 /d（或阿奇霉素 500mg/d+乙胺丁醇 15mgkg-1d-1，同时联合应用利福布汀（30060mg/d）可提高生存率和降低耐药。严重感染及严重免疫抑制（CD4 +T 淋巴

40、细胞计数50 个/uL ）患者可加用阿米卡星（10mg kg-1d-1，肌肉注射，1 次/d）或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星，疗程 912 月。其他分枝杆菌感染的治疗需根据具体鉴定菌种儿童（mg/kg) 以及药敏检测结果采取相应的治疗措施。在抗 MAC 治疗开始 2 周后尽快启动 HAART。7.3.3 预防 CD4+T 淋巴细胞计数50 个/uL 的艾滋病患者需要给予预防性治疗，方案是克拉霉素 500mg/次，2次/d；或阿奇霉素，1200mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素或阿奇霉素，可以选择利福布汀进行预防性治疗，常规剂量为 300mg，1 次/d 。如患者经 HAART 使 C

41、D4+T 淋巴细胞计数增加到100 个/uL 并持续3 个月时，可停止预防用药。一是患者 CD4+T 淋巴细胞数50 个/uL，就应再次给予预防性治疗。播散性 MAC 感染者在完成治疗（12 个月以上）后，需要长期维持治疗（治疗方案与初始治疗方案一致）直至患者 CD4+T 淋巴细胞数增加到100 个/uL ，并持续6 个月时为止。7.4 巨细胞病毒感染巨细胞病毒(CMV)感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。 CMV 可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中巨细胞病毒视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的 CMV 感染。7.4.1 CMV 视网膜炎的诊断和治疗诊断：患者

42、常表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查。治疗：更昔洛韦 57.5mg/kg，静脉滴注，每 12 小时 1 次，疗程 1421d；然后 5 mgkg1d1 序贯维持治疗。也可使用膦甲酸钠 180 mgkg1d1，分 23 次用( 静脉应用需水化)，23 周后改为 90 mgkg1d1，静脉滴注，1 次/d。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV 视网膜炎可球后注射更昔洛韦。7.4.2 其他部位 CMV 感染的诊断和治疗CMV 食 道 炎 或 者 肠 炎 ： 发 热 、 吞 咽 困 难 或 者 吞 咽 疼 痛 ， 腹 泻 ， 水 样 便 或 者 血 水 样 便 ， 伴 有 腹 痛 。

43、胃镜 或 者 肠 镜 可 见 到 黏 膜 溃 疡 ， 组 织 病 理 学 可 以 见 到 CMV 的 包 涵 体 。 治 疗 ： 药 物 同 上 ， 疗 程 3 4 周 或 症 状体 征 消 失 后 维 持 用 药 。 CMV 脑 炎 ： 神 经 精 神 改 变 ， 昏 睡 、 精 神 错 乱 、 意 识 模 糊 ， 迟 钝 ， 失 语 ， 视 力 障 碍 ，无 力 ， 癫 痫 发 作 ， 面 瘫 等 。 诊 断 依 赖 于 脑 脊 液 或 者 脑 组 织 PCR 进 行 CMV DNA 的 检 测 ， 敏 感 性 为 80%，特 异 性 为 90%。 治 疗 上 采 用 更 昔 洛 韦 联

44、合 膦 甲 酸 钠 治 疗 3 6 周 ， 剂 量 同 上 ， 而 后 维 持 治 疗 直 至 免 疫 功 能重 建 。7.4.3 HAART在抗 CMV 治疗开始 2 周内尽快启动 HAART。7.4.4 预防CMV 感染不主张进行一级预防。对于 CD4+T 淋巴细胞计数200 个/L 的患者，可定期检查眼底。一旦出现 CMV 病，应积极治疗，在疾病控制之后需序贯用药以预防复发。在经 HAART 后 CD4+T 淋巴细胞计数100 个/L 且持续 6 个月以上时可以考虑停止预防给药。7.5 单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染7.5.1 诊断依据临床表现常可明确诊断。7.5.2 治疗主要治疗药物包

45、括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦和膦甲酸钠，不同部位和类型的感染，治疗疗程不同。(1)口唇单纯疱疹：阿昔洛韦 400 mg，3 次/d ，口服，或泛昔洛韦 500 mg, 2 次/d，口服，疗程510 d。(2)生殖器单纯疱疹(疗程 514 d)：阿昔洛韦 400 mg，3 次/d，口服，或泛昔洛韦 500 mg，2 次/d，口服，疗程 514 d。(3)重型黏膜单纯疱疹：阿昔洛韦 5 mg/kg，每 8 小时 1 次，静脉滴注，待黏膜损伤开始愈合后改阿昔洛韦 400 mg，3 次/d ，口服，伤口完全愈合后停药。 (4)阿昔洛韦耐药的单纯疱疹：膦甲酸钠 8020 mg/kg 治疗 (分 3 次给药)，直到治愈。(5)局部皮肤带状疱疹：泛昔洛韦 500 mg，3 次/d，口服或伐昔洛韦 1g，3 次 /d，口服，疗程 710 d。(6)严重的皮肤黏膜病变：阿昔洛韦 10 mg/kg，每8 小时 1 次，静脉滴注，病情稳定后伐昔洛韦 1 g，3 次/d ，口服，直到所有病变消失。(7) 急性视网膜坏死：阿昔洛韦 10 mg/kg，每 8 小时 1 次，静脉滴注，病情稳定后伐昔洛韦 1g，3 次/d，口服。7.6 弓形虫脑病7.6.1 诊断临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅 CT 呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。M