1、显微镜下蛛网膜造瘘治疗外伤性硬膜下积液临床观察摘要：目的 探讨显微镜下蛛网膜造瘘治疗外伤性硬膜下积液的方法及效果。方法 应用显微镜，采用小骨窗蛛网膜造瘘术治疗硬膜下积液36 例患者临床分析。结果 36 例患者经治疗随访 112 个月，31 例积液消失，5 例积液明显减少。结论 显微镜下蛛网膜造瘘术治疗外伤性硬膜下积液有效办法。 关键词：硬膜下积液；蛛网膜造瘘；显微镜；蛛网膜裂口 随着医疗技术的快速发展，CT 和 MRI 的应用普及，人们对颅脑损伤的重视，加强了对外伤性硬膜下积液的诊治。无症状者一般以保守治疗为主，当积液量大，有占位效应以及出现颅高压症状，保守治疗差，可采用手术治疗，我科从 20
2、04 年 1 月2009 年 12 月采用显微镜下蛛网膜造瘘术治疗外伤性硬膜下积液 36 例，效果良好，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取 2004 年 1 月2009 年 12 月我科患外伤性硬膜下积液患者 36 例，男 31 例，女 5 例；年龄 1578 岁，平均 46.5 岁。车祸伤 25 例，跌落伤 6 例，摔伤 5 例。在颅脑外伤后 2d1 年出现，多发生于 7d 左右。头颅 CT 表现单侧颅骨内板下半月形或弧形低密度影，双侧脑外呈现不对称的弧形低密度区或倒“山峰“状低密度影，CT 值为728 Hu。头颅 MRI 表现硬膜下新月形长 T1、长 T2 脑脊液样信
3、号。均位于幕上。单侧 15 例，双侧 21 例；位于额颞部 12 例，额颞顶 16 例，额颞顶枕 8 例；积液量 40120ml，平均 80ml。临床表现为头痛 25 例，头晕 15 例，呕吐 8 例，意识障碍 10 例，肢体偏瘫 6 例；其中伴脑挫裂伤 23 例，脑内血肿 2 例，硬膜外血肿 3 例，外伤性蛛网膜下腔出血 3例，颅骨骨折 5 例。清醒 26 例，嗜睡、昏睡或烦躁 8 例，浅昏迷 1 例，中度至深昏迷 1 例。 1.2 手术指征 积液量40ml，保守治疗无效；CT 示明显脑质受压或出现中线偏移大于 1cm；因积液引起颅内压增高或出现昏迷；慢性硬膜下积液，积液量增加，出现症状或体
4、征。 1.3 方法 对所有患者采用全麻，仰卧位，头偏向手术对侧肩膀旋转2030（双侧者以积液量多者为手术侧） 。于额颞发迹边缘做一长约6cm 弧形切口，于蝶骨嵴上方用铣刀做直径约 3cm 的小骨窗，“十“字切开硬膜并悬吊，放出积液，于显微镜下用蛛网膜刀分离外侧裂主干和前部，切开外侧裂蛛网膜，向内侧敞开外侧裂，打通颈动脉池、视交叉池等脑底池，打开侧裂池使其与积液腔相通，部分患者侧裂蛛网膜本身有裂口，可扩大裂口，不放置引流管，彻底止血冲洗干净后严密缝合硬膜、颞肌及筋膜。 2 结果 于患者术后 3d 内复查 CT，术区有少量积液及积气，部分患者出现头痛或呕吐等症状，对症治疗后缓解。术后 13 月复查
5、 CT 示 31 例积液消失，5 例积液明显减少。患者临床症状明显减轻或消失，随访 6 个月1年半，经复查头颅 CT 均未复发，无出血、颅内感染及脑脊液漏发生。 3 讨论 外伤性硬膜下积液是颅脑损伤后引起脑脊液积聚在硬脑膜下腔形成，占颅脑损伤中并发症 3.7%5.4%1。发病机理与以下因素有关蛛网膜裂孔的单向活瓣学说：为国内外大多数学者所接受。认为颅脑部外伤时脑在颅腔内移动，造成脑表面、视交叉池、外侧裂池等处的蛛网膜撕裂，破裂孔形成单向活瓣，脑脊液经活瓣状破裂孔口进入硬膜下腔，却不能返流而逐渐增大形成；血脑屏障破坏学说：认为颅脑损伤后破坏血脑屏障， 增强毛细血管通透性，使血浆成分大量渗出，形成
6、积液聚积在硬脑膜下腔；高渗透压学说：颅脑外伤破坏了血脑屏障造成毛细血管通透性增加，血浆成分渗透到硬膜下腔形成硬膜下积液，蛋白含量高的积液因其渗透压升高，使水分通过周围的脑膜渗透入积液腔；颅内压平衡失调学说2：认为颅脑外伤引起颅内压平衡失调，脑脊液向压力减低区聚积，同时蛛网膜撕裂损伤形成硬膜下积液。刘玉光等将外伤性硬膜下积液分为消退型、稳定型、进展型和演变型 4 种类型3。Kyeong-Seok 等依据动态头部 CT 观察及临床症状、体征将外伤性硬膜下积液分为消失型、减少型、稳定型、进展型和演变型 5 种类型。进展型、演变型和持续占位稳定型，是其手术适应证。亦有急性、亚急性、慢性之分。 硬膜下积
7、液的治疗方法分为非手术和手术治疗。大多数积液量少症状轻微的患者可通过非手术治疗自然转归，效果较好。非手术治疗通过改善脑微循环，加快积液的吸收。目前手术多采用积液腔钻孔（或穿刺）引流术、积液腔-腹腔分流术、广泛包膜切除术4、蛛网膜造漏颞肌填塞硬膜下腔术。积液腔钻孔（或穿刺）引流术不能解决脑脊液单向活瓣作用的问题，只是临时引流减少积液，不能解决病因问题，对于多数年龄偏大的、有不同程度的脑萎缩存在、脑膨胀困难患者，疗效差。积液腔-腹腔分流术清除积液最直接，但手术复杂，因多数积液蛋白含量高，易堵塞分流管，易感染，手术并发症较多。包膜切除术治疗最彻底，但创伤及手术难度较大，易造成脑组织损伤。蛛网膜造漏颞
8、肌填塞硬膜下腔术改变正常解剖结构，可形成颞肌对脑组织的牵拉、压迫，诱发癫痫发作。 显微镜下蛛网膜造瘘治疗外伤性硬膜下积液相对于其他手术方式，具有以下优点：手术时可将积液排除，可将硬膜下积液腔与蛛网膜下腔充分沟通，与脑底池打通，使积液参与脑脊液循环5，既去除了单向活瓣作用又切除了部分包膜，有效防止积液复发；不需放置引流管及植入异物，减少感染机会；手术在显微镜下操作，术野清晰，创伤小，术中出血机率减少6。术中注意外侧裂打开要充分，脑脊液流出通畅，减少脑组织和血管损伤。要严密止血，反复冲洗至清亮。 所以，我们认为显微镜下蛛网膜造瘘治疗外伤性硬膜下积液创伤小、疗效好，是治疗外伤性积液的有效方法，值得临
9、床推广。 参考文献： 1王忠诚.神经外科学M.武汉 ：湖北科学教育出版社，1998：343. 2江基尧，朱诚. 现代颅脑损伤学M.上海：第二军医大学出版社，1999：267-270. 3李战义，吕荣乾，翟晓慧，等 .外伤性硬膜下积液和水瘤J.中华神经外科杂志，1995，11：113-114. 4许钢柱，贺小生，丁志斌.外伤性硬脑膜下积液 61 例临床分析J.中华神经疾病研究杂志，2004，3 （5）：457-458. 5吴光贵，蔡晓斌.蛛网膜造瘘及颞肌填塞术治疗老年外伤性硬膜下积液J.浙江创伤外科，2004，9（4）：244. 6周亚名，葛永鑫.显微开颅治疗外伤性硬膜下积液的临床效果探讨J.中国医学创新杂志，2012，25（9）：137-138. 编辑/蔡睿琳
