1、1内分泌科诊疗指南 技术操作规范目 录第一篇 代谢性疾病诊疗指南第一章 糖尿病第二章 低血糖症第三章 痛风第四章 骨质疏松症第五章 肾小管酸中毒 第二篇 内分泌系统疾病诊疗指南第一章 垂体瘤第二章 肢端肥大症第三章 泌乳素瘤第四章 腺垂体功能减退症第五章 尿崩症第六章 毒性弥漫性甲状腺肿第七章 甲状腺功能减退症第八章 甲状腺炎第一节 亚急性甲状腺炎第二节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎第九章 原发性甲状旁腺功能亢进症第十章 原发性甲状旁腺功能减退症第十一章 皮质醇增多症2第十二章 原发性醛固酮增多症第十三章 嗜铬细胞瘤第十四章 肾上腺皮质功能减退症3第一篇 代谢性疾病第一章 糖尿病糖尿病(DM)病因未
2、明。糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷，或胰岛素作用缺陷，或二者兼之所引起的以高血糖为特征的代谢疾病。分为 l 型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。1 型糖尿病是由于胰岛 细胞破坏，通常引起胰岛素绝对缺乏的糖尿病，有酮症倾向。包括两部分：其一，自身免疫导致的胰岛 细胞破坏，其二，特发性，其导致胰岛 细胞破坏的病因和发病机理未明。2 型糖尿病的范围是从以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏，到胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗所致的糖尿病。本型无胰岛 细胞自身免疫破坏；可能有许多病因，有极强的复杂的多基因易感，确切基因未明。【诊断】一、临床表现(一 )症状：糖尿病显著高血糖的症状有：多尿、
3、烦渴、多饮、多食、体重减轻，或视力减低，易患感染；儿童患者生长受累；危及生命的急性并发症有：酮症酸中毒和高渗性高血糖状态。(二 )体征：可无明显的体征，或随着病程的延长，出现并发症的相关体征，如：视力下降、足溃疡、截肢、周围神经病变、还可引起胃肠、膀胱和心血管疾病和性功能障碍的植物神经病变。二、辅助检查(一)空腹及餐后血糖，三常规，肝肾功，血脂，胸片，心电图。(二 )OGTTINS 释放试验、C 肽。(三 )24 小时尿蛋白定量。(四 )HbAlC。(五 )1 型或成人晚发 1 型糖尿病要加测：胰岛素抗体，GAD 抗体，ICA 等。(六 )糖尿病肾病：尿微量白蛋白测定，双肾 B 超。(七 )糖
4、尿病周围神经病变：双足感觉阈值测定、B 超测定膀胱残余尿。4(八 )糖尿病视网膜病变：眼底检查。(九 )糖尿病的心脑血管病：动态血压，血脂，心脏彩超，脑血流图，颅脑CT。(十 )糖尿病足筛查、糖尿病眼底病变筛查等。三、诊断要点(一 )有糖尿病症状 +随机时间血浆葡萄糖 11.1mmol/L (200mg d1)或(二)空腹血浆葡萄糖 7.0mmol L(126mgd1) ：空腹是指至少禁食(无热能摄人)8 小时；或(三 )75 克无水葡萄糖的 OGTT2h 血浆葡萄糖11.1mmol L(200mgdl)当上述指标在另一日重复试验证实无误后可诊断糖尿病。【鉴别诊断】需与尿崩症、干燥综合征及肾性
5、糖尿鉴别【糖尿病慢性并发症的诊断】一、糖尿病肾病诊断(一 )临床期糖尿病肾病诊断1糖尿病出现持续性或间歇性蛋白尿；24 小时尿蛋白定量500ug 和或肾功能障碍。2伴或不伴糖尿病特异性视网膜病变。3排除其他原因引起的肾脏损害。(二 )早期糖尿病肾病诊断(微量白蛋白尿期) ：1尿微量白蛋白测定（Alb）10ugml(相当于 30 一 300mg24h)；采集过夜晨尿标本比留 24h 尿精确、方便。2排除其他引起蛋白尿的原因。36 个月内连续查 3 次尿，其中 2 次（Alb）10ugm l 可诊断。糖尿病肾病的蛋白尿排出不因肾功能恶化而减少；通常无血尿，若有，应怀疑肾乳头坏死、肾肿瘤或其他增生性
6、肾小球肾炎，后者有肾穿刺指征。狼疮性肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征可与糖尿病同时存在，造成糖尿病肾病的诊断困难。二、糖尿病周围神经和植物神经病变诊断5分亚临床期和临床期，其主要区别在于前者无症状，后者有症状。(一 )亚临床神经病变的诊断：1电生理检查异常：(1)感觉或运动神经传导速度减慢，(2)肌肉和神经动作电位的振辐减低；2定量感觉试验异常：(1)震动觉触觉(2)温觉冷觉3植物神经功能异常：(1)心率相对固定在 90 次min(2)排汗功能异常(3)瞳孔反射迟缓(4)膀胱残余尿 50ml(B 超)(二 )临床糖尿病神经病变诊断：1弥漫性神经病变：(1)远端对称多发性感觉异常(2)植物神经病
7、变：瞳孔功能异常；排汗功能异常；膀胱功能障碍：性功能障碍；消化道植物神经病变：胃张力迟缓；胆囊张力迟缓；糖尿病性腹泻或便秘；心血管植物神经病变；不易觉察的低血糖(交感、肾上腺髓质神经病变) 表 我国糖尿病视网膜分期型、期 眼底检查所见单纯型有微动脉瘤或合并有小出血点（+）较少，易数期（+）较多，不易数有黄白色硬性渗出或合并有出血斑（+）较少，易数期（+）较多，不易数有白色软性渗出，或并有出血斑（+） ，较少，易数期（+）较多，不易数6增殖型期 眼底有新生血管或并有玻璃体出血期 眼底有新生血管和纤维增殖期 眼底有新生血管和纤维增殖，并有视网膜剥离【治疗】一、治疗原则 全面治疗糖尿病：包括降糖、调
8、脂、降压、减肥、改善血粘度、抗血小板等治疗，以下五位一体，缺一不可。(一 )饮食治疗(二 )运动治疗(三 )药物治疗(四 )血糖监测(五 )糖尿病教育二、高血糖治疗药物治疗高血糖：根据病人具体情况决定药物治疗的方案，一般可采取：(一 )2 型糖尿病肥胖者首选二甲双胍；或胰岛素增敏剂；(二 )餐后高血糖为主者首选阿卡波糖，伏格列波糖或瑞格列奈；(三 )非肥胖的 2 型糖尿病可首选瑞格列奈或磺脲类；(四 )2 型糖尿病病程长者可联合应用不同作用途径的口服药物，或口服降糖药联合胰岛素，(五 )1 型糖尿病及成人缓发自身免疫性糖尿病(LADA)要胰岛素治疗，(六 )妊娠期糖尿病、继发性糖尿病要胰岛素治
9、疗；(七 )2 型糖尿病有下列情况需用胰岛素治疗：1急性应激：围手术期，围产期，严重感染，严重精神应激；2经饮食，运动和口服降糖药物治疗，代谢不能控制正常者(FBS7.8mmolL 或 HbAlC8时)；3，有严重糖尿病肾病，糖尿病神经并发症和糖尿病视网膜病变等；4伴慢性消耗性疾病：结核病，癌症和肝硬化等；5伴有严重的肝肾功能不全者：因磺脲类和双胍类都经肝脏代谢和或肾脏排泄，此时已不宜再用，76口服降糖药物继发性失效者；7有酮症或高渗者，8显著持续空腹高血糖者：FBS15mmolL；9新发 2 型糖尿病且显著高血糖者。三、糖尿病肾病的治疗(一 )选用对肾脏影响小的降糖药控制血糖，可选用：格列喹
10、酮、瑞格列奈、阿卡波糖、伏格列波糖或胰岛素，严重的糖尿病肾病需胰岛素治疗；(二 )积极控制血压：首选 ARB 或 ACEI 类，可合用钙拮抗剂等；(三 )改善肾血液循环，可使用活血化淤的中草药等；(四 )适当低蛋白饮食，（五）预防尿路感染。四、糖尿病神经病变的治疗(一 )糖尿病神经痛，局部可涂辣椒碱软膏：可选用：卡马西平或阿米替林等药口服。(二 )神经营养药使用：可选用维生素 B1，维生素 B12，肌醇，康络素和弥可保等。(三 )糖尿病胃轻瘫者可服用多潘立酮，奥美拉唑等药。(四 )神经源性膀胱，轻者应定时排尿，23 小时一次，以训练膀胱肌肉：排尿时以手压下腹部协助排空膀胱，尽量减少残留尿；顽固
11、尿潴留的病人需留置导尿或膀胱造瘘。五、糖尿病视网膜病变(一)胰岛素控制血糖(二 )激光治疗(三 )口服导升明或羟苯磺酸钙等六、预防原则我国卫生部19962000 年国家糖尿防治规划纲要指出：必须对糖尿病进行三级预防。一级预防：是指对高危人群进行选择性干预，最大程度降低危险因素对人体的危害，降低糖尿病的发病率。8二级预防：是要尽可能早期诊断糖尿病，规范对糖尿病的治疗和护理，预防发生急性并发症，阻止或延缓慢性并发症的发生。三级预防：对已有慢性并发症的糖尿病病人，预防慢性并发症发展，减少致残率和死亡率，改善病人的生活质量。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症，也是一种
12、常见的内科急症。是糖尿病患者脂肪代谢的中间产物酮体在体内堆积所致。1 型糖尿病有自发 DKA 倾向，2 型糖尿病发生 DKA 多数都有一定的诱因，感染是最常见的诱因。【诊断】一、临床表现(一 )不同程度的脱水：通常脱水可达体重的 10。(二 )电解质紊乱：1血钠：DKA 时血钠可降低、正常或升高，多数血钠13.9mmolL(250mg dL) 通常使用生理盐水；血糖13.9mmol L(250mgdL)换用葡萄糖盐水。有严重低血压或休克，可用全血或血浆等胶体液。(二 )小剂量胰岛素治疗1持续静脉滴注小剂量胰岛素(每小时每公斤体重 0.1U)。治疗期间每12 小时测 1 次血糖、血酮，每 24
13、小时测定 1 次肾功和电解质。2当血糖下降到 13.9mmolL 时，此时应输注葡萄糖。血酮未转阴性，胰岛素仍然每小时静脉滴注 5U，一般糖与胰岛索的比例约为 3g6g 糖：1U 胰岛素，其原则是既要维持血糖在 13.9mmolL 左右，又要保证每小时静脉滴人5U 胰岛素。3每小时静脉滴注 5U 胰岛素，罕见有酮症不转阴、血糖不下降反而升高者，如有则胰岛素用量加倍。4血糖下降速度不宜过快，以每小时下降 3.96.1mmolL。为宜。5DKA 小剂量胰岛素治疗中，不需要将血糖降到正常，维持在11.1mmolL13.9mmolL。有利于酮体的消失，酮症转阴比血糖正常者或低血糖者为快。6在胰岛素治疗的过程中，需每 12 小时监测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。(三 )补钾： DKA 时失钾 300mmol1000mmol ，须注意补钾。1开始治疗时如血钾在 34 mmol L、尿量不少时，可在补液及胰岛素治疗的同时给予补钾。起初每小时补氯化钾 1g；若血钾低于 3mmolL，可每小时 1.5g2g，以后可缓慢补给，每 2 小时检查血钾一次。血钾正常后，能口服者可改口服。第一个 24 小时补氯化钾 6g9g 或更多，以后逐渐减少；酮症
