1、临 床 诊 疗 指 南临床输血分册目 录第一章 输血和成分输血 .1第一节 概述 .1第二节 输血技术 .2第三节 红细胞制品及其应用 .2第四节 血浆及其应用 .6第五节 血小板制品及其应用 .6第六节 粒细胞输注 .10第二章 内科输血 .12第一节 慢性贫血的输血 .12第二节 内科系统疾病的输血 .13第三章 常见血液病及肿瘤的输血 .18第一节 再生障碍性贫血 .18第二节 溶血性贫血 .19第三节 白血病的输血 .20第四节 出血性疾病 .22第四章 儿科输血 .28第一节 小儿输血的适应证及剂量 .28第二节 新生儿输血 .29第三节 小儿特殊情况输血 .30第四节 小儿外科输血
2、 .31第五章 外科输血 .33第一节 严重创伤时的输血 .33第二节 术中输血 .34第三节 烧伤病人的输血 .36第六章 妇产科输血 .38第一节 妇科输血 .38第二节 产科输血 .39第三节 妊娠合并症的输血治疗 .42第四节 产科播散性血管内凝血 .44第七章 器官移植与输血 .48第一节 器官移植中的血液免疫学 .48第二节 肾移植与输血 .50第三节 肝移植与输血 .51第四节 器官移植中的特殊输血 .52第八章 输血的护理常规 .54第一节 输血的操作规程 .54第二节 输血过程中的护理 .59第九章 输血不良反应 .63第一节 溶血性输血反应及其处理 .63第二节 发热反应及
3、其处理 .66第三节 过敏反应及其处理 .67第十章 输血相关性疾病 .69第一节 艾滋病（AIDS） .72第二节 输血相关性病毒性肝炎 .75第三节 输血相关性梅毒 .77第四节 输血相关的其他疾病 .78输血检验技术 .81第一节 ABO 血型鉴定 .81第二节 Rh 血型鉴定 .83第三节 其它血型鉴定 .85第四节 红细胞血型抗体筛检和鉴定 .86第五节 交叉配血试验 .89第六节 血型血清学常用检查方法 .91第七节 新生儿溶血病的血型血清学检查 .97第八节 微柱凝胶技术在血型血清学检查中的应用 .1031第一章 输血和成分输血第一节 概述一、血液成份制品和血液成份疗法（一）血液
4、成份疗法又称成份输血，采用现代技术和器材设备将全血分离制备成各种血液成份的制品和血浆蛋白制品。根据病人的病情选用适当的制品进行治疗以达到提高疗效，减少副作用和不良反应的目的。（二）血液成份制品广义的血液成份指由全血分离制备而成的各种血液成份制品和血液衍生物制品。本章讨论的血液成份制品，主要是指以一单位全血为原料，及简单的物理方法（如离心）、分离制备而成的制品，可直接用于临床输注而不需要进一步的处理。这类制品主要有红细胞、，血浆和低温沉淀物等。（三）血液衍生物主要指血浆蛋白衍生物。用复杂的物理和化学方法将由许多献血员采集的混合血浆分离制备而成的血浆蛋白制品。主要有白蛋白、免疫球蛋白和凝血因子制品
5、等。二、血液成份疗法的意义（一）提高输血的疗法由于血液成份制品和衍生物制品针对性强，有效成份的浓度高，因此能提高输血的治疗效果。对于许多疾病的治疗来讲，全血中治疗所需的有效成份含量低，单纯输全血不能输入足够数量的有效成份，因而不能达到预期的治疗效果。只有使用含有高浓度相应有效成份的成份制品和衍生物制品才能有效地治疗这些疾病。（二）减少不良反应和副作用输血和其它临床治疗一样，除具有治疗作用外，也可能出现不良反应，甚至于出现严重的副作用和并发症，其中最严重的就是输血后病毒性疾病，包括输血后艾滋病和肝炎，成份输血选择病人需要的成份输注，这样可以避免或减少病人不需要的血液成份的输入，因此相应的减少了引
6、起不良反应，副作用和并发症的危险。近年来还发现一种少见但非常严重的输血并发症输血后植物抗宿主病，发病机理是由于种种原因异体血液中有免疫活性的淋巴细胞输入病人体内后未被宿主识别出为外来物而植入，引起严重反应并大多导致人死亡。要减少或预防这种并发症，需输注经过 -射2线照射的全血或成份制品。第二节 输血技术一、输血常规技术输血针头的规格为 1429gauge，常用 18gauge。当静脉较细或给儿科病人输血时应选用较细的针头。当需要进行大剂量输血时，应选用较粗的针头。输注浓缩红细胞时，因其粘度大，需先加入 3050ml 晶体液稀释后再输注。稀释浓缩红细胞常用的晶体液为生理盐水，一般不用葡萄糖液，因
7、其可引起红细胞凝集而堵塞滤器或针头。乳酸林格液的成份更接近生理内环境，但其含有钙离子，可使抗凝血复钙而导致血液凝固。因此，使用乳酸林格液稀释浓缩红细胞时须小心防止凝血的发生。二、滤器输血器中应包括一个孔径为 170 的滤器以过滤除去血液和血液成份制品中可能存在的聚集的血小板，白细胞的纤维蛋白素。三、输血和其它药物的联合应用一般来讲，输血前和输血中将其它药物加入血液或血液成份中一起输注是不恰当的。首先，加入药物使血袋开放，增加了血液污染的危险。此外，加入的药物可能和血液中的某种成份或抗凝剂发生反应，影响药物或血液的治疗效果，甚至给病人带来危害。有人将抗组织胺药加入血液一起输注以预防输血反应，但因
8、药物输入速度慢，当病人发生输血反应时进体内的药量很少，根本不足以防止输血反应的发生。四、输血速度应根据病情决定输血速度。如急性失血性休克病人输血速度应较快，心脏功能差者输血速度应较慢。一般情况，开始输血时速度应较慢，约 5mlmin，以观察有无输血反应及循环系统耐受情况；1015 分钟后一切正常可适当加快输注速度，一般 200ml 血液可以在3040 分钟内输完。第三节 红细胞制品及其应用一、红细胞制品的种类及其制备方法（一）全血全血在不同的国家，国内不同的地区其单位容积大小不同。国内大部分地区以 200ml为一单位，部分地区采用 200ml 和 400ml 两种规格，主要依据献血员的意愿和身
9、体状况决定采用哪种规格。日本也采用两种规格，西方发达国家均以 450ml 为一单位。从输血实际3需要和方便血液分离操作出发，应以 400ml 或 450ml 为一单位。由于采血用的抗凝剂的组成和体积配比不同，同样规格（如 200ml单位）的全血其最终实际体积可以不同，如用 ACDB 方抗凝剂的体积为 250ml，用 CPD 抗凝剂者体积为228ml。（二）浓缩红细胞（也称压积红细胞）全血高速离心后分出大部分血浆而成，红细胞压积为 755%，保存期同相应的全血。浓缩红细胞的特点是大部分血浆已分出，为贫血和失血病人提供了恰当的成份制品，缺点是较粘稠，输注前必须先加适量晶体液。（三）添加剂红细胞悬液
10、全血高速离心后分出绝大部分上清血浆后在加入一定量的红细胞添加剂而成。血浆分出后加添加剂前红细胞压积达 90%左右，保存期因所用添加剂不同而不同，和相应全血一样或更长些。添加剂红细胞悬液的优点是能分出更多的血浆，从而更充分地利用血浆，制品中血浆更少，可减少血浆引起的副作用。由于加入晶体溶液，粘度降低，更易输注。（四）洗涤红细胞全血高速离心分出血浆后加入相应体积生理盐水再离心弃去上清，如此反复洗涤三次后加入相应体积生理盐水而成。主要特点是已去除了绝大部分血浆和白细胞，血浆蛋白清除率应99%，白细胞清除率应80%。（五）白细胞滤除的过滤红细胞红细胞制品可经滤除白细胞输血器过滤除去大部分白细胞而成。一
11、般认为，90%的白细胞清除率可以明显减少发热性输血反应的发生。目前供应的大部分白细胞滤器能达到这一清除率。（六）冰冻红细胞红细胞借助于冰冻保护剂于低温冰冻保存即为冰冻红细胞，主要用于稀有血型血制品和自身血长期保存。（七）照射红细胞制品（包括全血）红细胞制品经 射线照射后可以防止其中的淋巴细胞引起输血后移植物抗宿主病（TA-GCHD）。（八）年轻红细胞4红细胞体内寿命约为 110120 天，随着红细胞的衰老，细胞体积缩小，密度增大。据此，可用血细胞分离机分离出密度较小的年轻红细胞。年轻红细胞制品主要适用于需反复输血的病人，如地中海贫血，再生障碍性贫血等。红细胞在体内代谢破坏后释放出铁，平均 1m
12、l 红细胞破坏后释放 1.08mg 铁。在反复多次输血时，铁的释放增多，正常铁的储存场所不能容纳，使铁在器官堆集，严重者可损伤器官造成严重后果。输注年轻红细胞可减少此类并发症的发生。二、慢性贫血和急性失血时机体的代偿机制当贫血或急性失血时机体能通过一系列代偿机制来增加组织的氧供应，在决定需否输血和输多少血时应该充分地考虑这一点。（一）慢性贫血1循环系统主要的反应是心脏血液搏出量代偿性增加，在急性失血时还出现小动脉收缩以增加循环外周阻力以维持血压，2慢性贫血时血液粘度降低使血循环速度加快。3失血时组织从血液中吸取的氧增加以弥补供氧不足，在慢性贫血时血中 2，3DPG含量增加，Hb 氧解离曲线右移
13、，从而增加血液在组织中的氧的释放。4除骨髓能代偿地增加红细胞的制造外，肝脏也能增强蛋白合成。凝血因子的损失能很快得到补充，白蛋白的合成增强。5正常情况下，肝脏以每天 150200mgkg 体重的速度合成白蛋白。在失血等原因引起血浆蛋白损失时，肝脏能加快合成白蛋白以补充白蛋白的损失，在大量失血时，肝脏白蛋白的合成可增加 50%以上，由于失血时肝脏能加快合成白蛋白，迅速补充失血中失去的白蛋白，而骨髓制造红细胞的能力有限，因此在多数情况下失血时仅需输红细胞，不需输全血。三、红细胞输注的适应证和注意事项主要应针对贫血原因进行治疗，如缺铁性贫血应使用铁剂治疗1轻度贫血完全可以通过机体自身代偿而保证组织足
14、够的供氧，如心功能增强以增加心脏血搏出量，Hb 氧解离曲线右移使 Hb 在组织中氧的释放增加。2贫血严重时，一般认为 Hb 降至正常值的 50%以下时，或虽然贫血并不严重，但伴有其它临床表现，如心功能受损，肺功能受损，心、脑等重要器官血管硬化而供血不足等使组织足够的供氧不能保证时才应考虑输注红细胞。3慢性贫血时，输血的目的是提高 Hb 水平以保证组织供氧，因此应输红细胞，不应5输全血。4决定红细胞输注剂量时需考虑下述两点：首先，输注的目的是为了将 Hb 水平提高到能保证足够的组织供氧。如上述所述，健康人在心肺功能正常（无代偿增强）时组织供氧量可达 1000mlmin，而在休息状态下组织氧耗量较
15、低，需氧量仅为 250mlmin。因此，并不需要通过输血将 Hb 水平恢复到正常水平；另外，需考虑红细胞输注后 Hb 的升高幅度，一般情况下，输一单位 200ml 全血或由其制备的红细胞可使 Hb 升高 45gL。5需强调的是只有在必需时才考虑为慢性贫血者输红细胞、因为输红细胞或全血虽可提高 Hb，但同时也会抑制病人骨髓的造血功能。（二）急性失血由手术、创伤和其它疾病等引起，在决定需否输血，选择血液制品种类和决定输注数量时应考虑下列因素：1病人状况 病人循环系统和呼吸系统的功能状况如何将对机体耐受和代偿因失血引起的组织供氧不足的能力有重要影响。心肺功能受损者其代偿能力降低，输血时考虑其标准应相
16、应放宽，心脑血管疾病者此两个重要器官对缺氧的耐受能力降低，要相应放宽输血标准。此外，病人原先有无贫血及其原因和程度也会影响对失血和组织供氧不足的代偿能力，在对输血问题作出判断时需考虑这一点。骨髓和肝脏在失血后的代偿反应中起着重要的作用，分别能加快红细胞的制造和白蛋白的合成。因此，骨髓和肝脏功能状况应是考虑失血时的输血问题时的一个重要因素。2血红蛋白（Hb）水平 对于急性失血病人，初期因机体动员储存红细胞，Hb 水平并不能真正反映失血程度，约在止血后 72 小时，Hb 和红细胞压积才能达到平衡。因此在出血初期，不能仅依靠 Hb 水平，而应以血压、脉搏等生理指标为主要依据来判断出血程度和决定输血问
17、题。3失血量（1）失血的判断：创伤或其他疾病引起的出血较难判断出血量，一般需结合引起出血的原因，机体对出血后临床治疗措施的反应和出血后病人心血管系统生理指标的变化来估计出血量。（2）失血量是决定是否输血；输注制品种类和剂量的主要依据。一般认为，20%血容量以下的失血对于代偿能力基本正常的人不需输血，只需输液（晶体液或胶体液）就能保证组织供氧。对于 2050%血容量的失血，除补液外，可输注红细胞制品。25%血容量以上的失血时除补液和输注红细胞和输液外，可根据病人情况考虑另外输注全血，血浆或血浆6蛋白制品。在较大量和大量失血的病人，只要病人一般情况较好，完全有可能输注红细胞和液体进行治疗以维持血容
18、量和组织供氧。当然，应根据临床情况灵活掌握，如病人年老体弱，心、肺、肾等重要器官功能受损时应考虑部分输注全血，但绝对不需要全部输注全血来补充失血。第四节 血浆及其应用一、血浆制品的种类（一）新鲜冰冻血浆新鲜全血离心后分出血浆并于采血后 6 小时内冻成固体。新鲜冰冻血浆需用保存在-18度以下，保存期为一年。（二）冰冻血浆同上，唯一不同之点是制备冰冻时间不限于采血后 6 小时内，美国规定在全血有效期后 5 天内分出的血浆均可，上海规定采血后一周内。二、血浆应用的适应证目前血浆应用中有滥用的情况，美国国立卫生研究院（NIH）召开专家会议并就血浆合理应用发出专门文件，文中列举的已证明确实有效的血浆输注
19、适应证如下：1凝血因子缺乏，不能获得相应的凝血因子浓缩制品或其为高病毒危险性制品时可应用血浆。2因肝脏病引起的多种凝血因子缺乏，病人存在活动性出血，或需进行手术，或有明显的凝血功能实验室试验结果异常。3新双香豆素使用过量导致凝血因子、和等水平降低，伴有活动性出血或急需进行手术者。4大剂量输血（在 24 小时内输血量达血容量或以上者）者出现活动性出血或明显的凝血功能实验室试验结果障碍者。5抗凝血酶缺乏者要进行手术或出现血栓而需用肝素进行治疗时。6血栓性血小板减少性紫瘢和血浆置换联合应用。关于凝血功能障碍的判断，一般认为凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APPT）值超过正常值 1.5 倍时才需输注血浆以补充凝血因子。
