1、1一、心内科常见疾病分级诊疗指南冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指供给心脏营养物质的血管一一冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。冠 心 病 分 类1无症状性心肌缺血型：又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。2心绞痛型：是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。3心肌梗死型：是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导
2、致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死，属冠心病的严重类型。4缺血性心肌病型：是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。5猝死型：目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致。根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊冠心病病人应做出初诊断，尽快转诊至二级医院。二级医院接诊冠心病危
3、重病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理，估计转诊时间延误超过 90 分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的 ST、段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治疗再转诊。病情相对稳定的病人应进行危险分层，择期转诊至有资质开展直接 PCI 的三级医院。三级医院危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医院行 PCI 治疗。经血运重建或药物治疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。心律失常心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和(或)传导障碍导致心脏搏动的频率和(或)节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病亦可与
4、心血管病伴发。可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而衰竭。21窦性心动过速(窦速)窦速指成人的窦性心率100 次分，可由多种因素引起如生理(如运动，兴奋)或病理(如甲状腺机能亢进)原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速(是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴)2室上性心动过速(室上速)室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结
5、、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速，如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图 QRS 波群上呈现预激波，这种情况又称为”预激综合征” 。3房性心动过速(房速)是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。房速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差。房速时心率一般多在 140220 次分之间，但也有慢至 140 次分以下或高至 250 次分者，婴
6、幼儿可达 300次分以上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性 P 波，此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。4心房颤动(房颤)房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性 P 波消失，代之以频率 350600 次分 f 波，RR 间期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身的情况，
7、可以出现轻重不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤(持续时间7 天)；经治疗也不能终止或不拟进行节律控5预激综合征合并房颤与房扑由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快的心室率，患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图可见快速的旁路下传的宽 QRS 波，伴有极快的心室率，可超过 200次分。此种房颤或房扑应予电复律。6室性期前收缩(室早)室早是常见的心律失常。典型的
8、心电图特征：提前发生的宽大畸形的 QRS3波群，其前无 P 波，其后有完全性代偿间期，T 波的方向与 QRS 主波方向相反。7宽 QRS 波心动过速宽 QRS 心动过速为频率超过 100 次min，QRS 宽度超过 120ms 的心动过速。以室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞、部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常(如预激综合征伴有房颤房扑，逆向折返性心动过速)。8单形性室性心动过速(单形室速)室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失常。单形室速心电图出现宽大畸形的 QRS 波，其波形在心电图同一导联中一致，T波方向与主波方向
9、相反，节律在 120 次分以上。根据室速的发作情况，分为持续单形室速(发作30 秒或不到 30 秒因血流动力学不稳定必须终止)和非持续单形室速(不符合上述持续室速的定义)。9加速室性自主心律心室率一般在 55110 次min，比较规则，大多为 6080 次min，很少超过 100 次min。最常见于急性心肌梗死患者，再灌注治疗时最常见的心律失常。也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用异丙肾上腺素后出现等。少数患者无器质性心脏病因。也偶见于正常人。10多形性室性心动过速(多形室速)多形性室速是指 QRS 形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心
10、动过速，频率 100 一 250 次。min。常见于器质性心脏病，持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍。根据有否 QT 间期延长，分为 QT 间期延长的多形性室速(尖端扭转性室速，TdP)、正常 Qr间期的多形性室速和短 QT 间期多形性室速。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。11心室颤动(室颤)无脉性室性心动过速(无脉性室速)室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRS 波群和 T 波完全消失，细颤波幅180120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括脑血管
11、意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重
12、要。高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过 180120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要 4 种降压药物才能使血压达标。一级医院发现高血压危象患者及顽固性高血压病人，应积极处理，如病情难以控制及改善，应尽快转诊至二级医院。二级医院可处理顽固性高血压及高血压亚急症病人；高血压急症患者，积极处理后如病情难以控制及改善，应转至三级医院。三级医院对在三级
13、医疗机构治疗病情稳定的高血压病人，转诊到社区及一、二级医5疗机构进行恢复及后续治疗。顽固性心力衰竭 顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者。典型的病人表现为休息或极轻微活动时，即出现心衰症状，往往需要反复或长时间住院接受治疗。一级医院接诊顽固性心力衰竭病人应做出初诊断，积极处理，如病情难以控制，应尽快转诊到二级医院进行治疗。二级医院接诊顽固性心力衰竭病人应进行病情评估，积极处理，如病情难以控制，应尽快转诊到三级医院进行治疗。三级医院对顽固性心力衰竭患者进行治疗后病情相对稳定的顽固性心力衰竭患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗及随访。严重瓣膜
14、病1二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的病因多为风心病，采用 PBMV 或换瓣手术的适应证是相同的，即：中、重度二尖瓣狭窄且出现左心衰的症状(I 类推荐)；静息肺动脉压50mmHg，运动时肺动脉收缩压60mmHg(I 类推荐)；如果中、重度二尖瓣狭窄即使没有左心衰症状，多数研究结果仍推荐手术(a 类推荐)；如果中、重度二尖瓣狭窄出现新发房颤时多数研究结果也推荐手术(a 类推荐)。相反，轻度二尖瓣狭窄没有左心衰症状时不应考虑手术。手术为时尚早(类推荐)。要强调的是，出现与瓣膜狭窄有关的症状(即左心衰)是最主要的手术指征(I 类推荐，A 级证据水平)。另外，PBMV 的以往适应证是中、重度狭窄且瓣膜及瓣下组织病
15、变较轻，不存在中度以上的瓣膜关闭不全。而目前由于技术水平的提高，PBMV 的适应证已扩展到分离术后再狭窄、老年、妊娠、心房颤动、合并其他先天性心脏畸形等患者。2二尖瓣反流：二尖瓣反流的病因很多包括风湿性损害包括瓣膜增厚、变性、瓣缘卷缩、连接处融合以及腱索融合缩短；二尖瓣环老年退行性变和瓣环钙化；缺血性乳头肌功能不全或断裂：二尖瓣脱垂病因包括二尖瓣原发性黏液性变、遗传性结缔组织病(如 Mar。Jan 综合征)；感染性心内膜炎破坏瓣叶；肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶前移导致二尖瓣反流；先天性心脏病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂导致反流或先天性的腱索病变，如腱索过长、断裂缩短和融合；外伤性的腱索断裂。二
16、尖瓣反流修复或置换术适应证：重度反流伴有左心衰症状(I 类推荐)；LVEF60，LVESD40mm(I 类推荐)；心脏超声提示重度反流但尚无症状，LVEF60，LVESD60、LVESD60mmHg 的患者，亦应及早治疗，而且在出现临床症状前施行手术期疗效较好。手术死产率较低。对于严重心功能不全，或合并严重心律失常、感染性心内膜炎的重症主动脉瓣狭窄的患者，虽然手术危险相对较高。但手术治疗症状改善和远期效果均比非手术治疗好，所以也应该积极手术治疗。主动脉瓣狭窄手术适应证：重度主动脉瓣狭窄并出现晕蹶、心绞痛或心衰 3 个症状之一者(工类推荐)；中度主动脉瓣狭窄要进行冠状动脉(冠脉)搭桥手术时应该同
17、时行换瓣手术(I 类推荐)；主动脉瓣狭窄同时 LVEF50，但是 LVEDD75 mm、LVESD55 mm 时，可以考虑手术(a 类推荐)；LVED)50而无症状时，不应考虑手术(类推荐)。一级医院接诊到严重瓣膜疾病病人应积极处理，如病情难以控制及改善，或危及病人生命，应尽快转诊到二级医疗机构心血管专科治疗。二级医院接诊到严重瓣膜疾病病人经处理后，病情仍难以控制及改善，或危及病人生命，应转诊到有资质开展瓣膜病介入以及瓣膜病心脏外科治疗的三级医疗机构。三级医院对在三级医疗机构治疗稳定的瓣膜病病人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。7重症心肌炎心肌炎患者有阿一斯综合征发作、充血
18、性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊重症心肌炎患者时，应做出初诊断，积极抢救，尽快转诊到二级医院治疗。二级医院接诊重症心肌炎患者时，应进行病情评估，经积极诊疗病情仍难以控制及改善，危及病人生命，或需要器械置入治疗，应转诊到有资质开展器械植入的三级医院进行治疗。三级医院对重症心肌炎患者进行病情评估后，积极处理，给予药物或器械置入治疗。治疗后病情稳定的重症心肌炎患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。严重大血管疾病
19、大血管疾病是一类很凶险的疾病，发病急，进展快，病死率高。这里所说的大血管主要是指人体的主动脉及肺动脉，可分为狭窄性和扩张性大血管疾病。根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊严重大血管疾病患者时，应做出初诊断，积极抢救，尽快转诊到二级医院治疗。二级医院接诊严重大血管疾病患者时，应评估病情，积极抢救，如病情危及病人生命，应尽快转诊到三级医院心血管专科治疗。三级医院对严重大血管疾病患者进行病情评估后，积极处理，给予药物、介入治疗及外科手术治疗。治疗后病情稳定的严重大血管疾病患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。89二、神经内科常见疾病分级诊疗指南阿尔茨海默病阿尔茨
20、海默病(Alzheimersdisease，AD)是一种发生于老年和老年前期的中枢神经系统退行性疾病，临床隐袭起病，表现为记忆力和认知功能持续恶化，日常生活能力进行性减退，可伴有各种精神症状和行为障碍。病因和发病机制迄今未明。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊阿尔茨海默病患者转诊至二级医院。二级医院1阿尔茨海默病的初步诊断、治疗；2已确诊的阿尔茨海默病需长期药物治疗及康复治疗患者；3中、晚期阿尔茨海默病无其它严重合并症仅需对症支持治疗的患者；4符合以下条件患者，转诊至三级医院：阿尔茨海默病的初步诊断及治疗困难；中、晚期阿尔茨海默病有其它严重合并症患者。三级医院1所有阶段阿
21、尔茨海默病的诊断、治疗；2 符合以下条件患者，可转下级医院：阿尔茨海默病诊断及治疗明确；合并症已有效控制需长期药物治疗及康复治疗患者。癫痫及癫痫持续状态 癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病和综合征，以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征。患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫；在癫痫中，由特定症状和体征组成的、特定的癫痫现象称为癫痫综合征。癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续 30 分钟以上不自行停止。
22、长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤。各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直一阵挛持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态(SE)常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院10疑诊痫性发作患者经积极诊疗病情无好转应转诊至二级医院。二级医院1癫痫病患者的初诊及随访；2癫痫病因诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症治疗条件的；3二级医院具有录像脑电图设备条件的；4癫痫持续状态；5符合以下条件患者，转诊至三级医院：痫性发作病因诊断困难；二级医院不具备实施特殊
23、治疗方案条件的；癫痫持续状态不能得到有效控制，充分评估转院风险后，可转入上级医院；难治性癫痫术前评估。三级医院1痫性发作的病因诊断；2痫性发作的病因治疗，并发症及合并症治疗；3符合以下条件患者，可转下级医院：癫痫诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的；耐药癫痫药物调整后，发作相对得到控制；癫痫病因诊断明确，需实施特殊治疗，甚至手术治疗，但患方拒绝，仅接受基础治疗的；癫痫持续状态得到完全控制，生命体征平稳。多发性硬化、视神经脊髓炎多发性硬化(MS)是以中枢神经系统白质多灶性炎性脱髓鞘为主要病变的自身免疫性疾病，时间和空间上的多相性是其最重要的临床特点。本病急性活动期中枢神经
24、白质有多发性炎性脱髓鞘斑，陈旧病变则由于胶质纤维增生而形成钙化斑，以多发病灶、缓解、复发病程为特点，好发于视神经、脊髓和脑干。视神经脊髓炎(NOM)是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变，又称 Devic 病，其临床特征为急性或亚急性起病的，单眼或双眼失明，其前或其后数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊多发性硬化、视神经脊髓炎患者应转诊至二级医院。二级医院1多发性硬化、视神经脊髓炎诊断及随访；2符合以下条件患者，转诊至三级医院：复发的多发性硬化、视神经脊髓炎急性期；不明原因的视力障碍，肢体瘫痪，感觉障碍，复视，排尿障碍，眩晕和平衡障碍，吞咽困难等；多发性硬化、视神经脊髓炎合并高血压，糖尿病，感染等严重内科疾病。三级医院1多发性硬化、视神经脊髓炎的诊断；2多发性硬化、视神经脊髓炎后遗症治疗，如痉挛性瘫痪，发作性症状，抑郁；3多发性硬化、视神经脊髓炎再发预防。4首次诊断的多发性硬化、视神经脊髓炎 5多发性硬化、视神经脊髓炎急性期需激素冲击治疗等；6复发的多发性硬化、视神经脊髓炎需激素冲击治疗等；
